“六郁”学说在针刺治疗失眠中的应用*

高源洁,赵建新

1.北京中医药大学第三临床医学院,北京 100029; 2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029

失眠是一种睡眠障碍,以夜间入睡困难、易醒、醒后难以再入睡、白天疲劳、精力下降、情绪障碍、认知功能下降等为主要临床特征。每周睡眠困难≥3个晚上并持续3个月即可诊断为失眠[1-2]。失眠通常与其他疾病尤其是精神科疾病相关,且互为因果,常对患者身心健康、生活质量、职业发展造成重大影响[2-3]。

1 针刺治疗失眠的一般思路

1.1 调和阴阳失眠属中医“不寐”范畴。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。卫气昼行于阳,夜行于阴,若阳气盛、阴气虚,阳不入于阴,则会“目不瞑”,不得眠,治疗当以调和阴阳为法。阴跷脉、阳跷脉主一身左右之阴阳,又司眼睑开合,故医家治疗失眠多选取通于此二脉的八脉交会穴——申脉、照海。泻申脉以泻阳跷之阳,补照海以补阴跷之阴[4]。安眠穴位于阳跷脉所过之处,亦常用于治疗失眠[5]。

1.2 神安则寐《素问·宝命全形论》言:“凡刺之真,必先治神。”调神是针刺治疗疾病的关键。《景岳全书·不寐》云:“神安则寐,神不安则不寐”,睡眠与“神”密切相关。脑为元神之府,而督脉“入属于脑”[6],故常选用头部及督脉腧穴治疗失眠,如百会、四神聪、神庭、本神、神道、灵台、印堂等。

1.3 脏腑辨证,注重心神《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉。”心不藏神则会失眠,故医家多注重心神与睡眠的关系,常选取手少阴心经、手厥阴心包经腧穴治疗失眠,如神门、灵道、内关等。邓云鹏等[5]通过对针刺治疗顽固性失眠的临床选穴规律进行数据挖掘发现,心之原穴——神门穴使用频次最高。结合脏腑辨证,不寐还可分为肝火扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、脾胃不和[7]等证型,多选取背俞穴辅以相关脏腑经脉治疗。三阴交为足三阴经交会穴,可调补肝脾肾三经气血,亦为治疗失眠的常用穴。

2 六郁学说的基本思想

六郁学说是金元四大家之一的朱丹溪在《黄帝内经》“五郁”理论基础上创立的[8]。“五郁”理论将“郁”分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,并与五脏相结合。丹溪集各家之长,结合临床经验,认为“人生诸病,多生于郁”,又综合六淫、七情等内外病因,创立了“气、血、湿、痰、食、火”六郁学说。其私淑弟子虞抟曰:“气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化,此六者皆相因而为病者也。”六郁以气郁为先,六者相因为病。

六郁学说的代表方剂是越鞠丸,方中香附行气解郁为君,川芎活血祛瘀,苍术燥湿运脾,神曲消食导滞,栀子清热泻火[9],痰郁因湿聚而成,故湿去痰自消。名老中医贾跃进从“六郁”角度论治失眠而不重用安神药[10],张铁忠教授[9]、名老中医沈元良[11]等应用越鞠丸治疗失眠,皆疗效显著,然而鲜有从“六郁”角度探讨针刺治疗失眠的研究。本文旨在系统论述六郁学说在针刺治疗失眠中的临床思路,为临床治疗和研究提供参考。

3 从“六郁”认识失眠

不寐的病因包括外感六淫、饮食不节、劳逸失调、情志内伤、久病体虚[12]等方面,各种病因作用于人体,导致气机阻滞、阴阳失衡、脏腑功能失调,产生痰、瘀、湿、食滞等病理产物,这些病理产物又会进一步阻碍气机,使卫气行于阳而不能入于阴,阴阳失交而“不得眠”。

