《伤寒杂病论》辨治思想之兵道探微*

马华根,周龙,王淑贤,孔若岚,孔慧,赵琰,屈会化

1.北京中医药大学中医学院,北京 100029; 2.北京中医药大学中医药研究院,北京 100029

夫兵系兴亡,医司生命,执中心学,熟先乎此。兵之与医,相参互渗,颇多契合。徐灵胎亦云:“孙武子十三篇,治病之法尽之矣[1]。”故可以兵论医,阐其幽微。《伤寒杂病论》作为理论联系实际、理法方药俱全的中医经典著作,其辨治思想亦与兵道息息相通。明代医家吕复评曰:“张长沙医如汤武之师,无非王道,其攻守奇正,不以敌之大小,皆可制胜[2]。”因此,本文变换学术视角,以预防思维、人本思想、整体观念为指导,借鉴《孙子兵法》“修道保法”“计利任势”“战胜修功”等核心理念,将兵家“未战”“战时”“战后”3种局势变化分别对应于人“未病”“既病”“瘥后”3个阶段,旨在借兵道探求医理,阐发《伤寒杂病论》辨治思想,冀以启迪临证。

1 修道保法,未病先防

《孙子兵法·形篇》言:“善用兵者,修道而保法,故能为胜败之政[3]。”意指战前需积极修治政治、军事、经济、外交等各方面条件,确保必胜的法度,从而掌握胜败的决定权。《孙子兵法·九变篇》云:“故用兵之法,无恃其不来,恃吾有以待也;无恃其不攻,恃吾有所不可攻也[3]。”可见,孙武非常重视战前的准备工作,其背后蕴含的是“未雨绸缪,有备无患”的预防思维,即使在和平年代也要有忧患意识,抓紧备战,亦唯有此才能达到兵家的最高境界:不战而屈人之兵。

故秉持兵家“全胜无斗,大兵无创”的理念,《伤寒杂病论》中有大量关于未病先防、宝命全形的内容,可谓“善除患者,理于未生”。如仲景原序中强烈批评“趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物”;可见其极为反对竞逐荣势、利欲熏心之举,而倡导淡泊宁静、少思寡欲以更好地调摄精神、却病延年。同时,《伤寒杂病论》承续了《黄帝内经》“正气存内,邪不可干”的思想,提出“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒”“不遗形体有衰,病则无由入其腠理”等论断,认为内养正气,使正气充足,是预防疾病的必要条件。《伤寒杂病论》还重视天地阴阳消长、四时寒暑变化对人体的影响,示人需顺应天地四时而不可逆,否则易染疴疾。如《伤寒论》道:“君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也;小人触冒,必婴暴疹。”此外,《金匮要略》还明示了“无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘”等更为具体的养生要求;而“禽兽鱼虫禁忌并治”及“果实菜谷禁忌并治”两篇则专门论述了饮食卫生禁忌等问题,实为使人慎重饮食,知所避就,以防病从口入。故即使于无病健康状态,仲景亦告人当思患而预防之,重视养生,却病于外。这与《孙子兵法》“修道保法”“不战而屈人之兵”的主张有异曲同工之妙。

2 计利任势,既病图治

计利者,在利思害,在害思利也。《孙子兵法·九变篇》言:“智者之虑,必杂于利害。杂于利而务可信也;杂于害而患可解也[3]。”即要求为将者需以整体辨证的思维,统筹兼顾,权衡利害,以趋利避害、化害为利。任势者,因利而制权也。陈启天曰:“凡事之利害,本多相杂者,利之所在,害即随之;故虑事定计,能一方面思利而力图之,又一方面思患而预防之,则应变之道尽矣。”以兵鉴医,四时之化,万物之变,莫不为利,莫不为害。故参合利害之变,以化毒为药、化害为利,使患者达到正胜邪退、阴平阳秘的健康状态,乃既病阶段的关键所在。

2.1 战于易胜,治于始萌《孙子兵法·形篇》言:“古之所谓善战者,胜于易胜者也[3]。”意指为将者需见微索隐,洞察军事领域暗藏的玄机,初有萌兆,即加以干预平息,则用力既少,制敌甚微。亦如《道德经》所说:“其脆易泮,其微易散[4]。”

以兵证医,疾病的发生发展往往依循从轻到重、由浅入深的过程。《伤寒论》亦云:“伤寒之病,逐日浅深。”故既病者,当治于轻浅阶段,则疾患易愈,预后亦好。如《伤寒论》云:“时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者。”《金匮要略》云:“适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍闭塞。”皆主张疾病初现端倪,便予以重视,在正气未虚、邪气未盛的情况下,及早采取相应措施防治,当可事半功倍。若迁延日久而不愈,则轻者变重,重者即陨,如《金匮要略》提出的阴阳毒“五日可治,七日不可治”、肺痈“始萌可救,脓成则死”等。《伤寒论》中“辨太阳病脉证并治”的条文多达178条,几乎占条文总数的1/2。此布局也蕴含了“战于易胜,治于始萌”之意;及至少阴、厥阴病篇则设立了诸死不治之证,实以“死”警示病情凶险,须早图救治,以免成僵尸之痛[5]。

