不寐病机“阳不入阴”探析*

郭建生,李绵绵,林国清

1.空军杭州特勤疗养中心疗养二区,浙江 杭州 310007; 2.厦门医学院,福建 厦门 361023

不寐又名失眠,是指虽然有合适的睡眠机会和环境,但对睡眠时间和(或)睡眠质量满意度不足,并伴有有日间功能损害的一类病证[1]。不寐病机的“阳不入阴”理论滥觞于《黄帝内经》,后世医家也多以此阐述,《诸病源候论》云:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”[2]。中医内科学教材侧重于从阳分解析,将不寐分为心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺四型实证和胃气不和、心脾两虚、心胆气虚三型虚证,即大致可归纳为阳分有余之“有火”与阳分不足之“无火”两大类。还有学者从阳盛、阴虚、阴盛、阳虚四个方面论述[3-4]。笔者认为,以上分类方法虽有以简驭繁之妙,但尚未能尽“阳不入阴”之至理,故检阅历代医著,探究“阳不入阴”之深义,似有所得,因而不揣陋见,以见教于大方。

1 “阳不入阴”溯源

1.1 “阳不入阴”的出处《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半行于阴,阴者主夜,夜者卧”。指出生理上“卫气日间行于阳则寤(觉醒),夜间入于阴则寐(睡眠)”。又《灵枢·大惑论》云:“黄帝曰:病而不得卧者,何气使然?岐伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣。”指出病理上“卫气不得入于阴,常留于阳”则不寐。据此,“阳不入阴”成为了论述不寐的总病机。后世医家不断丰富不寐的病因病机理论,虽表述或侧重点有差异,但总不离阳气过盛或阴血不足,致阳盛于外,不得入阴,阴阳失交而不寐。清代林佩琴在《类证治裁·不寐》[5]中概括:“不寐者,病在阳不交阴也。”

1.2 “阳不入阴”的含义中医禀承“天人合一”思想,认为生理上睡眠的发生是自然昼夜节律在人体的体现,自然界与人体阴阳二气的运动变化决定了人体的寤寐。中医认为人的寤寐变化以人体营卫气的运行为基础,其中与卫气运行最为相关。《灵枢·卫气行》云:“阳主昼,阴主夜。故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏。”阳主动,阴主静,卫气日间行于阳则寤,当卫气夜行于阴,阳得阴潜则寐。相应而言,病理上不寐的发生也是阴阳二气运动变化失调所致,故《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不暝。”

就人体而言,脏腑、气血、经络都有阴阳二气,故脏腑、气血、经络失调都可致阴阳失调,阳不入阴,而出现不寐。如沈金鳌之“肺主气,肾藏气,旦则上浮于肺而动,夜则下入于肾而静……若水亏火旺,肺金畏火,不纳肾水,阴阳俱动,故不寐”[6],是言脏腑之阴阳失调;张景岳之“凡思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属其阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”[7],是言气血之阴阳失调;《灵枢·寒热病》之“足太阳有通项入于脑者……阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛嗔目,阴气盛则暝目”,是言经络之阴阳失调。故此,叶天士云:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致”[8]。

2 “阳不入阴”解析

由于阴阳本身是一个抽象的概念,“阳不入阴”作为不寐的总病机似乎比较模糊,未能落到实处。笔者探究历代医家阐述,并结合中医基础理论,认为“阳不入阴”可从阳分过偏、阴分过偏、媒介失和、疏泄失职四个方面解析。

2.1 “阳不入阴”之阳分过偏

2.1.1 阳盛不寐阳分过于亢盛,而致阳不入阴,此病机于历代论述最广。《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不暝。”即阳气过盛,亢行于外而不入阴,阴阳失交则不寐。《伤寒论》曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重者;若发汗则燥,心愦愦反谵语,若加温针,必怵惕烦躁不得眠。”指出热邪内郁可致心烦不眠。临床上心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、胃热扰心、小肠之火炎心等,皆属此类,代表方分别为朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、麻子仁丸、导赤散。此外,对心肾不交,心火独亢于上者,可用交泰丸治之。

2.1.2 阳虚不寐阳虚而浮于外,无力下潜入阴,因致不寐,多见于年老体衰者。张仲景在《伤寒论》中首次提出了阳虚失眠:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”指出阳气虚衰可致卧起不安。火神派郑钦安《医法圆通》云:“素秉阳衰,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧”[9]。提示肾阳衰可致心肾不交而失眠。《古今医案按》载汪石山治一女“恐恐然不能安卧…脉细弱而缓”,谓其“阳气两虚”[10]。另外,《景岳全书·不寐》云:“阳虚不寐,非不寐直接原因,此必气血两虚,血亏而神不守”[7],其意值得深思。临床上,阳虚不寐主要有心阳虚、肾阳虚两类,可分别选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、四逆汤或潜阳封髓丹治疗。

