急性坏疽性胆囊炎的临床危险因素分析及诊断预测

张永强，朱建民，宋强，杨旭，宋晓彪

1.内蒙古医科大学 包头临床医学院，内蒙古 包头 010110；包头市中心医院，内蒙古 包头 014040，2.普外三科，3.妇产科

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，其中10%～40%会发展为急性坏疽性胆囊炎[1]。该病最常见的原因是胆囊管的持续梗阻导致胆囊壁继发性血运障碍。急性坏疽性胆囊炎通常进展迅速，短时间内就可伴有明显的全身症状，此时行腹腔镜胆囊切除术往往会出现较严重的并发症，例如胆管损伤、出血、术后腹腔脓肿等，严重者甚至导致死亡[2-3]。而急性坏疽性胆囊炎往往是术中或术后通过病理检查方可诊断，给手术增加了难度，术中、术后也容易引起并发症[3]。因此如能早期通过术前指标预测患者病情严重程度，准确把握手术时机，就可让该类患者更大获益。然而在实际临床诊疗过程中，要实现这一点实属不易，通常情况下会被误认为是普通急性胆囊炎进行处理，因此错失最佳手术时机，迁延病情[2]，不仅增加住院负担，也给患者带来身心压力。因此，亟需通过分析急性坏疽性胆囊炎的病因、病史、危险因素及辅助检查等方面的特点，进行早期预测性诊断和干预，采取合理的处置方案，改善患者预后。本研究以胆囊结石伴有胆囊炎发作行腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，分析影响急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素，并探索诊断预测急性坏疽性胆囊炎发生的指标，以期能对疾病开展早期筛查诊断，并采取合理的诊疗方案，降低手术并发症发生率和死亡率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本回顾性研究纳入2017 年1 月至2022 年6 月期间因胆囊结石伴有胆囊炎发作在包头市中心医院行腹腔镜胆囊切除术的患者，所有研究对象均符合胆囊结石伴胆囊炎的诊断标准[4]，并符合以下纳入和排除标准。

诊断标准：（1）局部炎症征象：a.Murphy征，b.右上腹部包块痛/压痛；（2）全身炎症等症状：a.发热，b.白细胞计数升高；（3）影像学表现：证实胆囊结石及胆囊炎。符合（1）中的一项+（2）中的一项+（3）即可明确诊断。

纳入标准：（1）腹部超声、CT、MRCP等影像学检查一项或多项证实胆囊结石伴胆囊炎；（2）均在我院行胆囊切除术治疗。排除标准：（1）除胆囊结石之外，其他原因引起的胆囊炎（如非结石性胆囊炎等）；（2）伴有严重基础性疾病，一般情况差，不能耐受手术；（3）临床资料不全。

本研究最终纳入315例患者，平均年龄（50.43±16.71）岁，其中急性坏疽性胆囊炎170例（坏疽组），非急性坏疽性胆囊炎145例（非坏疽组），均行腹腔镜胆囊切除术，术后治愈出院。

1.2 方法

收集术前一般资料、既往病史和临床资料。一般资料包括年龄、性别、身高、体质量、发病时间、手术方式以及白细胞计数、血糖值水平等。既往病史包括高血压、糖尿病和冠心病等。临床资料包括术前胆囊影像学检查结果、手术记录及术后病理诊断结果，记录患者术前胆囊周围炎症情况、胆囊长轴、胆囊宽轴和胆囊壁厚度，以及是否有结石嵌顿等情况。

术后胆囊病理结果：根据胆囊常规病理HE染色结果明确是否符合坏疽性胆囊炎，如有疑问经两名病理科专家评估确认。根据结果将入组患者分为坏疽性胆囊炎组和非坏疽性胆囊炎组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用单样本S-W法进行正态性检验，服从正态分布的资料以（）表示，两组比较采用t检验；不服从正态分布的资料采用[M（Q1，Q3）]表示，两组比较采用秩和检验。计数资料采用率进行统计描述，两组比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析探索影响急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素，采用ROC曲线分别分析各独立危险因素以及联合因素对急性坏疽性胆囊炎的诊断预测价值。统计分析取双侧检验，检验水准取α=0.05。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

