浅述中医情志对骨折病的影响*

张雪梅，付至江

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

随着社会经济快速发展，生活压力的不断增大，对机体情绪影响极大，以致情志相关性疾病明显增加。中国传统医学认为情志与脏腑息息相关，情志的异常会影响脏腑生理功能，导致机体疾病的发生。骨折病首见于《外台秘要》，指骨骼的完整性及连续性中断。有研究表明抑郁症与骨折的发生及预后具有相关性，抑郁症属于中医情志的范畴，亦情志因素作为病因或诱因参与并影响骨折病的发生发展及愈后，探讨情志因素对骨折病的影响，从中医阴阳五行相生相克理论角度指导临床治疗，对于骨折病的防治方面具有重要的理论价值和临床意义。

1 中医情志理论探讨

1.1 形神一体观辨情志与疾病

中医学强调整体观思想，而形神一体观是其重要组成部分。《内经》认为，形乃神之载体，神乃形之主宰，中医的“形”代表可见可感可触的结构或物质，如人体四肢、五官、九窍、脏腑、气血津液等。“神”有广义狭义的区分，广义上指一切生命活动的外在体现；狭义是指精神、意识等。《类经》中“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生”就凸显了形神合一的重要性。《素问·上古天真论》就强调饮食要有所节制，作息要有规律，不能妄事操劳、房劳过度，使形与神俱、协调统一，高度概括了生命形体与精神达到和谐统一的关系。因此临床上应在形神一体观理论的指导下，形神兼调，形神同治，恢复机体阴阳平衡，采用祖国医学之精华，结合现代医学方法，提高临床治疗效果。周苗苗等[1]认为基于《黄帝内经》中医整体观念，抑郁症属“形神一体”系统，形神关系失常可导致郁症的发生发展，应遵循中医形神一体观思想，分析郁症病因、诊断、治疗及预后。

1.2 七情学说及七情致病理论

七情学说是中医学理论体系和中医心理学的重要内容。七情致病理论源远流长，“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”中医学认为情志活动是在五脏功能基础之上产生，情志活动包含七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）与五神。情志属于“神”的范围。五脏之精气是情志活动产生的物质基础，同时情志活动可反映脏腑活动功能。《三因极一病证方论》说：“七情，人之常性动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”说明七情内伤影响相应的脏腑，使脏腑气机失调，气血紊乱，反映于外导致机体疾病的发生。《黄帝内经》中所云“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”及“百病生于气也，怒则气上；喜则气缓；悲则气消；恐则气下；惊则气乱；思则气结”均可说明情志的变化会引起疾病，情志过度引起脏腑功能失调，损害机体健康，产生疾病。王儒芳[2]认为情绪与全身器官、系统存在着密切的关系，七情的改变通过情绪为中介作用，引起神经系统、内分泌、免疫系统等的变化，影响全身各个器官、系统的生理功能。Ef‐teriou F[3]发现中枢神经系统神经元与骨微环境细胞沟通和调节骨的机制有关，研究发现交感神经、副交感神经和感觉神经对骨发育、骨量增加、骨重塑和癌症转移过程具有一定作用。骨骼中不同类型的神经与骨细胞的功能相互作用，影响骨发育和骨重塑、增加骨质量。因此，情志情绪的异常超过一定限度便导致机体各系统功能失调，可影响骨骼的生长发育微环境，情志异常会导致骨骼生理、代谢等改变，可考虑情志异常会对骨折发生发展及预后产生影响。

1.3 七情-脏腑-骨折生理病理联系

“五脏安定，血脉和利，精神乃居”指出五脏与七情的正常生理关系，五脏与七情相互联系相互影响。七情异常引起五脏生理功能的改变，引起脏腑功能失调，进而导致疾病的产生。据临床及实验研究可知，抑郁症会增加骨折的危险，延缓骨折愈合，甚至导致骨不连等。

1.3.1 郁愤伤肝，风木失司，肝肾失调

1.3.1.1 肝木不畅，子病及母，肾主骨失职

抑郁症属于中医的“郁证”范畴，肝失调达是其主要病机，肝为风木，喜舒展而恶抑郁，若肝气郁结，情志不遂，悒悒不乐，而成郁证，从而导致抑郁症的发生。《医碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒则皆肝木之病矣。”肝主疏泄，主升主动，调畅情志，气机调达，则气血调和，经络通利，脏腑功能正常；反之情志异常会影响肝的生理功能，“怒则伤肝”，情志因素的异常，使风木郁结，肝气不畅，失于调达。中医“肾主骨”理论最早见于《内经》“肾生骨髓，在体为骨”。肾主封藏，主五脏之精，骨为藏髓之器，髓充其内，骨的生长发育依赖于肾精的濡养。《医法心传》讲“在骨内髓足则骨强……否则肾衰则形体疲极也”，肾精充足则骨骼强健，肾精亏虚则其髓不充，骨失所养，而致骨枯。明代医家张介宾有“因郁致病”之说，所谓“因郁致病”中的郁，就是情志异常所导致的郁证。肾属水，肝属木，存在着相生关系，故而有子病犯母、母病及子的病理症状表现，肝木太过，子病及母，反制于肾，肾主骨失所职，影响骨折病的发生及预后。