2.2 以逸待劳,先安未受《孙子兵法·虚实篇》言:“凡先处战地而待敌者佚,后处战地而趋战者劳[3]。”主张行军打战要抢先占据战场,以逸待劳,则可“致人而不致于人”,掌握战争的主动权。

《医学源流论》云:“传经之邪,而先夺其未至,则所以断敌之要道也[1]。”故《金匮要略》依据脏腑间五行生克制化关系,提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,倡导先证而治、预护其虚以截断病邪的传变途径。《伤寒论》则在掌握疾病六经传变规律的基础上,先安未受邪之地,以取得治疗主动权。如“太阳病,头痛至七日以上……若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”;太阳之邪欲传阳明,故针足阳明迎而夺之,以泻邪解热使不传经而愈。又如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”;此证外寒郁闭,内热已生,暗伏将传阳明之势,故柯琴谓大青龙汤中“用石膏以清胃火,是仲景于太阳经中预保阳明之先着”[6]。此外,顾护胃气亦是《伤寒杂病论》预防疾病传变的重要手段。“阳明居中主土也,万物所归,无所复传”;柯琴曰:“盖三阳皆看阳明之转旋,三阴之不受邪者,借胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而为三阴之外蔽矣[6]。”为此,仲景组方用药注重顾护胃气,如清热泻火之白虎汤佐以炙甘草、粳米,和解少阳之小柴胡汤佐以人参、炙甘草、大枣,峻下逐水之十枣汤君以大枣,并嘱糜粥自养等,皆有顾护脾胃,以防邪气深传之意。

2.3 先立不败,以待可胜《孙子兵法·形篇》言:“昔之善战者,先为不可胜,以待敌之可胜[3]。”意谓战争中需先确保自己立于不败之地,再等待可以战胜敌人的时机;自身实力的强弱与否,往往是决定采取进攻还是防守的关键。

《经历杂论》云:“正气者,兵粮也;善用兵者,必先屯粮;善治邪者,必先养正[7]。”故《伤寒杂病论》在扶正祛邪过程中时常侧重从正气角度出发,在明确有足够把握制伏病邪后,方予祛邪。如“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也”。脉浮紧、身疼痛属太阳伤寒证,本当发汗,却因尺脉迟,有营血不足之症,故不可发汗,否则强发虚人之汗,不但身疼不除,而亡血亡津液之变起矣。故有“虚人伤寒建其中”之说,如“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”是矣。成无己谓:“心悸者,气虚也;烦者,血虚也。以气血内虚,与小建中汤先建其里[8]。”此方能振奋卫气,滋补营血,且并津液以外出作汗,实有补中寓汗之意。后世许叔微治1例证属麻黄而尺迟弱者,先予建中调荣,至尺部应后,遂投麻黄汤二服而愈,诚为“先立不败,以待可胜”之典范。

2.4 兵贵神速,急证急治《孙子兵法·九地篇》言:“兵之情主速[3]。”意指战争形势瞬息万变,极不稳定,为将者需善捕战机,果断决策,迅速行动以克敌制胜,所谓“兵贵拙速,不尚巧迟,速者乘机,迟者生变”。

临证如临阵,治急证者亦似打急战,若急证迁延或用缓剂,则轻者朝发夕死,重者顷刻而亡。故急证刻不容缓,当果敢用药以急治之。如《伤寒论》设立的阳明三急下证和少阴三急下证即是如此。两者都为阳明燥热亢盛,而有竭津亡阴之势。故用药猛力专的大承气汤“急下之”,以釜底抽薪而存津液。而《金匮要略》提出的“呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之”。则为吐后渴者急予饮水以防津液亡竭。尤怡谓:“夫饮邪已去,津液暴竭,而思得水,设不得,则津亡而气亦耗,故当急与[9]。”阴竭可畏,阳亡亦危,因此,仲景也重视回阳救逆的急治之法。如“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。本证为少阴阳微寒盛,病已及脏,伏有亡阳之变,故急用四逆汤扶阳驱寒。而治疗误下复发汗导致的阳气暴伤之险证,则去四逆汤中甘草之缓恋,独取姜附单刀直入而成干姜附子汤,且一次顿服,利在速决,以救残阳于未亡。此外,《金匮要略》“杂疗方”中论述了卒死证、尸厥证、溺死证、中暍死证及自缢死证等10多种危急重证的急救措施,可谓中医急救学的奠基之作。由上可见,《伤寒杂病论》治疗急证如救焚拯溺,间不容发,投药果敢,行动迅速,以挽危者于顷刻之间。