对两组患者进行术前一般资料比较，坏疽组平均年龄和男性占比均高于非坏疽组（P＜0.05）。坏疽组在白细胞计数、胆囊长轴、胆囊宽轴、胆囊壁厚等水平以及在高血压、糖尿病、冠心病、胆囊周围炎、结石嵌顿的比例方面均高于非坏疽组（P＜0.001），详见表1。

表1 急性坏疽性胆囊炎组和非坏疽性胆囊炎组基本情况比较

2.2 急性坏疽性胆囊炎的危险因素

将发病时间、白细胞计数、胆囊长轴、胆囊宽轴、胆囊壁厚以三分位分组的方式纳入回归模型进行分析，单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、男性、白细胞计数、胆囊长轴、胆囊宽轴、胆囊壁厚、高血压、糖尿病、冠心病、胆囊周围炎、结石嵌顿是急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素（P＜0.05）。将单因素分析有意义的变量纳入到多因素Logistic逐步回归分析中，结果显示年龄（OR=1.17，95%CI1.12-1.23）、白细胞计数（OR=2.88，95%CI1.51-5.51）、胆囊周围炎（OR=5.57，95%CI1.84-16.83）、胆囊长轴（OR=3.56，95%CI1.95-6.49）、胆囊壁厚（OR=3.23，95%CI1.76-5.95）是急性坏疽性胆囊炎发生的独立危险因素，详见表2和图1。

图1 影响急性坏疽性胆囊炎发生的列线图

表2 影响急性坏疽性胆囊炎发生的单因素Logistic回归分析

2.3 预测急性坏疽性胆囊炎发生的ROC曲线

从预测急性坏疽性胆囊炎的ROC曲线下面积可以看出，年龄、白细胞计数、胆囊周围炎、胆囊长轴、胆囊壁厚对急性坏疽性胆囊炎均具有较好的诊断预测价值，其ROC曲线下面积均高于0.70。这5 项指标联合诊断的ROC曲线下面积为0.98（95%CI0.96-0.99），灵敏度为92.94%，特异度为91.72%，约登指数为0.85，显示5项指标联合对急性坏疽性胆囊炎的发生具有很好的诊断预测价值，详见表3和图2。

图2 各指标单独及联合对急性坏疽性胆囊炎诊断预测的ROC曲线

3 讨论

本研究以胆囊结石伴有胆囊炎发作行胆囊切除术的患者为研究对象，分析发现患者的年龄、白细胞计数、胆囊周围炎、胆囊长轴、胆囊壁厚是影响急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素；进一步研究发现，这些危险因素对急性坏疽性胆囊炎均具有较好的诊断预测价值，而这些指标的联合能更好地预测急性坏疽性胆囊炎的发生，为该病的早期筛查诊断提供理论依据。

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，一项横断面研究表明，年龄是发生急性坏疽性胆囊炎的危险因素[5]。随着年龄的增加，人体机能减退，血脂异常、高血压、糖尿病等慢性疾病的发生增加，患急性坏疽性胆囊炎风险增大的同时其手术风险也相应增加。一项包含5 812例研究对象的急性坏疽性胆囊炎诊断预测模型研究中，年龄是作为重要的预测指标被纳入到模型之中[6]。这与本研究的结果相似，本研究发现年龄是急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素，能较好地预测急性坏疽性胆囊炎的发生。