1.3.1.2 肝肾同源，精血失用，筋骨失养

《质疑录》云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”张璐认为“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为血”。肾中之精归于肝能而化血，肝所藏之血亦可濡养、化生肾精。肝肾精血同源，相生相化，肝藏血，在体合筋，筋主束骨。肝所藏之血，濡养人体筋骨，使之强健，受肝血濡养的筋膜、肌腱、韧带包绕骨骼、关节，使机体完成各种生理活动。肝肾精血充足，则骨骼健壮，筋膜、肌腱及韧带正常，机体活动强健有力[4]。若因情志所伤，郁愤伤肝，惊恐伤肾，肾精肝血亏虚，精血无源则筋失濡养，关节活动不便，骨骼生长发育受损。

1.3.2 忧思伤脾，脾肾阳气失调，骨肉同病

《素问·五脏生成论》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”肾为先天之本，主藏，蕴机体先天之精气；脾为后天之本，主运化功能，化生水谷精微。脾肾之气相资互助，人体精气充足，则能充养骨髓，故而骨骼强健。脾肾两脏其一受损，则骨髓不得充养，骨失所养，则骨骼脆弱易受伤害。内经有“忧思伤脾”一说，张介宾也云“脾胃之伤于情志者，较之饮食寒暑为更多也”，脾藏意，在志为思，与情志相关，脾胃居中焦，为气血生化之源，脾阳充沛，机体化生有源，脾胃升降；反之情志不调而伤脾，脾胃功能失常，脾土运化失司，脾阳亏虚，导致水谷精微不能运化，土不制水，可引起肾精封藏失司，精少髓减，骨骼失于充养。《素问》曰：“今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”阐述了脾肾骨肉相连同病的病理表现及机制。同时脾主运化水湿，肾者主水，脾肾主机体津液输布及代谢。肾阳虚，不能温健脾阳，脾阳虚弱，运化水湿障碍，导致寒水痰湿内生，瘀滞阻遏于肌肉及骨髓，气血津液对肌肉、骨髓、骨膜、骨关节的濡养失司，骨骼失养而不用，可增加骨折发生的可能性，影响其预后，致久而不愈。

1.3.3 过恐伤肾，肾精亏虚，骨空髓减，骨失所养

《阴阳应象大论》有肾“在志为恐”之说，恐为肾志，过恐则伤肾。恐伤肾主要体现在对肾精的损伤，《灵枢·本神》言“恐惧而不解则伤精”，《类经·疾病类·情志九气》中也云：“恐惧伤肾则伤精，故致精却。”肾中精气充足，骨髓得养，则骨骼生长活跃，发育正常有序。《素问·上古天真论》中所言：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。”若恐伤肾导致肾中精气受损，影响到机体骨生长发育，增加骨折发生的风险及延缓愈合。

2 情志与脏腑辨证论治

2.1 肝气郁滞证，予以疏肝解郁法

情志不遂，郁愤伤肝，肝气郁结，失于疏泄，而致脏腑功能失调者，用以疏肝解郁之法，调达肝木，使其升发。曹锐等[5]认为由于骨折外伤，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞是主要病因病机，应用逍遥散加味中医治疗骨折后抑郁症患者，以疏肝解郁、调和气血为治疗原则，取得了理想的疗效。张林军等[6]通过临床观察发现骨折后抑郁症发生率增加，其影响骨折愈合，降低生活质量，予以越鞠升降汤治疗，能改善老年骨折后抑郁症症状，调畅气机，使肝郁得解，血瘀得化，升散火热，疏通气血。

2.2 肝肾不足证，予以补益肝肾法

情志异常影响肝肾两脏生理功能，表现为肝肾不足，用以补益肝肾法，使肝肾精血充足，筋骨得养，机体活动功能正常。黄国彪、张志峰等[7-8]运用壮骨强筋片治疗肝肾亏虚型骨质疏松患者，能够减少骨量丢失，缓解疼痛、改善生存质量等，临床取得较好疗效。

2.3 脾肾阳虚证，予以补肾健脾法

根据病情辨证论治，对于情志损及脾肾者，应予以补肾健脾之法，补脾以益气血生化，温补肾阳以健脾阳，以消寒水痰湿，恢复脾肾濡养筋骨肌肉之职。鞠大宏等[9]运用补肾健脾方治疗脾肾两虚型大鼠骨质疏松症，骨小梁体积百分比（TBV%）明显升高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、类骨质平均宽度、骨小梁矿化率和骨皮质矿化率显著降低。

2.4 肾虚证（肾阴虚、肾阳虚），予以补肾阴、补肾阳之法

对于情志异常联及肾脏，耗伤肾阴肾阳者，应予以补肾治之法，分清阴阳，分而治之，以补益肾精，温补肾阳，恢复肾阴肾阳、水火平衡，使肾中精气充足，骨髓得养。刘娇萍等[10]探讨肾阴虚证、肾阳虚证患者与骨密度及骨代谢的关系，通过观察骨碱性磷酸酶（BAP）、血清骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP）、I型胶原交联羧基末端肽（ICTP）等骨代谢指标，得出肾阴虚、肾阳虚会影响骨代谢和骨密度，而骨代谢又与骨质疏松密切相关，从骨质疏松程度可预测骨折的危险程度。使用补肾阴药物养阴密骨片和补肾阳药物温阳密骨片，使骨形成加快，延缓骨质疏松，可减少骨折发生的危险。

