从肝开窍于目论治高血压性视网膜病变*

王思梦 唐娜娜 陈抒鹏

高血压病由于其高患病率及难治愈的特点正被人们普遍知晓。作为人类健康的“隐形杀手”,高血压病会对人体心、脑、肾、眼及全身血管等靶器官造成结构及功能的破坏。高血压视网膜病变是高血压病最常见的靶器官损害之一,病因是眼部持续的血管压力升高,导致视网膜动脉收缩、狭窄、硬化,甚则出血渗出,从而损害了眼睛结构功能。且此病临床治疗通常以药物降压为主,目前尚缺乏特异性治疗。调肝活血稳压颗粒为刘中勇教授精心创制治疗高血压病的成剂,在长期的临床实践中发现其针对高血压视网膜病变临床疗效显著,现基于“肝开窍于目”理论特探究其理论依据。

原发性高血压作为当今世界高发病,虽然并不作为单独的病种出现于中医学中,但现代中医学家根据原发性高血压临床表现将其归为“眩晕、头痛”等范畴,其病因复杂,病机常交互为病。“诸风掉眩,皆属于肝”,《黄帝内经》认为眩晕是肝所主的疾病,与精、气、血亏虚及外邪直中等多种因素有关。因此大多古今中医学家都将从肝论治高血压病作为治疗原发性高血压的重要原则。肝与目关系密切,故针对由高血压所致的视网膜病变也应从肝论治。

1 肝开窍于目理论分析

中医认为人之五脏与人体各官窍密切关联,五脏各与其官窍相连,如目为肝之外窍,舌为心之外窍,耳及二阴为肾之外窍等。肝开窍于目。该理论早在《素问》中就有记载:“……入通于肝,开窍于目,藏精于肝”,认为人体官窍与人之五脏生理病理相应,五脏之外候反映脏腑功能之盛衰,五脏疾病也可通过治疗相对应的官窍得以治疗,故治疗官窍疾病从其相应脏腑入手是重要的治疗原则之一[1]。目为肝之外窍,肝之疾病会影响目的生理功能,目之疾病也正是肝生理功能障碍的表现。西医也有与之相对应的理论,当肝脏代谢胆红素功能出现异常时,就会出现巩膜黄染的现象。如果缺乏以禽、蓄肝脏作为重要来源的维生素A就易导致夜盲症及干眼症等眼部疾病[1]。所以目与肝密切相连,治疗时不可割裂其关联。

1.1 经络相连 足厥阴肝经上连目系根据中医经络理论可以了解到人之经络行走于周身,与各脏腑功能密切相连。《灵枢》云“肝足厥阴之脉……连目系”。《黄帝内经太素》也载:“肝脉足厥阴上颃颡也,连目系,故得通于目系”。由此可知在十二经脉与各脏腑关系中,目与肝经的关系是最为紧密的,目的生理活动离不开肝经的濡养[2]。正如《中医眼科六经法要》所言:“肝经玄府通畅……肝气上升……就能分辨五色”,目若想维持其正常的生理功能,只有获得经由肝经上输而来的精微物质的充分濡养才能实现。基于此理论,杨文军通过针药并用,针刺光明、太冲等足厥阴肝经上的穴位来治疗糖尿病视网膜病变,取得了良好疗效[3]。

1.2 肝主疏泄 肝气上通于目人体的正常生理活动功能离不开气的推动,目的视物辩色功能依靠气血上注才得以发挥。肝主疏泄,指的是肝气能调畅全身气机从而运输气血津液于周身。只有依靠肝调畅全身气机的功能,目才能得气血荣养而行使正常的生理活动。《中医眼科六经法要》记载:“肝气上升,目中即有主宰,五脏之精,各展其用,就能分辨五色”。 目的视物辨色功能依赖肝气的上升,肝气条畅,升发得宜,精微物质就能随肝气的升发而输注于目。正如《灵枢》所言:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。“肝和”即意味着肝气顺畅调达且脏腑形态功能完整。若肝气不和,则目疾易生[2]。宋代所著的《圣济总录》中描述了肝气不和的具体表现:“若肝气壅盛……血乃涌溢而上冲 于目,故令目赤痛也”,宋代何大任在《太医局诸科程文格》中也云:“气不通则目不能以有见黑白固易知也,气不和则目不能以有知如瞻视之际判”。表明当肝调畅气机功能发生障碍时,目的视物辩色功能也难以正常维持[4]。

1.3 肝藏血 目受血则视气血充盛是最为理想的人体状态,血液的充盛依赖于“肝藏血”功能的发挥。“肝候于目而藏血,血则营养于目”简明扼要的描述了肝与目相连,由肝血上输于目而濡养目的关系。“肝受血而能视”“目得血而能视,其证足厥阴之经络所生也”认为目得肝血濡养主要是通过足厥阴肝经与目系相连这一生理基础所实现的,只有肝血充盈且上输于目才能让目精彩明亮。傅仁宇言:“夫目之有血,为养目之源……而目不病”。若“肝藏血”的功能障碍,目也易生疾患。《素问·四时刺逆从论》云:“气血皆脱,令人目不明”。《儒门事亲》中言道:“圣人虽言目得血而能视,然血亦有太过不及也……太过则目壅塞而痛,不及则目耗竭而失暗”。隋代巢元方也曾言“腑脏虚损,血气不足,故肝虚不能荣于目,致精彩不分明,故目黑……”,肝血不足亦或是太盛都是导致目失明彩的重要原因[4]。故目之疾患多注意滋养阴血。高静用滋阴止血汤和滋养明目汤结合西药治疗高血压合并视网膜病变所致的眼底出血,结果表明治疗组有效率(98.33%)明显高于对照组(86.66%),各项评分治疗组也高于对照组(P<0.05)[5]。

