颈腰综合征诊断及治疗的研究进展

李沛桢，刘汝专，班正涛，周华亮，陈曹华，马潍珩

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

颈腰综合征是指脊柱至少两个区域的椎管矢状径出现狭窄，最常见的区域为颈椎、腰椎，并出现间歇性神经源性跛行、进行性步态障碍以及上下肢混合性脊髓病和多根性病变等复杂的临床症状和体征的疾病。Teng 等[1]首次报道了12 例颈椎病合并腰椎病患者。Dagi 等[2]最先将其称为“Tandem Spinal Ste‐nosis，简称TSS”。而在国内，最初则是由赵定麟将其命名为“颈腰综合征”[3]。TSS 狭义上是指颈椎和腰椎同时出现椎管狭窄，广义上则是指颈椎、胸椎及腰椎之间2 个或2 个区域以上同时出现椎管狭窄。临床上常因TSS 复杂多样的临床症状和体征而发生误诊、漏诊。本文从发病率、临床表现与诊断、治疗方案等方面来阐明TSS在国内外研究的最新进展。

1 TSS的发病情况

TSS发病率存在较大差异，主要是因流行病学研究方法的不同而导致。目前研究认为，TSS的发病率为0.9%～60.0%，其主要好发于颈椎及腰椎[4-8]。Bajwa[6-7]等通过测量1072 份成人骨骼标本的胸椎和腰椎椎弓根长度、间距及椎管矢状径、面积，将椎管面积低于平均值2个标准差定义为椎管狭窄，发现颈椎狭窄同时合并胸椎狭窄的发病率为1%，腰椎狭窄同时合并胸椎狭窄的发病率为1.42%。Lee 等[8]同样通过测量440份成人骨骼标本，发现TSS的发病率为0.9%至5.4%，颈椎狭窄与腰椎狭窄相互具有相关性。

Nagata等[9]通过MRI影像学，发现该病在人群中的发病率为11.0%，其中男性占14.1%，女性占9.4%，且在先天性椎管狭窄群体中的发病率比在原发性椎管狭窄群体更高。Adamova 等[10]通过MRI 检查对有症状的腰椎椎管狭窄（LSS）患者进行研究，其中16.7%的患者同时合并脊髓型颈椎病（CSM）。该研究认为有症状的LSS 患者相比一般人群更易出现颈椎脊髓压迫，且Oswestry功能障碍指数（ODI）较高的LSS 患者更容易出现有症状的CSM。Kong 等[4]的研究同样发现，12.3%的CSM 患者同时并发LSS。有学者认为，颈腰椎TSS 的病理改变与椎体骨质增生及椎间盘突出有关，而颈胸椎TSS 的主要病理改变与后纵韧带骨化（OPLL）、黄韧带骨化（OLF）和胸椎间盘突出（TDH）有关[11]。Chen 等[5]的研究显示，胸椎OPLL在女性上发生率更高，OLF在男性上发生率更高，且OPLL、OLF、TDH 这3 种病理改变更常见于高龄人群。综上，高龄、性别、OPLL、OLF、TDH、有颈椎狭窄或腰椎狭窄基础是发生TSS 的重要因素。同时，随着对颈腰综合征的深入认识，研究方式及研究对象的不同，TSS的发病率可能会不断上升。

2 TSS的临床表现及诊断

TSS 是各种因素导致颈椎、腰椎同时出现椎管狭窄，椎管矢状径严重缩小，使得中央椎管、神经根孔或侧隐窝逐渐变窄，脊髓、神经根受压而产生一系列症状，主要表现为间歇性跛行、进行性的步态失调及上下运动神经元的混合性症状[2、12-13]。其上下运动神经元症状可同时出现，或先、后出现。因TSS 最常见于颈椎、腰椎，其症状主要表现为颈椎和腰椎椎管狭窄症状[14]。LSS最常见的临床症状是间歇性跛行，而颈椎椎管狭窄（CSS）则以脊髓病和/或神经根病为主，如手部活动不灵活、肢体麻木、肌肉萎缩、行走不稳、踩棉花感、大小便功能障碍[15]。TSS 患者的临床表现复杂多样，还可因不同区域的狭窄程度不同，使上、下运动神经元症状和体征互相掩盖而仅表现为CSS或LSS症状。

Dagi等[2]提出TSS的影像学诊断标准包括：①颈椎椎管矢状径≤10mm，且可见造影剂回流受阻。②腰椎矢状径减少≥50%，硬膜囊因椎板肥厚、黄韧带增生或者小关节挤压而变形。其他的诊断学检查还包括电生理检查，其也有助于排除运动神经元疾病，同时可以明确主要受累节段。由于TSS 的临床表现与脊髓侧索硬化征和其他形式的运动神经元疾病相类似，还可通过头颅MRI 排除脊髓侧索硬化征及颈椎MRI 排除纤维肌痛综合征[16]。目前TSS 仍未有统一的诊断标准，TSS 患者的临床表现也常非典型，临床上诊断TSS 仍较为困难。全脊柱MRI检查是诊断TSS 重要手段，详细的病史采集、神经系统查体也必不可少[2]。当患者出现典型的TSS 症状时，应通过完善全脊柱MRI 检查以明确诊断。同样，若患者症状和体征与影像学表现不相符时，也应进一步完善全脊柱MRI检查以排查TSS[17]。也有研究发现，TSS患者普遍存在OPLL，当发现颈椎狭窄或腰椎狭窄患者中存在OPLL时，也应高度怀疑可能存在TSS[11，18]。

