基于胸骨体下端为骨性标志的门静脉压力测定方法及其临床应用

田明国

宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002

门静脉压力是门静脉高压症治疗方式选择以及调整降压药物剂量的最重要参照指标。介入法肝静脉压力梯度（HVPG）测定可间接反映门静脉压力，是目前国内外普遍接受的可靠方法[1]。但HVPG测定受操作设备及技术的限制，且费用昂贵，在国内较难普及应用。笔者在临床实践中采用以胸骨体下端为骨性标志的水柱法门静脉压力测定，效果满意，介绍如下。

1 胸骨体下端的CT特征及体表标志

选择有明显骨化及有显著解剖特征的胸骨体下端作为本研究的骨性标志。图1为胸骨体下端的CT多平面重建图，在轴位显示胸骨体下端骨性标志处与其后方的剑突基底和两侧的第6 肋软骨相连，即剑胸肋连接处（图1A）；在矢状位显示胸骨体下端在剑突基底的前方并与其融合或软骨连接（图2B）；在冠状位显示胸骨体下端骨性标志位于两侧肋弓（第7肋软骨）下缘交汇处上方约1.5 cm处（图1C）。因此，在以胸骨体下端作为骨性标志测定门静脉压力体内高度时，可将CT轴位上出现上述剑胸肋三者连接处的CT层面用于测定门静脉主干至胸骨体下端表面皮肤的垂直距离；在测定门静脉压力体外段的高度时，则在体外沿剑突两侧的第7 肋软骨下缘向内上划直线，两条直线的交汇点向上1.5 cm即为胸骨体下端的骨性标志。

图1 胸骨体下端CT多平面重建图

图2 在PACS CT下测定门静脉主干至胸骨体下端骨性标志表面皮肤的垂直距离

2 门静脉压力的测定方法及临床应用

在医学影像管理系统（PACS）CT下测定门静脉主干至胸骨体下端骨性标志表面皮肤的垂直距离（A值）。（1）从CT轴位找到门静脉主干的中点，即从脾静脉和肠系膜上静脉汇合处至门静脉左右分叉的中点；（2）点击工具栏中的测量尺，将鼠标定位门静脉主干中点的横截面中心（图2A红点）处，然后操作鼠标使CT层面向下移动，直至上述的骨性标志出现时停止移动；（3）点住鼠标左键，驱动测量尺向左划一水平线，再从胸骨体下端骨性标志前方皮肤的表面操作鼠标驱动测量尺向后至水平线划一垂直线（图2B）；（4）测量尺在该垂直线显示的长度为水柱法测量门静脉压力的体内高度即压力A值。

以胸骨体下端骨性标志前方皮肤表面为零点测定门静脉压力的体外水柱高度（B值）。（1）体位与呼吸控制：在手术中测压时，摆平患者体位，将呼吸机潮气量调低至5 mL/kg；在术后清醒状态测压时，患者去枕平卧位，先平静呼吸10 min后再测压；（2）术中经胃网膜右静脉留置导管，术中或术后将充满0.9% NaCl溶液的输液管与静脉留置导管连接，另一端在胸壁前方提起，使输液管内的水柱高度＞40 cm；（3）打开输液管控制阀，管内液平面缓慢下降，在液平面停止下降1 min后开始测量水柱高度；（4）将测量尺的一端紧贴胸骨体下端骨性标志前方的皮肤，保持测量尺与胸壁垂直，测量输液管的水柱高度。取两次测量的体外水柱高度平均值为门静脉压力的B值。

该测压方法中A值反映患者体型结构的差异，不同患者A值差异较大，笔者在260例患者的压力测定中发现A值范围波动在7.6～13.2 cm之间；同一患者的A值恒定，仅需在CT下测定1次。B值反映门静脉压力波动情况，A值与B值之和等于门静脉水柱压力。

3 讨论

除HVPG测定外，近年来研究的门静脉压力测定方法较多，包括非侵入性和侵入性测压法。非侵入性方法为间接测压，报道较为准确的是在超声下经周围静脉注射微泡，然后观察在肝动脉和肝静脉出现的时间差以及利用微泡可压缩性采用亚谐波显像技术等间接测定门静脉压力[2-3]，但该法与实际门静脉压力仍有差距。侵入性测压法则是在内镜超声下（EUS）经胃或食管直接穿刺门静脉及肝静脉测定门静脉压力梯度[4-5]，因是直接测压且可在内镜治疗时同时进行，因而具有良好的应用前景。然而，以上各种测压法包括HVPG无法应用于外科手术中，可能在手术前对制订手术方案有益，但国内医生多选择在手术中进行测压。在手术中经胃网膜右静脉置管测压简便易行，不需要特殊设备，可在术中反复多次测定以判断手术效果及调整手术方案[6]，因而目前仍然是手术中常用测压方法[7]。

术中测压可采用水柱法或电子传感器法，两种方法中电子传感器测定更为方便，但笔者仍选择水柱法，理由是：（1）经胃网膜右静脉插管很难进入门静脉主干[6]，导管尖端可能在迂曲的血管内顶在血管壁上，因此电子传感器测定的压力不一定是门静脉的实际压力，而水柱法是依水柱高度的重力作用与门静脉压力达到平衡，可能避免以上干扰；（2）水柱法每次测量仅需2～3 min，并不影响手术进程，且在术后回病房测压时无需特殊设备及传感器耗材。传统的水柱测压法的零点设在右腋中线[8]，临床上一直沿用至今。其零点设置原理未见文献阐述，可能设计者认为腋中线与门静脉主干在同一水平。国内也有在开腹手术中以脊柱前缘为零点的报道[9]。笔者认为以上零点设置均存在问题，因患者体型不同，腋中线不一定与门静脉主干在同一水平，且在手术中寻找腋中线既不方便也不精准。手术中以脊柱前缘为零点虽然较为恒定易于寻找，但脊柱前缘不一定与门静脉主干在同一水平，且不同的患者脊柱前方的组织（腹膜后组织）厚度不同。零点设置不合理必然影响所测压力数据的可靠性。笔者曾以剑突作为骨性标志用于患者术后水柱法门静脉压力测定，通过CT测定剑突表面皮肤至门静脉主干的垂直距离，再以剑突表面皮肤为零点测量水柱高度。将CT测定的体内距离与体外水柱高度相加即为门静脉压力高度值[10-11]，该法虽然较其他零点设置测压法更方便，但因剑突为不规则的半游离体，CT下骨性结构不完整、体外定位时支撑力差且易受呼吸动度影响，因此作为测压的骨性标志并不理想。

以胸骨体下端作为骨性标志具有如下优点：（1）在第6肋软骨水平的剑胸肋三者连接处在CT下和体外触诊时容易定位，可重复性强；（2）在CT下测量A值更精确；（3）该骨性标志在腹部手术野边缘，在手术中寻找定位更方便；（4）胸骨体稳定性好，测压时受呼吸动度的影响小；（5）方便经济，门静脉高压症住院治疗的患者常需进行CT检查评估，因此该测压方法中A值的测量并不额外增加费用。