艾炳蔚教授基于“血不利则为水”治疗肥胖型PCOS的经验*

刘有娣，艾炳蔚

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.江苏省中医院，江苏 南京 210004）

肥胖型多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌紊乱综合征，其主要表现包括月经失调、稀发排卵、高雄激素血症等，并伴随其他代谢性疾病，如肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等，在育龄期妇女中发病率达6%～10%[1]；据统计，我国的PCOS 患者肥胖发生率高达34.1%～43.3%[2]。张彦春等[3]研究发现肥胖型PCOS 患者容易发生较严重的糖脂代谢异常；研究显示，PCOS 患者体内激素和脂代谢水平异常，其中肥胖型PCOS 患者更易发生激素和脂代谢紊乱[4]，降低PCOS 女性排卵后的活产率[5]。体重减轻5%左右可恢复规律的月经，并能明显改善对促排卵和生育药物的反应[6]，因此通过减轻体重，改善肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症，从而打破内分泌代谢间的恶性循环，对阻断PCOS的进程具有重要价值。

中医学中并无PCOS 伴发肥胖病名相关记载，根据其症状可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《医学真传·气血》曰：“盖冲任之血，肝所主也。”《丹溪心法》曰：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《黄帝内经》开始，中医认为肥胖的形成与饮食不节相关，也可由痰湿、瘀血引起，病位涉及肝肾、脾胃。女子又可因“肥人多痰而经阻，气不运也”，而致月经不调、不孕等。王晓冰等[7]发现PCOS 患者存在血流动力学的异常，血脂异常、纤溶功能减退等因素改变了血液流变性质，此种改变与血胰岛素水平相关。因此，经络不畅、气血瘀滞无论是在肥胖还是在PCOS的发生发展过程中均具有重要意义。

近代医家对肥胖型PCOS 的研究众多，普遍认为肥胖型PCOS 以肾虚为基本病机，以痰湿、瘀血为病理产物[8]。对肥胖型PCOS患者，宜标本兼治，以补肾固本、活血利水为原则。艾炳蔚教授从医数十年，对PCOS 常见并发症之一——肥胖的治疗颇有经验，认为肥胖型PCOS 相较于单纯性肥胖有其独特的生理病理特点，其特征之一就是病机以肾虚血瘀为多见，根据其临床表现及病因病机，对古籍中“津血同源”的叙述深以为然，认为“血不利则为水”理论对肥胖型PCOS治疗具有重要的临床指导意义。

1 “血不利则为水”理论

1.1 津血的生理病理关系《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”经典中论述了津与血的互生互化，津液与血液同源于水谷精微，经过脾胃的运化转化成津液与血液，津血同源是津血同病的生理基础。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”说明痰湿与瘀血具有相关性，肥胖病人具有“痰湿内盛，血浊为瘀”夹杂的证候。肥胖型PCOS 患者多表现为月经后期或经闭，子宫B 超多表现为有形之物，病理因素多为瘀血、痰湿，说明水瘀互结在肥胖型PCOS 的病程中起着重要作用。

1.2“血不利则为水”理论溯源 “血不利则为水”理论首见于《金匮要略》：“妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”强调了肺、脾、肾、三焦与水气病的关系和血病及水的病机。《金匮悬解·水气》曰：“妇人得此，则经水不通。经水为血，血原于肾而藏于肝，水暖木荣，则血流而水利，水寒木郁，则血瘀而水凝。”书中拟当归芍药散养血调肝、健脾利湿，治疗脾肾两虚所致的津血失和之证。清·唐容川在《血证论》指出“血积既久，亦能化为痰水”“瘀血化水，亦发水肿”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”，明确提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制。

2 基于“血不利则为水”理论探讨肥胖型PCOS 的辨证思路

2.1 肾虚血瘀 唐容川《血证论》曰：“女子主血，血从水化而为经。”也为“血水同治”提供了理论支撑。现代医家多从肝、脾、肾三脏辨证论治肥胖型PCOS，临床常见证候有肾虚血瘀证、脾虚痰湿证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证及肝郁血热证等[9]。尤昭玲[10]认为肾虚血瘀是肥胖型PCOS 的根本病机，治当补肾活血化瘀。

根据中医“津血同源”“痰瘀同源”的理论，津液、痰饮为有形之物，随气机升降，日久深入血分，阻滞气机，血滞为瘀；PCOS 患者闭经、不孕，经血不以时下，化为水湿、痰湿，导致肥胖，而“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”，形成恶性循环。

艾师认为，肥胖型PCOS 患者，多属本虚标实，以肾虚为主，血瘀、痰湿为标。《灵枢·阴阳二十五人》言：“其肥而泽者，血气有余；肥而不泽者，气有余，血不足。”《灵素节注类编》曰：“形气相失者，形盛气少，外强中干也。”肥胖患者形盛气衰，有余于形，不足于气血，此即古文中的“膏人”；或脾胃失于运化，水湿炼液成痰，日久经脉闭阻，血滞为瘀，痰瘀互结，则见月经后期甚至闭经。治疗应补虚泻实，补肾阳、化水湿、祛瘀血、通络脉，以津血为核心。