3 TSS的主要治疗方法

TSS 治疗可分为非手术治疗和手术治疗。对于TSS 患者，若初期以LSS 症状为主，则最初可行非手术治疗，若初期以CSS 症状为主，则主张早期行手术治疗，以免发生进一步的神经功能损害[17]。

3.1 非手术治疗

最常见的非手术治疗包括背部功能锻炼、急性期卧床休息、佩戴腰椎支具、应用非甾体类抗炎药、神经营养药物及麻醉止痛药、硬膜外注射激素，以及通过物理治疗等维持心血管功能，肌肉力量，和骨密度以缓解症状。中医药还可通过针灸、推拿手法及牵引治疗改善患者症状。非手术治疗可在一定程度上缓解主要症状、延缓病情，但其短期效果欠佳，且有相当一部分患者在后续治疗中接受了手术治疗[16]。

3.2 手术治疗

结合相关文献及临床，目前认为TSS 的手术指征[19-20]为：①TSS 诊断明确，影像学检查提示存在颈椎及腰椎管狭窄，且与临床症状、体征相符合。②非手术治疗无效或效果不佳，症状反复且明显影响日常生活。③脊髓损伤或神经功能损害进行性加重，或伴有二便功能障碍。④一般状况良好，可耐受手术，无严重并发症。

3.2.1 一期手术 一期手术方式普遍为先行颈椎手术，然后在颈托保护下再行腰椎手术[21-22]。刘学鹏等[23]对15 例TSS 患者行一期手术，随访后发现患者术后日本骨科协会评分（JOA）及Oswestry 功能障碍指数（ODI）较术前显著改善，认为一期手术能明显改善TSS 患者症状，提高生活质量，具有显著的临床效果。Eskander 等[24]的研究同样表明一期手术能显著改善患者JOA或ODI评分。而患者年龄＞68岁、术中失血量≥400mL 和手术时间≥150 分钟则会增加术后并发症的发生，从而影响手术预后。Singrakhia 等[25]的研究则认为，高龄、术前疾病持续时间和颈椎狭窄程度对术后的最终结果有显著影响，而手术时间和术中失血量与术后并发症的发生没有相关性。该研究同时提出，相比于手术时间及术中失血量，对椎管及神经根管充分减压、适当的内固定、手术技术对术后的最终结果更为关键。雷涛等[22]的研究认为，术者可以通过严格把握一期手术患者的年龄、基础状况、手术指征以减少术后并发症的发生。一期手术能显著改善患者症状，且具有避免重复麻醉，最大限度减少住院时间，降低住院费用，能使患者更早进行功能锻炼的优点[21]。但对术者的操作水平及患者的耐受能力要求较高，手术风险较大。因此在开展一期手术前术者需严格把握手术指征、评估患者一般情况，以减少术后并发症的发生。

3.2.2 分期手术 目前大多数研究都推荐分期手术。目前主要认为分期手术顺序需依据患者的临床症状而定，对临床症状最严重的节段进行优先减压[2、16]。张涛等[26]将39 例TSS 患者根据其症状主次分为2组，分别行颈椎减压术和腰椎减压术，术后平均随访3.5 年发现2 组患者JOA 评分均较前改善，均未行对次要部位行二期手术。Li 等[27]回顾性分析了222 例根据其主要症状分别先行颈椎手术和先行腰椎手术的TSS 患者，术后发现先行颈椎减压组相比于先行腰椎减压术，其JOA 较术前得到有效改善，且再手术率更低，从而认为先行颈椎手术更为安全有效。有学者认为，颈椎减压术可以使腰椎神经束在通过颈椎狭窄段得到减压，从而使LSS 症状得到改善[15、28]，因此先行颈椎减压术可能更为合适。Felbaum 等[29]对6例以LSS症状为主的TSS患者行颈椎手术，术后发现5名患者的LSS症状得到显着改善或完全消退。认为颈椎减压术可以在临床上有效缓解LSS 症状，当患者的LSS 症状与影像学表现不相符时可考虑先行颈椎减压术。Inoue 等[28]的研究对64 例伴有LSS症状的TSS患者行颈椎减压术，术后随访2年后发现44 例（69%）患者下肢及腰部症状得到持续改善，并认为颈椎减压术后其LSS 症状的改善程度可能与CSS 临床症状的严重程度有关。Cao 等[21]回顾分析了118例行分期手术的TSS患者，其中先行颈椎减压术为C 组，先行腰椎减压术为L 组，术后发现C 组中61.80%的患者因先前的LSS症状加重而行二期腰椎减压术，L 组中89.66%的患者因先前的脊髓压迫症状加重而需行二期颈椎减压术。认为在分期手术中先行颈椎减压术能明显降低对二期腰椎减压术的需求。