“百病生于气也”,六郁以气郁为先。“气有余便是火”,气郁日久形成火郁;气为血之帅,气停则血停,出现血郁;气停不能推动津液运行,湿不化则形成湿郁,聚湿生痰形成痰郁,日久化热出现火郁;中焦气机不畅则脾失健运、胃失和降,食积不化而成食郁,日久亦能化热形成火郁;火热耗伤津液,炼液成痰,又可促进痰郁的形成。六郁病理性质初起多为实证,病延日久常由实转虚[13]。实证如肝火扰心、痰火扰心、痰气郁结等;虚证如火郁伤阴致阴虚火旺[13]、心肾不交;肝气乘脾、中焦气滞导致脾胃不和,“胃不和而卧不安”;脾虚气血生化乏源,心神失养而致心脾两虚、心肝血虚或心胆气虚。

《丹溪心法·六郁》曰:“郁者,结聚而不得发越也。”从“六郁”角度论治失眠更加关注气机运行和血瘀、痰湿、食积等病理产物的郁滞状态,而针刺的作用基础是调畅气血、疏通经络,故其长于顺气开郁。因此,六郁学说是针刺治疗失眠较为适宜的一个临床思路。

4 基于六郁学说探讨针刺治疗失眠的临床应用

4.1 气郁——疏肝理气开郁肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,故气郁易伤肝。肝舍魂,人之寤寐与肝魂的游、离、出、入密切相关[14]。气郁失眠患者肝主疏泄功能异常,又因肝经循行范围包括少腹、胸胁部,故多合并烦闷不乐,喜太息,少腹、胸胁、乳房胀痛,痛无定处等症状,如围绝经期失眠患者多见气郁质[15]。《丹溪心法·六郁》中详细论述了六郁脉象,清代医家潘楫将此编为歌诀:“六郁多沉,滑痰紧食,气涩血芤,数火细湿”[13]。气郁多见沉涩脉,舌苔薄白,治疗当以疏肝理气开郁为法,取穴:膻中、合谷-太冲、肝俞-期门。膻中为气会,为宗气所聚之处,又是心包之募穴,可调上焦气机,宽胸理气;合谷-太冲即“四关穴”,合谷为大肠经原穴,可调气中之血,太冲为肝经原穴,可理血中之气[16],故“开四关”可调一身之气血;肝俞-期门属俞募配穴法,一在背,一在腹,可疏肝气、滋肝阴,平衡阴阳。

4.2 火郁——宣散泻火《诸病源候论》云:“神烦不得寐,心热也。”心主神明,郁热上扰心神则出现心烦易怒,躁扰不宁,难以入眠,目赤耳鸣,大便干结,小便短赤,舌红,脉沉数。原发性三叉神经痛失眠[17]、甲亢失眠[18]、抑郁障碍伴失眠[19]患者多属火郁。“火郁发之”,治疗当以宣散泻火为法,取穴:合谷-曲池、内关-神门、十二经脉荥穴。合谷、曲池为阳明经腧穴,多气多血,是清热泻火要穴;内关为手厥阴心包经络穴,神门为手少阴心经原穴,二者合用有宁心安神的功效;《难经》载:“阴荥火,阳荥水”,故应泻阴经荥穴、补阳经荥穴以泻热,此为补水泻火法,例如泻行间、补侠溪以泻肝胆之火。实火还可在耳尖、背俞穴刺络放血,给邪以出路,宣散火热之邪。

4.3 食郁——降气和胃《医学心悟》曰:“若胃不和而不寐,脘腹饱满,乃食滞矣。”脾主运化、升清,胃主受纳、通降。若饮食不节或脾胃功能虚弱,食聚胃脘,中焦气机不畅则成食郁,上扰心神不得眠[20]。现代医学研究用脑-肠轴理论解释了食郁与失眠之间的密切联系[21]。食郁失眠症见夜寐不安,胃脘部闷胀不适,腹胀满痛,嗳气吞酸,纳呆呕恶,大便臭秽,苔腐,脉沉紧或沉滑,慢性胃炎、肠易激综合征、功能性消化不良伴失眠患者多见食郁[21]。治疗当以降气和胃为法,取穴:中脘-天枢、内关-足三里、脾俞、内庭、四缝。中脘为腑会、胃之募穴,天枢为大肠募穴,此二穴可调畅中焦气机,和胃降气,通腑导滞;内关通阴维脉,可宽胸理气、降逆止呕,又能宁心安神,足三里为胃之下合穴,是调理脾胃的要穴;脾俞健脾和中,内庭清胃热、消积滞;食郁化热者可于四缝穴点刺放血。

