基于ERAS理念的静脉血栓栓塞症预防方案在肝癌围手术期的应用

陈怡，牟弘毅，李雪艳，陈朝红

温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000

针对原发性肝癌患者，临床上多采用肝切除术进行治疗，而术后由于长时间静卧易导致患者因静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）死亡[1]。目前，如何使肝癌患者术后VTE预防效果达到最大化，这个议题受到越来越多的关注。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）能减轻患者术后疼痛和应激反应，缩短患者康复时间[2]。本研究主要探讨基于ERAS理念的VTE预防方案在肝癌患者围手术期的应用效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年12月温州医科大学附属第一医院收治的146 例原发性肝癌行择期手术的住院患者，按区组随机化法分为观察组和对照组，观察组采用围手术期VTE方案，对照组采用传统围手术期方案，每组各73例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组原发性肝癌患者术前一般资料比较

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合原发性肝癌诊断标准[3]；（2）术前未进行介入治疗、化疗；（3）以肝癌切除术为主要治疗手段。排除标准：（1）入院时已患VTE；（2）合并其他严重疾病；（3）有精神疾病、认知障碍；（4）术后出现严重病情变化，如大出血、肝衰竭等；（5）中途退出管理，或转院治疗；（6）不配合预防方案，或管理过程中使用其他方案和药物。

1.3 干预方法

1.3.1 观察组（1）手术前进行健康宣讲，主要讲解手术基本操作及可能出现的并发症，对患者心理进行疏导，树立患者积极心态，手术前1 d正常饮食，麻醉前2 h允许饮水，患者不进行肠道准备，不放置胃管，放置尿管，术后1 d拔除。术前预防性措施：医护人员充分了解患者临床基本情况，通过生化、生理检查等评估患者VTE发生风险，VTE管理系统根据评估结果自动区分高、中、低危险，并采用不同颜色的字体在护士站电子屏幕、电子床头牌、护理平台上显示，提醒医护人员做好风险管理，实施预防性措施。对于VTE发生风险较低的患者采取常规预防措施，对VTE发生风险较高的患者可给予药物及机械预防措施。（2）手术中限制性输液，腹腔引流管酌情放置，术后2～3 d拔除。（3）手术后限制性补液，术后3 d输入白蛋白和利尿剂，采用非甾体类药物（如帕瑞昔布钠）联合静脉自控镇痛泵。术后通过嚼口香糖或服用缓泻剂促进肠道恢复。每天进行早期活动，具体如下：术后第1天坐起活动2 次，每次不少于1 h；第2天离床活动2次，每次活动时间＞30 min，鼓励患者步行；第3 天离床活动4 次，每次活动时间＞30 min，每次步行距离＞10 m；第4 天离床活动4次，每次活动时间＞40 min，每次步行距离＞20 m；第5天患者自由活动。

1.3.2 对照组（1）手术前对于手术、护理过程、VTE发生、注意事项等进行健康宣教，同时采取常规VTE预防措施。手术前1 d禁食禁水，口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，放置胃管，手术后拔除；（2）手术中不限制输液，放置腹腔引流管，引流量低于50 mL时拔除；（3）手术后不限制补液，不使用白蛋白和利尿剂，镇痛处理只采用静脉自控镇痛泵，不进行肠道恢复处理，鼓励患者下床活动，但无明确要求。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者术后排便时间、通气时间、住院时间、住院费用、电话和门诊随访患者再入院率情况差异。（2）记录术后第1、3天两组患者疼痛情况和睡眠质量情况。患者疼痛情况使用疼痛数字评价量表（NRS）进行评估[4]，选用0～10 这11 个数字表示疼痛程度，数字越大疼痛越强烈。睡眠质量使用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评估[5]，睡眠质量较好记0分，中等记1分，一般记2分，较差记3分。（3）采集患者腹腔静脉血，用全自动凝血分析仪检测两组患者术后第3天凝血功能[血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、血浆抗凝血酶原Ⅲ（AT-Ⅲ）]水平。（4）VTE发生风险：于手术前、术后使用Caprini评估表[6]评价两组患者VTE发生风险。Caprini评估表包括40个危险因素，根据患者危险程度进行评分，将VTE分为低危～极高危4个等级。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

手术后观察组患者排便时间、通气时间均明显短于对照组；观察组术后住院时间、住院费用均明显低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组原发性肝癌患者术后恢复情况比较