肝与目生理密切相关,这就决定了当其中一个出现功能障碍时,除了直接治疗患病部位,还可通过治疗与之密切关联的其他脏腑官窍来达到治病的目的。此理论贯彻至今,如治疗肝血虚之目昏、雀目多使用四物汤加减以补肝血以明目,治疗肝郁气滞之暴盲多采用疏肝理气之逍遥散加减,治疗由肝阳上亢所指的头晕目眩多使用镇肝熄风汤以平肝潜阳[6]。调肝活血稳压颗粒也是如此,其针对的主症为高血压病,高血压病在中医中常归为眩晕、头痛,在《中医内科学》中均为肝系疾病的范围内,肝开窍于目,高血压病致视网膜病变正是肝目同病的体现,《黄帝素问直解》也言:“肝受邪,故闷瞀。 闷,郁也。瞀,目不明也”。肝受邪气,在目也有体现。《脉义简摩》言明:“如肝有风,则目连劄;肝有热,则目直视;肝疳,则白膜遮睛之类是也”详细描述了肝风,肝热以及肝疳在目上的具体致病表现。

2 调肝活血稳压颗粒药物分析

调肝活血稳压颗粒是治疗高血压视网膜病变可行方,其方选用天麻、石决明、益母草、桑寄生、黄芩、栀子、霜桑叶、菟丝子、淡豆豉、钩藤、首乌藤、丹参、杜仲、茯神、牡丹皮、麦芽、三七、怀牛膝。方中天麻、三七调肝稳压;钩藤、石决明平肝潜阳;杜仲、槲寄生、菟丝子补益肝肾;丹参、益母草活血通脉;黄芩、栀子、牡丹皮、冬桑叶、淡豆豉清热活血;茯神、首乌藤养心安神;生麦芽调中和胃;怀牛膝引血下行[7]。统阅药物可得出以下观点。

2.1 药物多归肝经目的生理病理情况与肝存在不可割裂的关系,目的濡养离不开肝的支持。《审视瑶函》言明:“五脏六腑之精华……皆从肝胆发源,内有脉道孔窍,上通于目,而为光明”。目的生理活动功能是依靠有肝胆脉道孔窍中输注而来的五脏六腑之精微物质来实现的。肝病,邪气则循肝经上至目,发为目病。因此治疗目病应从肝治,如庞氏治疗肝病多用风药,是因为风药多入肝经,可产生疏肝祛风的效果[8]。调肝活血稳压颗粒是在天麻钩藤饮的基础上加减而形成的,天麻钩藤饮为古今医治肝系疾病的一大重要方剂。魏嘉琦等[9]经过西药结合天麻钩藤饮医治肝阳上亢型高血压病的临床研究,显示研究组症状改善状况优于对照组(P<0.05)。刘雪娜等[10]利用加味天麻钩藤饮配合清肝明目药枕方医治肝阳上亢型高血压,结果结合西药运用加味天麻钩藤饮配合清肝明目药枕方效果最佳(P<0.05)。且本方药物多归肝经,例如天麻、钩藤以及石决明等。陈湖海等[11]使用高剂量天麻素给小鼠灌胃证明天麻素可降低高血压小鼠血压且达到保护血管的作用;田丽娜等[12]经过研究表明钩藤碱对高血压病大鼠的收缩压降低及保护血管内皮能起到很好的临床效用;姜威等[13]认为石决明能够很好地应用于长期紧张所致的高血压病。