2.2 痰瘀互结 除“肾虚血瘀”外，“血不利则为水”理论还可运用于肥胖型PCOS 的其他证型——痰瘀互结证。《诸病源候论》曰“血脉壅塞、饮水积聚不消散，故成痰也”，说明痰与瘀互相影响。《妇人大全良方》曰“妇人以血为基本”，瘀血阻络，津液运行受阻，则水湿停聚为痰，发为肥胖，发为闭经。痰瘀互结证PCOS患者通常表现为：形体肥胖，面部油亮，痤疮，多毛，食后腹胀，便秘，月经后期甚则闭经，血块多，色暗红，舌暗，苔厚腻，脉涩。针对此类患者，治宜化痰祛瘀、活血利水。艾师通常在针刺常规穴位基础上，配合辨证的血海、丰隆、支沟，支沟属手少阳三焦经，《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，通行三气。”可通行经气、通便。中药多以苍附导痰汤加泽泻、益母草、决明子、枳壳、石菖蒲、白芥子。

2.3 冲任失调 冲为血海，任主胞胎，足厥阴肝经络阴器，循少腹，与冲任二脉关系紧密。冲任之流通，取决于肝疏泄气血畅达，冲任二脉得其所助，则经水按时而下。肝失疏泄，冲任气血失于畅达而瘀滞于内，瘀血内阻，阻碍卵子顺利排出，则不能受孕。因此，艾师在治疗肥胖型PCOS 时，常常配合太冲、气海、关元以疏肝行气、调理冲任；中药常加醋柴胡、醋香附、菟丝子、沙苑子以补肝肾、疏肝以调冲任。

3 肥胖型PCOS病机核心——肾虚血瘀

艾师认为，肥胖型PCOS 的病机核心是肾虚血瘀，这与“血不利则为水”理论相契合。肾精不足，血液生化乏源，血海空虚，致肾阴不足，阴虚火旺，火热灼伤脉道，血行不畅致瘀；肾阳不足，不能温化水液，痰浊内生，留滞经脉，致血行受阻，冲任失调，胞宫蓄溢失常。王肯堂曰“夫气，阳也；血，阴也”，并认为“阳动阴随，气运血行，阳滞阴凝”；王氏《医林改错》言：“元气既虚，血管无气，必停而留瘀。”若冲任不固，带脉失约，肾气不充，可致血不循经，一则可见月经过多甚至崩漏，二则可在任脉循行之上唇处，冲脉循行之乳晕、乳头处见粗硬黑毛；若肾气不足或脾胃虚弱，气血化生乏源，可致冲脉血海不足，则见月经后期、量少甚至闭经，血液运行受阻，影响津液运行，成痰成饮，发为肥胖。

肾虚血瘀证PCOS 患者一般临床表现为：形体肥胖，痤疮，多毛，月经后期、量少或月经过多、崩漏，色黯，夹血块，经行腹痛，甚则闭经或不孕，伴腰膝酸软，舌暗红，舌边有瘀斑、瘀点，脉沉涩无力。此类患者宜补肾温阳、活血利水。艾师在一般穴位基础上，配合太溪、足三里、关元、气海加用温针灸，以补肾助阳、化气利水。瘀血去则新血生，月经方能按时来潮，艾师治疗肥胖型PCOS 常“气血同治”——气海穴与血海穴并重，意在气行则血行，气血同治。《针方六集》称血海穴为“血郄”，为足太阴脾经郄穴，善治一切血证，《外台秘要》记载其能治疗“主妇人漏下恶血，月闭不通，逆气腹胀”。赵淑华[11]等通过针刺家兔血海穴，发现针刺血海穴可使血瘀证家兔的舌质产生变化，改善凝血等指标，其活血化瘀功效确切。研究表明[12-13]，血海穴刺之有祛瘀止痛、健脾除湿、益气活血的功效。针刺治疗血瘀证常配伍合谷、足三里、气海、膻中等补气、行气之腧穴。气海为任脉经穴，为诸气之海，具有总调下焦气机、益气助阳的功效。“任主胞胎”，气海穴在调整女性生理病理方面有特殊的地位，针刺有温阳补气、活血行气的作用。

