加减当归饮子治疗红皮病型银屑病验案一则

贾晓锟，贾会芳

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036）

红皮病型银屑病（Erythrodermic Psoriasis,EP）又被称作银屑病性剥脱性皮炎，是银屑病中较为严重的一型。该病多由寻常型银屑病治疗过程中糖皮质激素使用不当、外用药物刺激、感染、精神压力大等发展而来[1]，主要表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，并伴有大量糠状鳞屑，病程较长，易复发，不仅病情危重，而且治疗困难。现代医学多将环孢素A、英夫利西单抗、阿维A 作为EP 的一线治疗，但这些药物多伴有不同程度的不良反应，如肝肾毒性、继发感染、黏膜损伤等，导致患者耐受度较低；而中医治疗红皮病型银屑病的方法多样，方药经典，疗效较好。笔者在跟随王克勤教授出诊时，曾见王老使用当归饮子加减治疗一位红皮病型银屑病患者，效果显著，现报道如下。

1 病例摘要

患者，女，61 岁。因“周身红斑，鳞屑两年加重3周”，于2019 年4 月1 日前来就诊。患者约2 年前无明显诱因于周身皮肤表面出现散在红斑、鳞屑，伴有瘙痒，当时诊断为“银屑病”，给予对症治疗后好转。2019 年3 月因自行服药治疗后症状加重，周身弥漫性潮红，皮疹渐增多并连接成大片状，表面有薄屑且伴有剧烈瘙痒，遂于黑龙江某医院住院，诊断为“红皮病型银屑病”，在院予复方甘草酸单铵S、葡萄糖酸钙、二丁酰环磷腺苷钙、维生素C 等治疗，然治疗效果不佳且出现并发症，故于王师处就诊。刻诊：身体多处皮疹，色暗成片，脱屑，瘙痒，伴双下肢反复水肿，痒甚影响睡眠，无汗，乏力，口干喜饮，眼干涩，自觉手心热，足心凉，腰酸腿沉，情绪低落，烦躁易怒，排尿无力，量少，舌淡红略暗苔薄白，脉左弦滑略数，右沉滑略数。

王老四诊合参，辨证为血虚风燥、肝郁肾虚证，治以当归饮子加减。处方：当归15g、柴胡15g、白芍25g、生地25g、熟地25g、牡丹皮15g、黄芪50g、防风15g、荆芥15g、白蒺藜30g、马齿苋25g、炒白术15g、茯苓20g、车前子30g、甘草10g。14 剂水煎，分早晚温服。

2019 年4 月19 日二诊：皮疹稍减，颜色改善，入睡稍慢，眠实，小便排出有力，腿肿已消，乏力，口干喜饮，眼干涩，眼睑浮肿，手心热，足凉，腰酸腿沉；舌淡红略暗、苔薄白，脉沉滑略弦。处方：柴胡15g、白芍30g、生地25g、熟地25g、山茱萸20g、枸杞20g、怀膝20g、牡丹皮15g、黄芪50g、丹参30g、清半夏15g、防风15g、荆芥15g、白蒺藜30g、马齿苋30g、茯苓20g、车前子30g、泽泻20g、甘草10g。7 剂水煎，分早晚温服。

2019 年4 月26 日三诊：近一周觉后背及大腿外侧瘙痒，皮肤状态改善，鳞屑减少，入睡稍慢，乏力气短，口干喜饮，眼鼻干，手心热，足凉，大便次数多，饭后即便，略成型，舌暗红、苔白厚，脉沉弦。处方：当归15g、白芍30g、生地30g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、黄芪30g、首乌30g、女贞子25g、防风15g、荆芥15g、蝉蜕10g、白蒺藜30g、马齿苋30g、甘草10g、枸杞20g、怀膝20g、麦冬15g、沙苑子20g、枳壳20g。15剂水煎，分早晚温服。

2019 年5 月13 日四诊：脱屑状态改善，面积减少，觉皮肤干、红、痒，小腿稍肿，手脚有水泡疹，身无汗出，睡眠改善，身疲无力，夜间口渴，大便略稀，舌淡红略暗、苔白稍厚，脉稍沉弦。处方：当归15g、白芍30g、生地30g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、黄芪30g、女贞子25g、防风15g、荆芥15g、蝉蜕10g、白蒺藜30g、马齿苋30g、甘草10g、枸杞20g、怀膝20g、麦冬15g、沙苑子20g、枳壳20g、麻黄10g、柴胡15g。6剂水煎，分早晚温服。