白细胞计数升高是全身炎性反应的指标之一，尤其是急性坏疽性胆囊炎发生时，全身炎性反应会加重，胆囊壁缺血、坏死、穿孔前长期的炎症刺激，加上胆道逆行感染，会导致白细胞、C反应蛋白等炎性指标升高。Wu等[6]研究认为，白细胞计数≥13×109/L为急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素；Raffee等[7]研究认为，白细胞计数明显升高应当警惕胆囊发生坏疽。本研究发现，白细胞计数是急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素并能较好预测该病的发生。

腹部彩超是诊断胆囊炎的重要辅助检查，在急性坏疽性胆囊炎诊断中愈来愈受到重视，可在术前为临床医师提供胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊腔内情况、胆囊管、胆囊结石及胆囊周围状况等信息。张志强[8]研究提出，超声影像的3 项指标——胆囊壁厚≥4 mm、胆囊颈部结石嵌顿及胆囊壁线性中断均为急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素。既往对急性坏疽性胆囊炎的危险因素分析中，也多次将彩超的影像学表现作为独立危险因素[6，9]。也有研究指出，将胆囊壁水肿、胆囊扩张及胆囊周围炎作为急性坏疽性胆囊炎的预测指标[10]。本研究发现，胆囊壁厚、胆囊周围炎和胆囊长轴均是急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素并能较好地预测急性坏疽性胆囊炎的发生。但因为本次研究中入组患者胆囊彩超未描述出胆囊壁线性中断情况，故未将该项指标纳入研究。而胆囊壁厚、胆囊长轴及胆囊周围炎均为急性坏疽性胆囊炎的危险因素，这与邬匡杰等[11]研究证实胆囊壁不规则、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号Ⅱ～Ⅲ级、胆囊周围粘连均是鉴别急性急性坏疽性胆囊炎和非坏疽性胆囊炎的独立影响因素基本一致。目前关于急性坏疽性胆囊炎的发病机制及病理学研究尚无对该病具体的定义，多数文献尝试将急性坏疽性胆囊炎的病理学改变或病因作为其定义使用，认为急性坏疽性胆囊炎是一系列因胆囊颈、胆囊管结石嵌顿或细菌入侵及动脉炎等因素引发，造成其供血不足和胆囊壁张力增大，最终出现胆囊壁进行性缺血、坏死、穿孔的复杂性胆囊炎[3，5，12]。胆囊颈部结石嵌顿通常会造成胆囊炎症加重、迅速水肿，进一步引发血运障碍，导致囊壁缺血坏死，进而迅速进展为急性坏疽性胆囊炎。但本研究中胆囊颈部结石嵌顿未能进入独立危险因素，考虑可能存在混杂误差及入组样本量不足所致。

高血压、糖尿病及冠心病等慢性疾病通常会引起全身血管、神经发生变化，特别是引起全身血管壁发生病理性变化。以往研究表明，高血压、糖尿病及冠心病均为急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素[13-15]。Yeh等[16]研究认为，高血压与急性坏疽性胆囊炎发展有关。本次研究中，高血压、糖尿病及冠心病在两组间差异具有统计学意义，表明高血压、糖尿病及冠心病是急性坏疽性胆囊炎生的危险因素，但未能进入独立危险因素，考虑原因可能与高血压、糖尿病及冠心病属于慢性疾病，引起血管、神经病变过程较为漫长，不会在短期内引起胆囊迅速坏疽有关。

本研究尚存在一些不足之处：一是病例对照研究，在探讨因果关系时具有先天缺陷性，仍需前瞻性队列研究来进一步验证研究的结果；二是单中心研究，样本量相对较少，统计指标相对匮乏，未来需多中心大样本研究进一步探索急性坏疽性胆囊炎的诊断预测指标。

4 小结

本研究发现，患者的年龄、白细胞计数、胆囊周围炎、胆囊长轴和胆囊壁厚是急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素，这5 种指标的联合诊断能很好地预测急性坏疽性胆囊炎的发生。本研究可帮助指导临床对急性坏疽性胆囊炎的早期诊断，可作为早期手术干预的指征，做到“早发现、早诊断、早治疗”，使患者受益。