笔者认为，先行颈椎手术更为安全有效，当对TSS患者行分期手术时应优先考虑颈椎减压术，术后再根据症状的缓解程度决定是否进行另一部位手术。其优点为侵入性较低且安全性更高，且能使患者在手术间隔期间得到恢复，并根据其症状缓解情况决定是否进行二期手术，但其缺点为增加了住院时间及住院费用。

3.3 一期手术与分期手术的疗效对比与选择策略

目前TSS 手术方案主要分为同期手术、分期手术，无论哪种手术方式，其手术目的均为彻底解除压迫，恢复神经功能，重建脊柱稳定性。目前多项研究发现[13、21-22、24]，对于分别行同期手术与分期手 术的TSS 患者，其术后JOA-C、JOA-L 的改善程度无显着差异，表明同期手术与分期手术均能取得满意的临床效果。但对于手术方案的选择，目前仍存在争议。

结合文献分析，术前可根据Kang 等[30]和Lee等[31]的分级系统以分别评估颈椎和腰椎狭窄程度。对于年龄小于60岁，改善生活质量诉求较高，CSS及LSS症状均较重,颈椎椎管狭窄≥2级及腰椎椎管狭窄＞3 级的患者可选择行同期手术。对于年龄大于60岁，身体状况较差、手术耐受力较低的患者则应选择行分期手术。

在选择手术方案时应以术者操作水平及患者体质耐受能力进行判断，为了减少手术风险及术后并发症，笔者认为应首选分期手术。目前认为，分期手术应首先对症状最为严重的节段进行减压，术后再根据其症状缓解程度决定是否对另一节段行二期手术[2、16]。对于中重度脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病而LSS 症状较轻，颈椎椎管狭窄≥2 级而腰椎椎管狭窄≤2 级，MRI 上颈脊髓伴高信号改变者应选择先行颈椎减压手术。对于伴有间歇性跛行、顽固性下肢根性疼痛、马尾综合征等下肢症状而CSS 症状为轻度或非典型，腰椎椎管狭窄≥3级而颈椎椎管狭窄≤2级的患者，则应首先进行腰椎手术。对于临床症状表现复杂，难以确定主要责任区域的患者，可在术前行电生理检查，明确主要受累节段以制定手术计划[14]。Luo 等[32]通过 对47 例TSS 患 者进 行研 究，根据其症状最严重的狭窄节段分别行一期颈椎和腰椎减压，发现先行颈椎减压术可明显降低对二期腰椎减压术的需求。若对先行腰椎减压术，术后短期内CSS 症状会急剧恶化而行二期手术。其症状恶化的原因可由多种因素造成。首先，CSS 或LSS 均可以导致下肢麻木和疼痛，而在部分TSS 患者中，被认为是LSS 的症状和体征实际上可能是由于脊髓压迫和早期脊髓型颈椎病引起[18]。其次，腰椎手术麻醉时过伸位或意外过伸位可引起颈椎狭窄处脊髓急性受压，最终导致严重的神经功能损害[33]。因此在分期手术中先行颈椎减压术可能更为合适。Pennington等[34]对803例TSS患者进行回顾性分析，发现先行腰椎减压术可改善患者症状及生活质量，认为先行腰椎减压术对改善长期生活质量的不利影响较小。值得注意的是，该研究中先行腰椎减压术的患者为以LSS 症状为主而无脊髓压迫的TSS 患者。这意味着当对以LSS 症状为主要表现的患者先行腰椎减压术，则应首先排除存在脊髓压迫的可能,警惕由于脊髓压迫引起的CSS 症状恶化。在术前通过全面的体格检查和病史采集确定其临床症状是否与上运动元神经症状相匹配。必要时还应对颈椎进行进一步的影像学检查[18]。

4 小结

随着人口的老龄化，颈腰综合征也并非罕见，且由于其临床症状互相混合、表现复杂，目前仍未有统一的诊断标准，使得临床诊断TSS 较为困难，漏诊误诊时有发生。因此对于椎管狭窄的患者，均应考虑存在TSS 的可能，进行全面的病史采集和体格检查。TSS 患者的治疗方案应结合术者操作水平和患者的临床症状及影像学表现进行制定。对于年龄较小、手术耐受力强且对改善生活质量意愿强烈的患者可行一期手术。年龄较大、手术耐受力较弱的患者可行分期手术。分期手术建议优先行颈椎减压手术以早期缓解脊髓压迫症状，同时根据LSS 症状改善程度决定是否行二期手术。为了减少手术风险及术后并发症，首选分期手术更为安全可行。