2.5 分敌而战,合邪分解《孙子兵法·九地篇》言:“所谓古之善用兵者,能使敌人前后不相及,众寡不相恃,贵贱不相救,上下不相收,卒离而不集,兵合而不齐[3]。”战争中的敌对势力往往不是单一的,而由多股力量组成,因此需使敌人力量分散,兼顾多方,以各个击破。

用药如用兵,人处气交之中,致病因素多种多样,临床上两种或两种以上邪气同时侵犯人体的情况亦为常见[10]。故《伤寒杂病论》重视合邪为患,辨证全面,用药兼顾,从而使合邪分解。如成无己谓黄连汤证为“胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升而独治于下,为下寒腹中痛;阳不得降而独治于上,为胸中热,欲呕吐”之上热下寒证[8],故以黄连之苦降阳、泻上热,以桂枝、干姜、半夏之辛升阴、散下寒,而人参、甘草、大枣则为益胃缓脾之用;全方寒热兼顾,上下交通,则热者清,寒者温。又如“骨节疼烦掣痛”之甘草附子汤证。喻昌言:“风则上先受之,湿则下先受之,逮至两相抟聚……无处不到,则无处不痛也[11]。”此证为风湿相搏,风伤卫气,湿胜阳微。故以桂枝、甘草发散风邪而固卫,白术、附子运化湿气而温阳。是以合邪为患,当整体辨证,审察病机,权衡分治,则疾病向愈。

2.6 围师必阙,给邪出路《孙子兵法·九地篇》言:“士兵甚陷则不惧,无所往则固,入深则拘,不得已则斗[3]。”故主张在包围敌人时,应给敌人留下缺口,以免其负隅顽抗,做困兽之斗,此即“围师必阙”。

兵道与医道息息相通,当邪气侵犯人体致病时,驱邪外出则是治疗的关键,而欲祛邪者当予之出路。周学海云:“凡治病,总宜使邪有出路[12]。”故《伤寒杂病论》处处示人给邪出路,如风寒袭表者以麻桂剂发汗,使风寒从玄府外达;痰食壅滞胸膈者以瓜蒂散涌吐,使痰食从口而出;阳明腑实者以承气辈通腑泄热,使结粪从魄门排去;水蓄下焦者以苓桂剂渗利水湿,使水湿从前关渗泄。此外,热郁胸膈者以栀子豉汤火郁发之,表寒闭郁至极者鼻衄而解等,皆示医者邪之一物,非人素有,既来之有路,必出之有道,开通邪路,使之或随汗解,或随吐解,或随下解,或随小便解,或随血解;邪有出路,则邪去而正安[13]。

2.7 正中寓奇,知常达变《孙子兵法·势篇》言:“凡战者,以正合,以奇胜[3]。”曹操曰:“正者当敌,奇兵从傍击不备也。”亦指在常规战术运用中加以灵活机动、出奇制胜的作战方法。

《友渔斋医话》云:“医之用药,如将之用兵。热之攻寒,寒之攻热,此正治也;因寒攻寒,因热攻热,此因治也[14]。”正治者犹正兵,因治者如奇兵,二者“奇正相生,如环之无端”。《伤寒杂病论》遣药组方时亦奇正互用,变化万千。如“少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之”。少阴寒极阴盛者,与白通汤,下利当止,却服汤增剧,则因寒气太甚,内为格拒,故加人尿、猪胆汁等咸苦寒物于白通汤热剂中,以引阳药入阴而不致格拒于上。又如治外寒内饮之小青龙汤,于大队温散药中,佐以芍药、五味子之酸敛,以防麻黄、桂枝、细辛等温散太过,且收逆气而安肺。治“阴气先伤,阳气独发”之温疟的白虎加桂枝汤,吴鞠通谓其“以白虎保肺清金,峻泻阳明独胜之热,使不消烁肌肉;单以桂枝一味,领邪外出,作向导之官,得热因热用之妙[15]。”而阴寒痼结之“心痛彻背,背痛彻心”的主方乌头赤石脂丸,则于乌头、附子、川花椒、干姜等大辛大热药中伍以赤石脂,其既能固涩心阳、收敛阳气,又可填塞厥气攻冲之孔道,令胸背阴阳二气并行不悖。凡此皆别具只眼,寓变化于常法之中,可谓善出奇者,无穷如天地,不竭如江河。

2.8 惟无武进,中病即止《孙子兵法·行军篇》言:“兵非益多也,惟无武进,足以并力、料敌、取人而已[3]。”意谓兵力并非越多越好,能够集中力量、判明军情、战胜敌人即可,不可迷信武力,一味逞强,轻举妄动。这反映了孙武精兵建军的思想。

