中医治疗完全性肠梗阻1例

陈智鹏，周富强，游元鸿

（昆明市盘龙区人民医院，云南 昆明 650000）

肠梗阻为临床常见的外科急腹症，是指肠内容物受阻导致梗阻肠段发生解剖学及功能性变化，诱导机体发生电解质紊乱、肠壁循环障碍及继发感染等，病因为肠正常部位发生不可逆改变、肠腔机械性阻塞等[1]。按梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻，其中不完全性肠梗阻未达到手术指征，一般采取内科保守治疗的方法；而完全性肠梗阻病势急迫，需采用外科手术及时改善梗阻状态[2]。中医治疗不完全性肠梗阻疗效显著，但在完全性肠梗阻治疗中鲜有介入和发挥，我们运用中医为主的治疗，成功抢救了1例老年完全性梗阻患者，现报道如下。

1 病历资料

刘某，女，91 岁，主因“腹痛腹胀停止排便2 天”，于2021 年10 月13 日拟诊“肠梗阻”急诊收入院。患者诉于2 天前无明显诱因出现腹部胀，腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐四次，为绿色胃内容物，大便难解，未排气，2021 年10 月12 日于当地嵩明县中医院行X片，示腹部多个液气平，考虑肠梗阻，予乳果糖、开塞露、留置胃管、灌肠治疗后患者无呕吐，但感恶心，无发热，仍有腹胀，腹痛，大便未解，无发热，无尿频尿急尿痛，无黄疸，无头昏。

遂于2021 年10 月13 日转来我院，经病史采集，患者既往20+年前摔伤腰部，具体不详；患高血压6年，平时口服“苯磺酸氨氯地平5mg/日”降压治疗；5年前因闭孔疝致肠梗阻于甘美医院手术治疗；1 月前于昆明市延安医院行左眼白内障手术治疗；8 天前摔伤致右骨骨折转子间骨折于嵩明县中医院行髓内钉内固定术。入院查体，一般情况可，T：37.5℃、P：90次/分、R：30 次/分、BP：145/72mmHg；神清，精神尚可，急性痛苦病容，查体合作；皮肤、巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心脏听诊未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部见陈旧手术疤痕，愈合良好，腹壁静脉无曲张，全腹散在压痛，无反跳痛，Mourphy 阴性，肝脾肾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音弱，未闻及气过水声及金属音；右髋部伤口敷料清洁、干燥，右足轻度水肿，足背动脉搏动良好。西医诊断：①完全性肠梗阻；②高血压；③右骨骨折转子间骨折内固定术后。予一级护理、禁食、“头孢他定”抗炎、持续补液（钾）、解痉、留置胃肠减压、导尿等对症治疗；请昆明市第一人民医院普外科主任医师会诊，建议：①目前无肠绞窄现象，暂无剖腹探查指征；②查CEA、AFP等肿瘤标志物，除外肿瘤所致；③复查血常规、电解质、动态观察腹部情况，严防肠坏死。

2021 年10 月13 日请中医会诊。患者表现为消瘦，腹胀，肠型，肠鸣音减弱，舌质淡红有裂纹少津，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：肠结，辨证为阳明腑实、气阴两伤。治法：通腑泄热、补气养阴。予大承气汤（大黄30g，芒硝30g，姜厚朴30g，炒枳实30g），煎汁灌肠；予方生脉饮加减（生晒参15g，麦冬20g，北五味子6g，玄参30g）、芒硝130g、萝卜5kg 同煮水600ml，分数次少量服用；并予电针、芒针、红外线照射（腹部及双下肢）、中药涂擦（腰部）。因病情危重，第一天针灸2次，第二天针灸1 次。第一组：灵龟八法（内关、公孙），头（百会），腹（中腕、天枢、气海），双下肢（足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、太冲、公孙）；第二组：灵龟八法（照海、列缺），头（百会），腹（中腕、天枢、气海、带脉），双上肢（曲池、支沟），双下肢（足三里、三阴交、太溪、上巨虚、下巨虚），内外膝眼；第三组：灵龟八法（外关、足临泣），头（百会），腹（中腕、天枢、水道、气海），双上肢（曲池），双下肢（足三里、阳陵泉、三阴交、太冲、上巨虚、下巨虚）；芒针透刺（天枢透水道、气海透中极）。