3 现代研究

3.1 情志-抑郁症-骨折的机制研究

情志是人接触和认识客观事物时的综合心理活动。Prakash RS 等[11]研究情绪失调在抑郁和焦虑症状中的作用中，认为情绪失调与抑郁和焦虑症状有关，情绪障碍将降低患者生活质量。Arslanoglou E等[12]对老年抑郁症和自杀意念患者进行心理治疗，通过消除消极情绪，可以帮助降低老年自杀性抑郁和认知障碍患者的抑郁症和自杀的风险。Chojnacka-Szawłowska G 等[13]也发现由于慢性背痛患者对疾病认知和情绪的不同，对手术会产生不同程度的焦虑和抑郁。大量研究均可说明情志异常与抑郁症的发生密切相关。

现代大量研究也证明抑郁症与骨折之间存在联系密切。Rosenblat JD 等[14]探讨抑郁与骨代谢紊乱的关系，进行流行病学调查结果和假设机制的回顾研究，认为抑郁症可通过生物学、行为学、医源性和共病相关因素影响骨代谢。炎症情绪通路、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）轴失调、代谢紊乱和血清素等生物因素会直接和间接影响骨细胞。抑郁症患者生活方式选择等行为因素，如增加吸烟或限制运动及医源性因素如抗抑郁药对骨代谢的作用，均会影响骨质代谢，降低骨密度，导致骨质疏松发生及加重，增加抑郁症患者骨折的患病率，加大骨折发生的风险。有研究也发现随着抑郁症患者抑郁程度的增加，其骨质密度出现降低趋势[15]。付至江等[16]进行大鼠实验，研究抑郁症与大鼠骨折愈合的关系及探讨其相关机制，抑郁症会通过其中枢和外周生理和生化环境的改变而引起全身实质器官的功能代谢障碍，实验结果认为抑郁症可通过改变大鼠血清碱性磷酸酶、磷离子浓度，进而减慢大鼠初始骨痂生成，影响大鼠胫骨骨折的愈合。刘勇等[17]研究表明，创伤及术后疼痛等因素影响易致患者产生抑郁心理，从而影响患者的术后愈合质量，故应在临床干预中加强心理干预，以助于缓解患者不良心理状态，提高骨折术后愈合质量。越来越多的文献研究证实抑郁症与骨折的相关性[18-19]。Nie C 等[20]研究抑郁症对骨折愈合的潜在机制，比较抑郁大鼠和正常大鼠骨髓间充质干细胞的成骨分化和自噬水平，结果发现抑郁大鼠骨髓间充质干细胞的成骨潜能和自噬水平显著降低。Cheng BH等[21]探讨抑郁症和抗抑郁药物对髋部骨折的影响，搜集1998 年至2009 年间，超过100万人的病历进行数据分析，结果显示重度抑郁症患者髋部骨折的发生率比非抑郁症患者高61%。

情志的异常导致抑郁、焦虑等情感障碍性疾病的发生，而抑郁症通过一系列机制又导致骨折的发生，延缓骨折愈合。因此，情志与骨折的愈合具有一定的内在联系。

3.2 情志疗法临床研究

情志疗法是运用情志相胜理论治疗情志病证或躯体病证的疗法[22]。现代大量临床试验证明，通过中医情志治疗能恢复脏腑气血功能平衡，促进神经功能的恢复，改变原有思维习惯和模式，调节负性情绪，改善抑郁症患者病情，对患者抑郁症状的改善有一定效果。林雁芬[23]认为实施中医情志护理可以加快抑郁症患者痊愈，有助于提高患者的生活质量与水平。

我们应继续继承祖国医学之精华，发扬中医药优势，在整体观念的指导下，运用“形神一体”“阴阳学说”“五行生克”等基本理论，更清楚认识情志致病的机理，多因素分析疾病发生发展，在疾病诊断、治疗、预防等方面采取更加完整、有效的措施，提高医疗质量，保障人们的身心健康，作为今后努力的一个方向。

4 小结

情志相关性疾病已成为临床常见病，情志因素可作为病因或诱因参与并影响骨折病发生发展及预后，现代大量临床实验研究及现代心理学研究也不断验证其相关性。本文从中医情志角度出发，在形神一体观下，与脏腑辨证相结合，从肝、脾、肾等脏腑角度出发，对情志与骨折病的相关性进行探讨，解释情志与骨折发生发展及预后的相关性。在现代“生物-社会-心理医学模式”下，必须高度重视情志因素在疾病发生发展过程中所引起的巨大作用，充分研究中医情志学说及阴阳五行学说，依托现代医学模式，结合现代心理学的内容及研究方法，进一步探索中医情志与骨折病的发生发展及愈后之间的相关性，探明及机制，以指导临床。