用兵如此,使药亦然。《伤寒杂病论》方药以五味以内者居多,且配伍精当,药简力专。汪昂称其“分两多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣”[16]。物无美恶,过则为灾。仲景不但注重药味精简,避免繁杂,且不倚恃药力,滥用攻伐,往往中病即止,衰其大半而已。这在原文煎服法中随处可见,如解表剂之桂枝汤“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”、大青龙汤“一服汗者,停后服”;攻下剂之大承气汤“得下,余勿服”“若一服利,止后服”、小承气汤“若更衣者,勿服之”“若一服谵语止者,更莫复服”;逐水剂之大陷胸汤“得快利,止后服”;涌吐剂之瓜蒂散“不吐者,少少加,得快吐乃止”;治疗百合病的百合地黄汤“中病勿更服”、百合滑石散“当微利者止服”等,皆示人中病即止,知止不殆之大道。亦如单志华先生所提倡的“医者病治到一定程度‘当思减损’,给机体自身一个调整修复的时间空间,而无需药竞全功”[17]。

3 战胜修功,瘥后防复

《孙子兵法·火攻篇》言:“夫战胜攻取,而不修其功者,凶,命曰费留[3]。”这体现了战争的固胜原则。《道德经》谓:“大军过后,必有凶年[4]。”可见军事战争所带来的危害之大,因此,最终战略目标不应仅仅停留在单纯地取得战争胜利,更要赢得和平,巩固胜利成果,使之及时有效地转化为政治、经济、外交等各方面的建设,最终服务于国家和人民。若穷兵黩武、不修其功,则得不偿失,自遗其咎,反至危殆。

兵家注重战胜修功,医者则着意于瘥后调养。疾病初愈之际,由于正气大量耗伤,气血阴阳未复,脏腑功能尚弱,或体内还有余邪未尽,而仍处于易染疾患的虚弱状态。此时若调养将息不慎,正气愈虚,余邪复起,或再感他邪,则易致旧病复发,新疾染身,甚至危及生命。故仲景特意于六经病篇后单独设立“辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治”,并将病复分为劳复、房复和食复,示人瘥后初期应调养将息,不妄作劳,禁戒房事,节制饮食,做好疾病初愈的善后处理,方能巩固疗效、防杜复发而收全功。然仲景犹恐有复发之不虞,因此,列举了多条瘥后病复的症状及治法方药,如“更发热”者为余热未尽,治以小柴胡汤疏散退热;“喜唾,久不了了,胸上有寒”者,为脾胃阳虚,运化失司,寒饮内生,治以理中丸温阳健脾而化寒饮;余热未清,气阴两伤之“虚羸少气,气逆欲吐”者,则以竹叶石膏汤清热和胃,益气生津等等[18],皆是“怕反复于病后之复,当此九仞,幸加意留神为上”。

4 结语

海纳百川,有容乃大。从《黄帝内经》时代,中医就体现出了学术思想的开放性,不断汲取其他学科的最新成果,并将其分析提炼转化,使之与医学有机结合,从而构建和发展了自身的理论体系;也正是善于借鉴、吸收和学习的精神,造就了中医旺盛的生命力。因此,本文借《孙子兵法》之兵道阐发《伤寒杂病论》之辨治思想,探讨其在养生康复、防治疾病这一整体、动态、连续的过程中所蕴含的思想和规律,亦是为旁开一寸、更上一层,以更好地服务于大众健康。

兵家陈戟以开太平,医者聚药而救生民,行止虽异,本心则一。天地之大德曰生,兵者不祥之器,非君子之器,不得已而用之,故孙武郑重提出“非利不动,非得不用,非危不战”[3]的慎战思想。《医学源流论》则警示:“古人好服食者,必生奇疾,犹之好战胜者,必有奇殃”[1],是以医家用药而切切叮咛者,畏其危、恶其惨也。“病为本,工为标”,在养生治疗康复的实践过程中,人的自我健康能力和自我痊愈能力占据着主导地位。中医药只是生其自生、协其自组、助其自制、扶其“正去邪”之势,因势利导而已[19]。因此,临床不可过度迷信医药,而忽视“人”的主体核心价值作用。《伤寒杂病论》也强调“若五脏元真通畅,人即安和”“阴阳自和者,必自愈”,其养生康复、防治疾病的方法手段亦是通过充分发掘利用人体自组织、自演化、自适应、自稳态的内在卫生资源[20],进而促使人保持、恢复“通和”的健康状态。方技者皆生生之具,深刻参悟“尊重生命自主调节功能,辅赞万物自然而不敢违”的为治之道,对于正确把握中医核心价值体系同样具有返璞归真、端本澄源的重要学术意义。