4 病案举例

患者丁某，女，16 岁，未婚。形体肥胖，平素食欲旺盛，吃饭速度一般，进食规律，偶食甜品饮料，无特殊饮食偏好，进食后易腹胀，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，平素怕冷，腰酸。2021-12 下旬月经开始来潮，10天左右净，2 天后又开始出现阴道少量流血，暗褐色，4 天后阴道流血量逐渐增多，色暗红，后量时多时少，至2022-2-20 阴道流血方净。后月经半月来潮，经期10 天左右，量少，色黯，夹有血块。身高：171cm，体重：78.3kg，BMI：26.8，脂肪百分数：30.4%，腰围：98cm，臀围：109cm。舌紫暗有瘀斑，苔薄，脉虚。中医诊断：肥胖病，肾虚血瘀证。西医诊断：多囊卵巢综合征；肥胖症。治法：补肾活血利水。取穴：中脘、天枢、带脉、水道、腹结、关元、气海、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、箕门、合谷、血海、太溪。进针深度约1～1.5 寸，得气后太溪、三阴交、关元、气海、足三里行补法，其余各穴行平补平泻手法，太溪、足三里、关元、气海加用温针灸，10 天治疗一次。同时配合中药：桂枝15g、苍术15g、香附15g、半夏10g、茯苓皮15g、防己10g、陈皮10g、胆南星10g、益母草10g、泽兰10g、瞿麦10g、泽泻10g、玉米须10g，14 剂水煎，温服，每日1剂，早晚各一次。1 个月为1 个疗程，治疗1 个疗程后，患者体重：73.5kg，BMI：25.1，脂肪百分数：29.9%，腰围：86cm，臀围：97cm。月经周期延长至23 天一行，经期7 天，血块明显减少，怕冷症状改善，腰酸不显，下肢浮肿不显。

按语：患者形体肥胖，食后易腹胀，且双下肢轻度浮肿，为脾失运化，痰浊困脾，阻于经络皮肤。患者月经周期紊乱，半月一行，经期10 天，色淡黯，夹血块，平素怕冷，肾阳亏虚，温煦无力，则水液输布失常，水滞成痰成饮，阻滞脉络成瘀，瘀血阻滞胞宫，血海蓄溢失度，月事不以时下，甚至发为崩漏。舌脉皆为佐证。虞传《医学正传·妇人科上·月经》曰：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”此即“血不利则为水”的典型病例，当“血水同治”。本案中以水道、丰隆、阴陵泉健脾利湿化痰；气海、关元、足三里、太溪共用，意在补肾培元；三阴交、合谷、血海、气海并用，意在气血同治、活血化瘀；局部取中脘、天枢、带脉、腹结等穴，盖因肥胖型PCOS 以腹型肥胖最常见[14]，而《傅青主女科》所言“惟是带脉系于腰脐之间，而近乎至阴之地”，经脉所过，主治所及，是为对症下药。全方合用，共奏补肾培元、活血利水之功。艾师选用足太阴脾经及足阳明胃经穴位为主，盖因脾胃为后天之本，主运化水饮，兼能健脾养血活血，结合任脉选穴，调节女子生殖。本案亦可选择穴位埋线，意在深刺而久留针，《灵枢·逆顺肥瘦》曰“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。此肥人也。……其为人也，贪于取与，刺此者，深而留之，多益其数也”。

用药方面，根据患者舌脉及临床症状，辨证为“肾虚血瘀证”，予“桂枝茯苓丸合苍附导痰丸”加减以补肾活血利水。唐代孙思邈提出用丹参、鬼箭羽配合五苓散治疗血病水肿，首创活血利水法，并提及具有此效的中药，其中以淡渗利湿之品为主，也有和血调营之药，调血行津顺气，如当归芍药散加减，包括丹参、泽兰、益母草等。现代药理研究证实当归芍药散、桂枝茯苓丸是津血同治的常用方剂，研究表明此类方药可以调节血脂代谢、改善炎症反应及血流动力学[15]。方中桂枝温肾阳化气利水，苍术、半夏、茯苓皮、防己、胆南星健脾化痰，肥胖日久，久病入络，引起血分瘀滞，加予益母草、泽兰、瞿麦活血利水，诸药合用，共奏温肾化痰、活血利水之功。

5 结语

肥胖型PCOS 由于其机制的复杂性及其症状多样性，已成为临床上的棘手难题。目前对于肥胖型PCOS 的病因病机各家说法不一，“血不利则为水”理论用古人的智慧为临床工作者提供了解题思路——补肾培元、血水同治。艾师运用“血水同治”理论针药结合治疗肥胖型PCOS，辨病与辨证相结合，已在临床疗效上取得良好的验证，不仅能解决患者的脂类代谢紊乱，更为患者解决了不孕难题，值得探讨。基于“血不利则为水”理论治疗肥胖型PCOS 并非只强调肾虚血瘀导致的水停，同样强调水湿内停影响血分瘀滞；也并非只强调活血利水的重要性，而是完善肥胖型PCOS 辨证论治，拓宽临床治疗思路，体现中医整体观，让中医智慧更好地指导临床各科疾病治疗。