2.2 “阳不入阴”之阴分过偏

2.2.1 阴盛不寐阴寒过盛致阳与阴相互抗争,争则阳不交阴,多见外感寒邪,或饮食生冷,或久居阴暗潮湿之地,阴盛则寒,阴气盛极,格拒卫阳,致使阳不能入阴,亦可致不寐。此外,津血得寒则凝滞,脉道得寒则艰涩,精血津液运行不利,痰饮、瘀血内生,阻滞阴阳交会之道,也致阳不入阴而不寐,如《景岳全书·不寐》有寒气、水气之不寐。因此,阴盛不寐可分为无形邪气之阴寒气盛者与有形邪气之痰饮水湿、瘀血积滞者。临证时,阴寒气盛者可选用干姜附子汤或附子汤治疗,痰饮水湿者可选用半夏秫米汤或二陈汤加味治疗,瘀血积滞者可用血府逐瘀汤治疗。

2.2.2 阴虚不寐阴虚不寐历代论述甚众,包括心肺肝肾之阴虚以及血气虚、精血虚等,主要责之阴血虚,不足以敛阳,阳气浮游而不入阴。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰……故昼不精,夜不瞑。”所谓“年四十而阴气自半也”(《素问·阴阳应象大论》),人年老则精血亏虚,阴虚则不能纳阳入内,阳独盛于外,不能入阴,故不寐。《景岳全书·不寐》云:“思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”[7],表明思虑过度,或受惊吓之后,可致精血亏耗,心神失养,阴阳失交而不寐。《症因脉治》云:“或因恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血所伤。肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣”[11],指出肝血不足可致不寐。此外,肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠。总之,临床上肺阴虚、心之阴虚血虚、肝之阴虚血虚、肾阴虚或肾精不足,皆可从属阴虚不寐。临证时,肺阴虚者宜用百合地黄汤合甘麦大枣汤治疗,心之血虚阴虚可选用人参养荣汤、天王补心丹或黄连阿胶汤治疗,肝之血虚阴虚可选用四物汤合酸枣仁汤或引寐汤治疗,肾阴虚或肾精不足者可选用左归丸或河车大造丸治疗。

2.3 “阳不入阴”之媒介失和中医五行理论认为,心属火,肾属水,心火必须下降到肾,使肾水不寒;肾水必须上济于心,使心火不亢,此即心肾相交,或称水火相济。若肾水不足,心火失济,则心火偏亢;或心火独炽,下吸肾水,则肾阴暗耗,以致肾水亏于下,心火亢于上而心肾不交。可见,心肾相交,是以脏腑气化相通为媒介,而中焦脾胃又为一身气机升降的枢机。故古代医家有“心肾相交,脾为之媒”之说,若中土脾胃之媒介失和,可致心肾不交而不寐。

2.3.1 胃之不和《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安”,并解释云“阳明者,胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”指出胃不和则胃阳之气下行受阻,胃气上逆,不从其道,故“不得卧”。《黄帝内经》云:“阳道实,阴道虚”,故胃不和主要是指中焦瘀阻之实证:一则水谷津液代谢不利,宿食湿热内生,阻滞中焦,上焦之心火与下焦之肾水不能既济,阴阳不能相交,故而不得卧。二则痰火胶结为患,阻碍气机,营卫运行失度,加之痰火扰心,心神昏乱而躁狂不寐,如《景岳全书》所言:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而至不眠者多矣”[7]。三则瘀血在中焦,亦为顽固不寐之因,如《医林改错》记载:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀”[12]。一以概之,中焦湿热、宿食、痰浊、瘀血等有形实邪阻滞,均可瘀滞脉络,使营卫循行失畅,卫气夜行于阴受阻而不寐。临证时,中焦湿热者宜用甘露消毒丹加减治疗,宿食者宜用保和丸治疗,痰浊者可选用半夏秫米汤或温胆汤治疗,瘀血者可用血府逐瘀汤治疗。