4.4 血郁——活血通络心藏神,主血脉,瘀血阻滞则经脉气血不通,心神失养而致不寐。王清任《医林改错》曰:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀。”血郁失眠常伴见心悸怔忡,胸背闷痛,倦怠,健忘,便血、尿血,妇人月经不调,舌质黯,有瘀点或瘀斑,脉涩或芤。卒中后失眠[22]、冠心病合并失眠[23]多属血郁。治疗当以活血通络为法,取穴:膈俞-心俞-肝俞-脾俞(放血)、血海、阴经郄穴。膈俞为血会,心主血脉,肝藏血,脾统血,膈俞-心俞-肝俞-脾俞刺络放血拔罐,可使瘀血去而新血生;血海为脾经所生之血的聚集之处,为血证要穴;郄穴是经脉气血深聚之处,阴经郄穴多治血证,如郄门可治疗瘀血阻滞之胸痛、心悸及热性出血证。

4.5 湿郁——健脾利湿湿邪外侵或脾失健运,水液内停,则成湿郁。湿性黏滞,阻碍气机,症见夜寐不安,白日思睡,面色萎黄,神疲纳呆,多食即胀,头身困重,关节游走性疼痛,下肢水肿,大便稀或黏,舌苔厚腻,脉沉细。溃疡性结肠炎[24]、肾病综合征水肿[25]合并失眠多见湿郁。治疗当以健脾利湿为法,取穴:阴陵泉-脾俞、水分、三阴交(温针)。阴陵泉为脾经合穴,五行属水,与脾俞合用可健脾利水;水分穴因水液在此分流而得名,可分利水湿;三阴交为脾经腧穴,足三阴经气血交会于此,湿为阴邪宜温化,温针三阴交可温通经脉,散寒祛湿。

4.6 痰郁——和中化痰湿聚生痰,故痰郁、湿郁常并见。痰郁易化火,痰热扰心致夜寐不安,常伴见头目昏蒙,口苦,恶心,胸闷脘痞,甚或癫狂健忘;痰气互结则见咽中如有物梗塞,或痰黏难出、动则气喘,舌苔腻,脉沉滑,重度乳腺增生伴失眠患者多属痰郁[26]。朱丹溪认为“痰之为物……无处不到,无所不至”(《丹溪心法·痰十三》),可郁滞在膈上、肠胃、经络、人身上中下成块、胁下、皮里膜外、四肢、咽喉[27]。丹溪《格致余论》曰:“痰客中焦,妨碍升降”,治疗痰郁当注重中焦气机,以和中化痰为法,取穴:丰隆-足三里、中脘、天突。丰隆为足阳明胃经络穴,是治痰要穴,足三里为胃之下合穴,二穴合用可健脾化痰,理气和胃;中脘为胃之募穴、八会穴之腑会,可疏利中焦气机;天突可通利肺气,降逆化痰,治疗气道痰郁之痰气互结。