经中医治疗，2021 年10 月14 日 下午约15:30 患者解出大量粪便，腹痛、腹胀好转，进食改善。腹部CT示：肠腔、胃泡少量积液。患者腑气已通，腹胀、腹痛消失，神清，仍肠鸣音亢进，便溏，思饮，小便可，舌质淡胖，苔薄白润，脉弦滑。中医诊断：虚劳，辨证为肺脾两虚、气阴两伤、痰饮内盛。治法：健脾益肺、补气化痰。予滋生健脾汤和香附旋复花汤加减，组方如下：醋香附15g，旋覆花12g，陈皮12g，生半夏15g，茯苓30g，葶苈子20g，炒白芥子12g，黄芩15g，丹参20g，生姜15g，生晒参15g，麸炒白术12g，炒白扁豆10g，淮山药30g，莲子15g，薏苡仁30g，豆蔻12g，炒枳壳10g，麸炒枳实15g，黄连5g，广藿香15g。4 剂，水煎服，1剂/日，分三次温服。拔出胃管，流质饮食。

2021 年10 月18 日12:00 拔出 导尿管，拔 除尿管后未解小便，查体：下腹部可触及肿大的膀胱，叩诊浊音。此时患者小便不解，因右侧股骨骨折术后，皮下大量瘀斑，创面疼痛，消瘦、皮肤干燥，可进少量流质饮食，腹软，无压痛及反跳痛，舌红少苔，脉数而无力。中医诊断：癃闭，辨证为肝郁脾虚、肾气不足。西医诊断：①完全性肠梗阻；②尿潴留；③高血压；④右骨骨折转子间骨折内固定术后。治法：疏肝健脾、补益肾气、通调三焦。予电针、芒针、红外线照射（腹部）、中药涂擦（腰部）针灸予灵龟八法取穴：（头百会，腹中脘、天枢、气海、关元，上肢曲池、外关，下肢足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲、足临泣），芒针透刺（腹关元透中极曲骨，水道透气冲）红外线照射治疗（腹部），中药涂擦（腰部）治疗；辅以中医推拿治疗：①首先进行腹部触诊，了解患者整体情况；②手法以腹部摩法、揉法、点按法、一指禅推摩法，腹部颤抖法，震法为主，手法轻柔，以患者耐受为度；③手法治则以通为补，促进患者排气、排便，及胃肠活动，使腹肌松弛柔软；④重点穴位以中脘，天枢，关元，气海按揉为主。经针灸、推拿治疗后仅排出小便约100ml，再次导尿后由尿管排出淡黄色清亮尿液600ml。予升阳益胃汤加减以升清降浊、健脾益气，组方如下：桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜12g，大枣15g，生晒参12g，茯苓30g，白术15g，干姜10g，白附片10g，砂仁6g，草豆蔻10g，独活3g，防风6g，羌活3g，滇柴胡10g，黄芩12g，炒枳壳10g，桃仁6g，土鳖虫10g。3剂，水煎服，1剂/日，分三次温服。

2021 年10 月22 日，患者经中医中药、针灸等治疗排便排尿正常，但大便干，时有腹胀、嗳气，留置尿管在位，小便色微黄，纳可，大便不畅，腹软，无压痛，舌质胖大，苔薄白，脉细滑。中医诊断：①癃闭；②便秘，辨证为中气不足、肾气不足、气化失司。治法：补益脾肾、温阳化气、利尿通淋。予黄芪甘草汤合肾气丸合缩泉丸，组方如下：黄芪120g，甘草30g，淮山药15g，山茱萸15g，熟地黄40g，盐泽泻12g，茯苓15g，牡丹皮12g，炒益智仁30g，桂枝15g，赤芍15g，桃仁10g，炒白芍30g，麸炒枳实20g。5 剂，水煎服，1 剂/日，分三次温服。

2021 年10 月25 日，患者排便排尿正常，予拔出导尿管。2021 年10 月26 日，患者诉拔出尿管后小便可自解。查膀胱超声示：膀胱残余尿量为398ml。考虑患者仍有尿潴留情况，给予留置尿管导尿后拔出尿管，锻炼患者膀胱括约肌功能，导出黄色尿液600ml，给予针灸治疗1 次。患者症状完全好转，于2021 年12月27日出院。