2019 年5 月20 日五诊：皮肤明显改善，色退，脱屑轻，痒减轻，手脚疱疹减轻，微有汗出，但头部脱屑仍明显，头皮干，腰腿酸软，乏力明显，夜间口渴甚。舌淡红稍暗、苔白，脉稍弦滑。处方：当归15g、白芍30g、生地25g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、白蒺藜30g、防风15g、荆芥15g、浮萍10g、地肤子20g、怀膝20g、桑寄生20g、麻黄10g、柴胡15g、甘草10g、麦冬15g。10剂水煎，分早晚温服。

后续治疗均由上方加减而成，患者症状持续改善，后期增加外洗剂，方药组成为：当归15g、荆芥15g、防风15g、蜂房15g、蛇蜕10g、蛇床子10g。治疗月余，患者皮损基本消失，余无不适，嘱其注意生活方式，缓解心理压力，予以停药。

2 讨论

2.1 研究现状

《中国银屑病诊疗指南（2018版）解读》[1]中指出，银屑病的治疗应综合患者病情、心理等方面制定个体化治疗方案，以正规、安全、个体化为原则，同时提到对于红皮病型银屑病应采取系统治疗。

目前现代医学治疗EP 的药物分为传统疗法、替代疗法及生物制剂疗法。传统疗法包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等，王进[3]选取64例EP患者并随机分为两组，对照组使用阿维A，治疗组使用甲氨蝶呤，结果显示甲氨蝶呤治疗效果优于阿维A，但在12 周的治疗过程中两组患者均出现了不同程度的不良反应，如唇干、眼干燥、瘙痒、鼻出血及肝功能损害等。在EP患者病情严重或不稳定时，常选用环孢素治疗，但环孢素仍有胃肠不适、肝肾损伤等不良反应。由于传统疗法的不良反应，出现了替代疗法和生物制剂疗法。替代疗法常用的方式有低剂量纳曲酮和阿普斯特。Beltran Monasterio EP[4]报道的1 例运用低剂量纳曲酮治疗红皮病型银屑病患者的病例，认为纳曲酮对治疗EP具有潜在的益处，而阿普斯特治疗EP也被证明有效，甚至有研究者[5]建议将阿普斯特作为治疗EP 的一线药物。治疗银屑病的生物制剂大致分为三类，分别是肿瘤坏死因子抑制剂、IL-17 及其受体拮抗剂和IL-12 或IL-23 拮抗剂，常用药物有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单、司库奇尤单抗及乌司奴单抗等。Reynolds KA等[6]研究发现生物制剂治疗EP 几周后就可改善患者症状，且大部分患者的治疗效果较好。越来越多的证据支持生物制剂的安全性和有效性，然而目前生物制剂治疗EP 还缺乏大样本的临床研究。上述三种治疗方式在临床虽均有使用，但由于该病的发病率较低，发病机制不明确，故尚无确切的证据表明某种治疗方式可以代替另一种。

银屑病在中医中归于“白疕”范畴，此名最初见于明代王肯堂的《证治准绳》中“遍身起如风疹、疥、丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕”。《医宗金鉴》中提到“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦有血燥难荣外”，认为本病的病机为外邪侵袭，客于皮肤，血虚风燥，致使皮肤失养。宋坪医师提出银屑病的核心发病机制为“玄府闭郁，肾精亏损”，应以开通玄府、补肾培元为主要治法，运用自拟方“开玄补肾方”治疗，处方基础药物有麻黄、桂枝、细辛、附子、仙茅、全蝎、桑枝、土茯苓等[7]。薛锦程[8]认为EP 的治疗分为三期，急性期辨为火热炽盛证，治法为解毒护阴、清热凉血，红疹消退期辨为血虚伤阴证，治疗主要为凉血解毒、滋阴养血，后期辨为气血瘀滞证，治疗的关键为清热解毒、活血化瘀。