5 验案举隅

患者,女,59岁,2022年3月11日初诊。主诉:入睡困难10年。现病史:患者10年前开始出现入睡困难,凌晨1：00方可入睡,4：00—5：00醒来,曾口服艾司唑仑、乌灵胶囊及中药汤剂柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,服药约1 h后可入睡。此后患者每于精神压力大时入睡困难加重,间断口服艾司唑仑助眠,现为求针刺治疗来诊。刻下:入睡困难,需药物辅助睡眠,每天睡3～4 h,白天乏力,口干口苦,心烦,偶有头晕,偶有腹胀脘痞,平素性格急躁,无腹痛,无心慌胸闷,纳可,二便调。舌红苔黄腻,舌下络脉迂曲,左脉弦细,右脉沉涩。既往高脂血症病史2年。诊断:不寐,痰火扰心,瘀血阻络。治则治法:泻热化痰,活血开郁安神。针刺治疗:患者取仰卧位,针刺百会、中脘及双侧合谷、太冲、曲池、神门、内关、丰隆、足三里、血海。神门-内关、丰隆-足三里接电针,2 Hz,连续波,红外线照射腹部20 min,每周针刺2～3次。

2022年4月14日二诊:患者入睡困难较前减轻,11：00入睡,凌晨4：00醒,入睡后易醒,口干口苦,口舌生疮,心烦,胃胀,大便干,日1次,小便调。舌红苔薄黄,舌下络脉迂曲,左脉弦滑,右脉沉。针刺治疗:在前方基础上加双侧天枢(接电针),起针后令患者取俯卧位,双侧心俞、膈俞刺络放血拔罐,左侧耳尖放血。

2022年4月21日三诊:患者每天睡5～6 h,仍易醒,口疮已好转,胃胀减轻,口干,纳可,二便调。舌淡红胖大,苔白腻,舌下络脉迂曲,左脉弦,右脉沉细。针刺治疗:患者取俯卧位,针刺百会、四神聪及双侧合谷、太冲、神门、足三里、心俞、膈俞、肝俞、脾俞。心俞-膈俞、肝俞-脾俞接电针,2 Hz,连续波,红外线照射背部20 min。此方与前方交替使用,每周针刺2次。

2022年5月16日患者诉每天睡5～6 h,易醒情况减少。

按语:此患者平素性格急躁,肝失疏泄,气机逆乱,故头晕;日久郁而化热成火郁,火热之邪炼液成痰,痰火上扰出现心烦、入睡困难、口干口苦、舌红苔黄腻;心火上炎故口舌生疮;患者病程日久,瘀血内生而成血郁,故见舌下络脉迂曲;中焦气机不畅,故见腹胀脘痞。针刺治疗以泻热化痰、活血开郁安神为法,选取合谷-太冲疏通一身之气机,曲池清热泻火,神门-内关宁心安神,丰隆-足三里健脾化痰,百会阳中寓阴,通达阴阳,中脘、天枢调畅胃腑气机,心俞、膈俞、耳尖放血可逼迫热邪、瘀血外出,血海、心俞、膈俞、肝俞、脾俞可活血通络、调整脏腑,四神聪清利头目。患者病程日久,治疗时不仅要关注火郁、痰郁,还要注意到血郁的存在,同时兼顾中焦气机。经治疗,患者睡眠情况改善,心烦、胃胀等症减轻,舌苔由红舌、黄腻苔转变为淡红胖大舌、白腻苔,后续治疗应更加关注中焦运化。

6 小结

针刺治疗失眠的一般思路是调和阴阳、调神和脏腑辨证,而从“六郁”角度论治失眠更加关注气机运行和血瘀、痰湿、食积等病理产物的郁滞状态。针刺的作用基础是调畅气血、疏通经络,故其长于顺气开郁。在临床治疗过程中需要注意的是:(1)六郁以气郁为先,无论何种郁病都要兼顾调畅一身气机,以顺气开郁为总纲,如加用合谷-太冲“开四关”;(2)丹溪认为“凡郁皆在中焦”(《金匮钩玄》),中焦脾胃是气机升降的枢纽,若脾失健运、胃失和降,则会逐步演化出气郁、食郁、火郁、湿郁、痰郁、血郁,故针刺治疗时当注重调畅中焦,如加用中脘或足三里;(3)在治郁病的同时要配合百会、神庭、神门、内关等穴安神助眠。本文系统论述了六郁学说在针刺治疗失眠中的临床思路,以期为临床治疗和研究提供参考。