出院后进行随访，记录患者再入院情况。其中观察组有2例失访，1例再次入院；对照组3例失访，2例再次入院；两组之间再入院率差异无统计学意义（χ2=2.014，P=0.155）。

2.2 两组患者术后疼痛情况和睡眠质量情况比较

术后第3 天，两组患者NRS评分、PSQI评分均显著低于术后第1 天（均P＜0.05）；观察组NRS评分以及PSQI评分在术后第3 天均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组原发性肝癌患者术后NRS评分和PSQI评分比较

2.3 两组患者术后凝血功能比较

术后第3天，两组患者FIB、D-D水平差异无统计学意义（均P＞0.05）；观察组AT-Ⅲ水平明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组原发性肝癌患者术后第3天凝血功能情况比较

2.4 两组VTE发生风险比较

经过Caprini评估表评估，术前两组VTE发生风险差异无统计学意义（P＞0.05），术后观察组中危及以上VTE的发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表5～6。

表5 术前VTE发生风险比较[例（%）]

表6 术后VTE发生风险比较[例（%）]

3 讨论

我国每年肝癌患病率居世界前列，手术切除是目前临床上治疗肝癌的主要措施，但术后易引起VTE等系列发症等，不仅对患者身体产生持续伤害，同时加重患者经济负担[7-8]。ERAS理念是在一系列临床手术优化措施上建立起来的，注重血栓的预防，减轻患者疼痛，促进患者恢复。该理念已应用到骨科[9]、妇科[10]等领域中，在肝癌肝切除领域尚缺乏完整的预防方案。因此本研究结合ERAS理念将VTE预防措施融入整个手术过程中，为肝癌患者围手术期VTE的预防提供一定依据。

传统观点认为，进行腹部外科手术的患者由于创伤较大，影响肠胃代谢功能，需进行肠外营养支持。然而输液过度易加重心脏负担，肠道恢复效率降低。手术前禁食与肠道准备同样影响肠道功能，导致代谢紊乱。有研究表明，通过改善手术过程中的一些措施能够预防此类情况发生[11]。本研究发现，经过干预后的观察组在术后排便时间、通气时间和住院时间方面明显短于对照组，NRS、PSQI评分明显低于对照组，表明ERAS理念的预防方案能有效促进肝癌患者术后恢复，有效缓解疼痛情况，提高睡眠质量。究其原因：基于ERAS理念的预防方案，术前健康宣讲能缓解患者精神压力，提高患者依从性，术前不禁食、不进行肠道准备工作，有效减少肠道代谢功能损伤，术后限制性补液减轻心脏负担，服用缓泻剂利于肠道功能恢复。此外，观察组术后采用静脉自控镇痛泵和镇静药物联合处理，能有效帮助患者减轻疼痛刺激，提高患者舒适度及依从性。另一方面，手术前提倡早期进食，缩短了禁食禁水时间，有利于消化道蠕动，为机体提供充足水分，减少肠道麻痹，能有效改善患者术后血液高凝状态，同时促进肠道功能恢复，为伤口修复提供更多营养支持，从而促进患者术后伤口愈合。

本研究还发现，经过干预后的观察组在术后AT-Ⅲ水平以及术后VTE发生风险方面均低于对照组。AT-Ⅲ能抑制凝血酶活性，影响机体凝血与抗凝系统的平衡[12]。手术时由于患者组织血管损伤激活机体的凝血系统，术后患者失血导致血压降低，长时间静卧患者血流速度减缓，易导致VTE发生[13]。观察组患者每天进行早期活动，一方面可以增加血液循环速度和肺通气量，调节呼吸，避免因长时间静卧导致患者出现血液瘀滞、肌肉萎缩等不良现状，对于预防VTE发生具有积极意义；另一方面肝脏切除后肝功能受损，白蛋白合成降低，手术创面渗出，易引起胸水、腹水产生，而术后输注白蛋白和利尿剂不仅为肝脏恢复正常功能创造有利的条件，还可以预防胸水、腹水等并发症的发生[14]。

综上，基于ERAS理念的VTE预防方案能有效减轻肝癌患者术后疼痛，加快患者康复，降低术后VTE和其他并发症的发生率，缩短患者住院时间，降低住院费用，在肝癌围手术期管理中具有可行性。