2.2 目病多火 本方多用清热药古医谚语有云:“目病属火”。故目病多为热证。且目为清窍,位居人体高位,为阳位,且火行炎上,常挟风侵袭人体上部,易生热病。“肝体阴而用阳”指的是肝具有贮存血液的功能,血在中医理论中属于阴。肝属刚脏,主疏泄,全身气机的顺畅条达都为肝所主,且其内寄相火,故为用阳。与之相因的是,目作为肝的外窍,需依赖肝血的濡养才能发挥其功用,诚如《宣明方论·眼目门》中所说:“目得血而能视……其证足厥阴之经络所生也”。目中含“神水”“神膏”,其内神水维持着目的生理活动范围,可视为阴体[14]。目位于人体上部,阳气向上汇聚,且相火内寄于肝胆,目中司目之神光之神水为胆汁升发所成。所谓“神光”傅仁宇将其解释为“谓目中自然能视之精华也”。且认为“神光”是由心所产生的,从命门与胆相通,心、命门与胆“皆火之用事”,故可以理解为目为火用。目与肝一致的生理特性决定其病理特性与肝相同[14]。《审视瑶函》中云:“目属肝,肝之怒, 怒则火动痰,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂蔽,是以二目昏蒙”,表明怒过极即化火伤肝,痰火结聚使肝胆脉道不利,通过肝与目相连的经络生理基础,使目受火邪以致目疾的产生。叶天士[15]认为风火上犯引发的目红肿赤痛,畏光哆泪兼表证宜选用连翘、桑叶等药物辛凉解表以清卫分热;暑湿侵袭所致的目赤眼花,翳遮目睛应选用清热退翳之霜桑叶、谷精草;肝胆火旺所导致的面目肿痛等实热证应选用夏枯草、羚羊角、草决明、栀子等药物以清肝泻火、明目退翳;阴虚阳越之目痛选用石决明、菊花等药物以平肝潜阳;而针对阴虚火郁之目框疼痛选取滋阴降火六味地黄丸加减,并重用牡丹皮凉血散火。正是因为目病多火这一病理特性,调肝活血稳压颗粒方中选用黄芩、栀子、淡豆豉、丹皮、桑叶等清热药以达到清热明目的作用。王敏等[16]研究表明,黄芩苷不仅可以抑制炎症因子表达以发挥抗炎作用,还可以缓解CCl4所诱导的小鼠急性肝损害。陈明等[17]研究表明栀子提取物可以使TNF-α和IL-6 的表达下调从而保护肝脏。

2.3 目病多郁 注重疏肝解郁肝喜升发,恶抑郁,《黄帝内经》 曰: “木郁达之”。赵献可于《医贯》中载明: “盖东方先生木……木郁则火亦郁于木中矣”。表明“木郁”为“六郁”之先[18]。关于“木郁”,《医碥》将其解释为“肝气不舒也”,其中“木”即为肝脏,“木郁”则是指肝调畅全身气机的功能失用。肝能调畅全身气机,人体一身之气的正常流转离不开肝气的宣发肃降。若此功能障碍,则“木郁”。肝郁即气机不利,宣降失司,若气滞在目则表现为双目胀痛,目框疼痛;若肝郁犯脾则会出现视物模糊、疲倦少气等脾虚的症状;若肝气郁而化火向上灼目,则会出现目珠灼痛的症状,甚则暴盲;若肝郁日久,耗气伤津,久则之视物昏花等肝肾亏损之症[19]。“达之”则为“木郁”的治疗原则。明代张景岳曾指出任何能使气行顺畅的方法都可称之为“达”,故“木郁”要调理肝气,目作为肝的外候,其生理相应,且两者具备相同的病理特性,故目病也应注重肝气的调和。庞赞襄先生把郁作为眼病的主要病因主张以“治郁”来治眼病。“善治目病者,必先解郁”,强调应把疏肝解郁作为治疗目病的基本大法[8]。针对肝的特性在临床用药中应坚持“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”的原则。“血为气之母”调肝活血稳压颗粒中选用丹参、益母草活血通脉以解郁,取“气行则血行”之意。现代研究也表明丹参中的SalA、SalB、丹参素等成分均能够对肝脏起到保护作用[20]。

2.4 标本兼治 兼顾补益普遍认为肝病多实证,少虚证,在治疗肝病时多注重“清”“平”,而补法少见。由于“肝体阴而用阳”的生理特性肝在生理状态下易趋阳盛[21],于是大多医家论治肝病时少用补法。朱丹溪有云:“阳常有余,阴常不足”,《质疑录·论肝无补法》也提到:“……‘肝无补法’者,以肝气之不可补,而非谓肝血之不可补也”。 肝血易虚,久则阴虚;若肝郁日久化火,则伤津耗气,久致肝肾两虚。故治疗肝病要注重补法,眼病也是如此。虽目病多火,但火也分虚实,对于虚火,应该采取补益的方法。叶桂治疗目病时除多用辛散清泄外,针对精亏日久所致视物模糊使用熟地黄、枸杞子、天冬等药以补气养血、滋补肝肾[15]。郁也有因虚致郁者,若气虚则血液在脉管中运行乏力以致血瘀而郁。宁云红等[22]通过对眼科古籍进行数据研究发现虽目病多实证,但古人治疗内外障使用频次最高的药物却是白芍、当归、赤芍等柔肝养阴药物。因此治疗目病时不可忽视补法。调肝活血稳压颗粒中除多用平肝、清热药,还使用了补益肝肾的药物如槲寄生、杜仲、菟丝子。研究表明杜仲皮中所含的杜仲素具有降压作用,且能够保护高血压病引起的肾损伤[23]。

3 小结

综上所述,调肝活血稳压颗粒基于“肝开窍于目”理论,通过肝与目经络相系,肝气通目,肝血藏于目等生理相关性,联系到目病多火、多郁等病理特征,其生理病理相应,从肝论治目病,在临床运用中颇得佳效,适宜大力推广。但由于当今普遍对高血压视网膜病变关注较少,缺乏临床研究,且本方具体机制尚不明确,本研究仍存在一定局限性,需要进一步探索研究。