名老中医高才达运用当归补血汤治疗更年期崩漏经验

郭 健 高才达

高才达,出自中医世家,为第五、六批全国名中医专家,是中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京市中医药“薪火传承3+3”项目基层老中医传承工作室指导老师。临床擅长辨治内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。笔者有幸跟师侍诊学习,现将高老治疗妇女崩漏证经验分享如下。

1 当归补血汤出处

当归补血汤是李东垣创造的益气生血方剂,距今已约有800年历史,源自于《内外伤辨惑论》(有的引自《兰室秘藏》)。原文:“黄芪一两,当归二钱(酒洗)。水二盏,煎至一盏,去渣,温服,空心食前”。在临床运用方面,除了口渴喜热饮、肌热与面赤,主要辨证还有脉大且虚,重按无力。当归补血汤所含黄芪是当归的5倍,对于肌表具专固效能,也就是“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。首先,有形之血源自无形之气,因此通过黄芪实现补肺脾气、以资化源、利气血目的。其次,与少量当归配伍,可养血合营,如此浮阳秘敛,对阴、阳皆有益,滋生气血,改善亏虚。同时具滋腻柔润效能的少量当归对于黄芪益气生血可起到辅助作用[1]。

2 加减当归补血汤之应用

2.1 傅青主应用加减当归补血汤加减当归补血汤方源于《傅青主女科·血崩》,年老血崩女性,其症状同于前血崩昏暗,并非其体虚,而是“不慎房帏”,因此应行当归补血汤化裁治疗。在基础方上,增用桑叶与三七,对年老血崩具专门的治疗作用。该专著对此方还进行了相关注释,即其在气血两补方面具突出效能,三七根止血,与桑叶配伍,可滋肾之阴,且具收敛效能。然而老年女性阴精不足,同时此方可暂时止漏,近效显著,远效欠佳。服此四剂后,再增入白术五钱,熟地一两,山药四钱,麦冬三钱,北五味一钱;亦有嬬妇年老血崩者,必系气冲血室,原方加入杭芍炭三钱,贯众炭三钱极效”[2]。

2.2 张锡纯应用加减当归补血汤张锡纯的《医学衷中参西录》,载案逾千,书中记载了用傅青主的加减当归补血汤老年血崩,谓:“此乃傅青主治老妇血崩之方。愚又为之加生地黄、山萸肉、龙骨也。其方不但善治老妇血崩,即用以治少年者亦效。初但用其原方,后因治一壮年妇人患血崩甚剧,投以原方不效,且服药后心中觉热,遂即原方为加生地黄一两则效”。同时提及自此,若再行其方治疗,一定要增用一两生地黄,用来济黄芪之热,能够迅速见效。当前此方同时增用到龙骨、山萸肉,由于其下血既久,无法有效固摄下焦之气,增用这二味能够弥补此不足[3]。

2.3 岳美中应用加减当归补血汤岳美中曾治疗过1位患者,月经周期紊乱,时崩时漏,淋漓不断,每月仅2～3 日干净,经用补脾、化瘀、凉血、温摄等诸法均不效,仍崩漏不止,而后念及《傅青主女科》中之加减当归补血汤,采用此方加味疗法,具体:当归1两,白芍1两,黄芪1两,桑叶1两,白术4钱,三七根末3钱,应用数剂即能够见效。岳美中认为,治疗崩漏时,白芍、桑叶用量要大,常用到1两以上[4]。

3 高才达老中医应用加减当归补血汤治疗更年期崩漏体会

3.1 更年期崩漏“崩”此病名首见于《黄帝内经》,“漏下”则首见于《伤寒杂病论》。另有《景岳全书》云:“崩漏不止,经乱之甚也”。崩漏,即经血淋漓不尽或非时暴下不止。崩、漏两者在出血量、病势急缓方面存在区别,前者出血量大且势急,后者出血量低且势缓,因此后者是前者之渐,前者是后者之甚。在妇科临床中,崩漏不仅属于多发病、常见病,同时是一类疑难急重病症。在现代医学中,阴道炎症、功能性子宫出血等皆在崩漏范畴内[5]。“崩中”一词,见于《伤寒杂病论》,清代唐宗海在《血证论》[6]对“崩中”一词做出解释,云:“古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄”,并且提出崩漏论治需重脾。崩漏之辨证体系源自唐代之后,其开始明确是在宋朝,之后持续完善[7]。

更年期崩漏指女性进入绝经阶段(40～55岁之间),阴道见不规则出血的病症。主因肾气-天癸-冲任-胞宫丧失正常调节机能引发的月经失调。其发病表现为月经量多时喷涌不止,似“山之崩”,月经量少时淋漓不止,似“器之漏”。同时还存在周期失调、经期时间异常表现[8]。