2.3.2 脾之被困朱丹溪《格致余论》曰:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰”[13]。《四圣心源》曰:“脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之权,则在阴阳之交,是谓中气……中气者合济水火之机”[14]。可知,脾脏受困,则中焦气机逆乱,可致阴阳不相顺接,以致不寐,如《景岳全书》之脾倦火郁,不得疏散,每至五更,随气上升而发躁,便不成寐。若中焦脾胃虚,运化无力,气血不足,阴火内生,胃络壅滞不和,亦不得眠,如“思虑劳倦伤心脾,以致气虚精陷,而为怔忡惊悸不寐者”[7]。临床上偏实者可用越鞠温胆汤治疗,偏虚者可选用归脾汤或人参养荣汤治疗。

2.4 “阳不入阴”之疏泄失职寤寐有度,皆赖于脏腑气血阴阳运行有节,而脏腑气血阴阳运行有节,又为肝主疏泄之功。若肝胆之气疏泄失职,则阴阳运行之稳态失常,也可致阳不入阴而不寐。

2.4.1 肝之疏泄失职肝主疏泄,即肝具有统筹调畅全身气机的生理功能,具体表现在气机的升降出入、津液气血的输布运行及调控情志等方面,进而阴阳运行有节。其中,气机的输布运行及情志的调达异常与失眠密切相关。肝之疏泄失职,一则气血运行失常,直接可致阴阳出入之稳态失常,阳不入阴而不寐;二则气血津液输布异常,气滞、血瘀、痰浊内生,郁滞脉络,从而扰乱心神;三则气机紊乱,五志过极,而暗耗气血,又肝主藏血,血舍魂,若肝血不足,神魂失于静藏,游荡飞扬在外,难以成眠。如《张氏医通》曰:“寐中觉魂魄飞荡惊悸,通夕不得安眠,是肝虚受邪,其人易怒,魂不归肝,是以飞扬……[15]”临床肝气郁、肝气盛、肝火旺、肝风内动、肝阳上扰,皆能影响肝之疏泄而病发不寐,代表方分别为四逆散合酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。此外,若肝阳上亢兼瘀热交阻者可用镇痉熄风汤治疗,肝气郁夹痰饮者可用柴胡温胆汤治疗。

2.4.2 胆之调畅失职《灵枢·寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者……阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛嗔目,阴气盛则暝目”。胆经为阳入阴之交界,胆气失和,胆经被扰亦致不寐。因此,胆气虚或胆气郁,“五志不伸,往往生痰聚饮”,饮聚于胆,则胆寒肝热,故魂不归肝而不得卧,临床可选用十味温胆汤或安神定志丸治疗。

3 结语

“阳不入阴”作为不寐的病机,或责之阳分过偏,或责之阴分过偏,或责之媒介失和,或责之疏泄失职,其临床表现各有特点:阳盛不寐者,多心烦懊恼,精神亢奋,难以入睡;阳虚不寐者,多年老体衰,精神不振,虚烦不安,睡浅早醒;阴盛不寐者,肢冷形寒,昼烦夜静;阴虚不寐者,口干心悸,辗转难眠;胃之不和者,睡卧不宁,多伴胸闷,胃脘不适;脾之被困者,多不甚烦,身体倦怠;肝之疏泄失职者,易恼怒,睡眠断续,魂梦飞扬;胆之调畅失职,心神不宁,寐而易惊怯。

不寐病机常常有多种类型相夹杂,如张景岳云:“病后及妇人产后不得眠者,此皆血气虚而心脾二脏不足,虽有痰火,亦不宜过于攻治,仍当以补养为君,或佐以清痰降火之药,其不因病后而不寐者,虽以痰火处治,亦必佐以养血补虚之药,方为当也”,该证既有血气虚,心脾不足,又有痰火。“心肾不交则不寐”言不寐之病位,本在心肾;“血不归肝则不卧”与“胃不和则卧不安”则言不寐为病之由,仍关肝胃。不寐病机除心肾不交外,要特别重视肝的疏泄失职。清代唐容川曰:“昼则魂游于目而能视,夜则魂归于肝而能寐”[16],但若肝中有邪气,魂不得归,就会导致肝魂妄动,出现卧不得安、夜梦纷纭的症状。因此,临床上极为常见的梦境纷纭、噩梦、怪梦、梦话、梦游等症,大多当从肝论治。

总之,“阳不入阴”是不寐的总病机,为众多医家遵从,得到历代医家阐释与临床应用。笔者检阅各家所述,解析了“阳不入阴”的出处与含义,并认为以“阳不入阴”论述不寐病机,可从“阳不入阴”之阳分过偏、“阳不入阴”之阴分过偏、“阳不入阴”之媒介失和、“阳不入阴”之疏泄失职四个方面解析,更为全面,更易于理解。