按语：肠梗阻属于中医学“腹痛、小腹痛、肠结、关格”等范畴，其病位在肠，肠为“传化之腑”，以通降下行为顺，病机可以归纳为虚实两方面，虚即指因脾胃虚弱，气血的化生不足，导致推动无力而发病；实则指热毒、寒凝、湿阻、血瘀、燥结等因素阻碍气血运行，导致肠腑传导失司而致病[5]。本例患者年岁高，有其他基础疾病，出现肠梗阻后经基础治疗无起色，病情危重甚至出现了尿储留，而患者无肠绞窄现象、无剖腹探查指征，综合考虑后手术风险较高，转而请中医会诊。中医介入后，采取“因人而异、未病先防、急则治其标”的策略，初诊时患者以大便不通、腹胀为主要表现，辨证为阳明腑实、气阴两伤，治疗以通腑为主，予大剂量泻下之品，口服少量多次给药，并用灌肠途径给药，药物直达病位，尽量不加重患者胃肠负担。中期邪气未衰，正气已虚，治疗攻补兼施、扶正祛邪、双管齐下。后期脾肾虚衰，以扶正为主，健脾益肾。全程均配合中医外治法，把多种肠梗阻中医特色疗法联合应用，扬长避短，最终患者得以好转，取得了较好的疗效。

2 小结

多数肠梗阻均需要住院和手术治疗。早期诊断、及时处理是改善预后的关键。肠梗阻的处理原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身性生理紊乱[3]。患者的初始管理应始终包括对气道、呼吸和循环的评估，最终的治疗措施取决于梗阻的病因和严重程度。非手术治疗包括：胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、预防感染、给予生长抑素抑制肠液分泌、对症止痛等[4]。手术治疗适用于病情危急或上述治疗无效者，目的是直接去除病因，解除梗阻，常用术式包括：单纯梗阻复位术、肠段切除术、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术等[3]。然而，包括教科书在内的目前能查到的一些大家公认的肠梗阻的治疗并不包括止痉治疗。对于机械性肠梗阻，使用解痉药并不能从根本上消除导致梗阻的原因，同时解痉药松弛肠道平滑肌，导致肠道张力降低，有加重肠梗阻的风险；对于麻痹性肠梗阻，由于肠管肌本身已经失去蠕动能力，再用解痉药有加重麻痹的风险。本例患者病情变化出现尿潴留，可能与使用解痉药有一定关系。

近年来有不少关于不同中医证型肠梗阻CT 影像特点的研究，姜银辉[6]选取了100例肠梗阻患者，对影像学的西医诊断和中医证型之间的对应关系进行分析，结果显示，机械性肠梗阻患者较多见脏腑失调型；麻痹性肠梗阻患者较多见里热内结型；血运性（绞窄性）肠梗阻患者较多见气滞血瘀型。让现代影像学技术为中医证候分型提供参考。而在中医治疗方面，文献表明中医药的干预对肠梗阻患者病情缓解及术后胃肠功能恢复均有确切的协同促进作用[1]。其中最为主要的承气汤类方剂无论对原发粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻，还是术后继发性粘连性肠梗阻等均有效果[1]。逐瘀类方（血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、复元活血汤等）常用于临床辨证为气血瘀滞型肠梗阻，若辨证准确、使用恰当，则对不同病位的瘀滞型肠梗阻能有相应疗效[1]。健脾类方剂以四君子汤为代表，可用于气血亏虚、运化无力的肠梗阻患者，对肠道功能恢复具有促进作用，并可显著降低患者腹痛，预防肠梗阻[5]。中医外治法（包括针刺、灸法、穴位贴敷、耳针等），通过刺激穴位或药物经皮吸收，进而疏通经络，达到扶正祛邪、调整气血、疏通气机、通利肠腑之效[7]。

总之，中医药在促进肠道功能恢复，减少并发症，缩短住院日，减少患者心理及经济负担方面具有非常大的潜力及优势[5]。但对于临床实际问题，例如，暂进食患者口服中药汤剂、泻下药使用剂量等问题，仍需更为全面、科学的肠梗阻中医治疗循证指南提供依据和支撑。