2.2 当归饮子治疗银屑病

当归饮子最早见于《严氏济生方》，书中记载：“治心血凝滞，内蕴风热，发见皮肤遍身疮疥，或肿，或痒，或脓水浸淫，或发赤发赤疹焙瘰”。该方组成有当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥穗、何首乌、黄芪、甘草。当归饮子是养血活血、祛风润燥的代表方，也是皮肤科治疗银屑病的常用方。李芳梅等[10]通过对当归饮子的现代药理学研究，指出当归饮子能够调节寻常型银屑病患者的皮肤屏障功能，改善皮损处皮脂含量、皮肤含水量、降低经皮水分流失，并且在预防寻常型银屑病复发中也有一定作用。银屑病发病与玄府密闭，郁而发热相关，宋宗诌等[11]从玄府理论出发，认为当归饮子中当归、黄芪、制首乌可以补虚通玄，川芎和黄芪相配可理气通玄，当归、黄芪补气行血为活血通玄，生地黄、白芍相伍为凉血通玄，防风、荆芥辛温，祛风开散，可开通玄府，给邪出路。笔者查阅资料时发现现代医家多使用当归饮子治疗寻常型银屑病，而较少有其他类型银屑病使用当归饮子的病案，而红皮病型银屑病多由寻常型银屑病发展而来，基本病机多属血分热毒炽盛，营阴损耗，瘀血内阻，化燥生风，肌肤失养，故当归饮子治疗此型银屑病也应有效。

2.3 病案分析

《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》载有“皮肤多燥涩，血虚也”“女子以血为本”，本案患者女性且已至耳顺之年，气血本就不足，加之该患病程近3年，久病损耗营阴，血虚津少，皮肤失于濡养，出现皮疹脱屑；血虚生燥，燥易生风，《外科大成·诸疮痛痒》言“诸疮痛痒，皆属于火，……，风盛则痒，盖为风者，火之标也”，故患者出现剧烈瘙痒。肝藏血，主疏泄，肝血虚则影响其疏泄功能，疏泄功能失常，则气机不畅，且患者平素情绪不佳，易烦躁，更使肝气郁结；乙癸同源，肝肾因精血联系密切，肝血虚不能化精，则肾阴不足，肾气受损，肾者主水，加之肝气郁结，疏泄力弱，津液输布失常，患者出现下肢反复水肿口干等症状。综上，本案患者以血虚为始，逐渐累及肝肾，致使肝肾功能失常，最终发为本病。王老在整个诊疗过程中，将养血润燥、疏肝益肾作为治疗重点，方药在当归饮子基础上加柴胡、熟地等以调达肝气、益肾滋阴。当归补血活血、调益荣卫；柴胡疏肝解郁，白芍补血敛阴、平肝柔肝，两者相配，可助疏肝之力，白芍还可制柴胡劫阴之弊；生地清热凉血、养阴生津，熟地长于补血滋阴，两药配伍，共达滋阴补血之效，滋而不腻；牡丹皮可清热凉血；黄芪补气活血，还可托毒敛疮生肌，可助当归活血，也可补肝气，助柴胡疏肝；防风、荆芥均可祛邪解表、消疮透疹，两者与黄芪相配祛风不伤正；白蒺藜散风行气止痒；马齿苋清热解毒凉血。而患者下肢反复水肿，排尿无力，故加入炒白术补气利水，茯苓利水渗湿，车前子清热利尿，三者相配，共达补气利尿消肿之功；甘草调和诸药。全方标本兼顾，养血活血，祛风止痒，调达肝气，补益肾精。二诊、三诊时患者病情均有改善，处方也在病机不变的情况下，以养血润燥、疏肝益肾为治法，临证加减。四诊时患者脱屑状态改善较小，手脚出现水泡疹，且患者自初诊时就无汗出，考虑到本病的病位在皮，时与汗出障碍有所关联，故加入麻黄发汗，配伍防风、荆芥等解表药，调节腠理开阖，开通玄府，予邪以出路。五诊时患者微有汗出，状态明显改善，疱疹减轻，由此可见汗法之功。考虑到患者年龄及体质，初用麻黄10g，后逐渐加量至15g，患者未出现不适症状，且皮肤状态持续改善。早在《黄帝内经》中就有提到“其在皮者，汗而发之”，本案患者气血亏虚，肌肤失养，腠理开阖失常，出现汗出障碍，汗出不畅，邪无出路，郁闭于内，以疹代汗，最终出现皮肤病。后续治疗中处方基本无变化，只在后期加入了外洗剂，内外兼施，共奏养血祛风止痒之效。

3 结语

作为银屑病中少见且严重的一型，红皮病型银屑病的具体发病机制及病因尚不明确。该病治疗困难，严重影响患者的生命质量，中医以辨证论治为其独特优势，在红皮病型银屑病治疗方面取得的疗效值得肯定，但中医治疗多依靠医师个人经验，缺乏大样本实验和系统整理，故本案只是提供一种临床思路，供学者讨论。