崩漏的病因病机一般归为虚、实两方。《景岳全书》中“妇人规”对于崩漏病机的总结是“先损脾胃,次及冲任”以及“穷必及肾”。一般认为“脾肾亏虚,冲任二脉受损”是更年期崩漏的主要病机。关于此病的治疗方面,诸多医家存在分阶段进行补肾(少时)、调肝(中年)、治脾(老年)的观点。《妇科玉尺》中提及“思虑伤脾,不能摄血致令妄行也”。女性49岁左右时,多为阳明脉衰,同时过度忧思,饮食劳倦,使得脾气受损,由此发生气陷,统摄机能丧失,冲任失固,经血即出现异常,从而引起崩漏。

3.2 高老治疗更年期崩漏体会高老的加减当归补血汤组成为:当归30 g,黄芪30 g,白芍30 g,桑叶30 g,白术12 g,三七粉9 g。即在傅青主加减当归补血汤方基础上,加用白术健脾益气,白芍养血敛阴,以补阴血,高老常用此方治疗更年期崩漏,一方面益气以迅速固守中焦,另一方补血可补而不滞。全方止血迅速而不留瘀,且培补元气,补而不腻,清而不过,以补代固,且全方未用一味炭类药。正如古人“见血休止血”之谓。临床用此方治疗更年期崩漏常效。

高老习惯于血止之后,改用归脾汤以健脾养心、益气补血善后。归脾汤中含黄芪、龙眼肉、大枣、人参、生姜、白术、当归、木香、甘草、酸枣仁、远志与茯苓。方中黄芪甘温,补脾益气;龙眼肉甘平,既补脾气,又养心血,共为君药。黄芪、甘草、白术与人参均有甘温之性,可补脾益气,从而生血,气旺则血生;方中当归性甘温,可补血养心;远志宁神益智;酸枣仁与茯苓宁心安神,更能增强龙眼肉补心血,安神志之功。佐以木香理气醒脾,与诸补气养血药同用,可使其补而不滞。大枣与生姜可调顺脾胃、以资化源[9]。汪昂《医方集解·补养之剂》将归脾汤视为手少阴、足太阴药,并对上述诸中药的效能进行了具体说明[10]。诸药联合应用,可达到益气补血、利脾养心之功,对于心脾气血皆虚、脾不统血证起到主要治疗作用。清代程国龄《医学心悟杂症要义·暴崩下血》曰:“……若因思虑伤脾,不能摄血归经者,归脾汤”。

4 验案

刘某,女,47岁。主诉:近2～3年来月经量多,持续时间长。每次月经动辄湿透衣裤,经期可持续半个月余,神疲困倦,头晕,记忆力减退,纳少眠差。2022年8月就诊,就诊前1个月左右,家中亲人突发意外伤重,四处寻医,思虑过度,饮食更少,诊见:体瘦,面色无华,舌淡少苔,脉细弱。血常规表明:血红蛋白(Hb)87 g/L。刻下诊为气血皆虚、脾不统血型“崩漏”。选用当归补血汤加减治疗:黄芪30 g,当归30 g,桑叶30 g,白芍30 g,白术12 g,三七粉(冲服)6 g。二诊:患者经血已止,头晕、体倦改善,以归脾汤加减,继续治疗1个月。后随访3个月,经期经量正常。

按:崩漏,为妇女在非经期大量出血或持续淋漓不尽的月经病。《诸病源候论》对其描述有“非时而下,淋漏不断,谓之漏下”以及“忽然暴下,谓之崩中”。更年期崩漏亦为临床多发病、常见病。多发于妇女绝经前后,即40～55岁之间妇女。更年期的女性肾气不断衰减,天癸日益不足,同时受到孕、产、经、乳等多次伤害,导致阴血受损。黎氏[11]提出脾胃是后天之本,女性年龄为49岁左右时先天已衰,要借助后天水谷来滋养,因此应重视脾脏,此为从脾虚论治的原因。

方中用生黄芪30 g,本方亦把当归增至30 g,说明此方不是用来补气生血,而是用来补气固血,气血双调以补代固。意在用当归补血活血目的而达止血。黄芪-当归这一药对,以补气生血为要,主治气虚血亏、血热诸证,因其组方精炼、疗效显著而颇受医家青睐。然而,古籍所载黄芪-当归在不同组方中有多种配伍比例,其功效主治也各不相同。相关文献发现该药对以 1∶1,3∶1,1∶5,3∶2,2∶1,5∶1 等多种配伍比例中均可体现出一定的益气活血之效,所对应的药理作用主要包括调节物质能量代谢、调节免疫功能、降低血液黏度、抗氧化应激、抗炎、降血脂、降血糖、保护心功能、保护血管壁、干预血管生成、抗器官组织纤维化等[12]。

方中重用桑叶30 g。桑叶,性寒苦甘,入肝、肺二经,多归类于辛凉解表药,有清热凉血、填精益肾之功,医家陈士铎也认为桑叶在补骨髓、止汗、填肾精方面有突出表现(见于《本草秘录·桑叶》)。所以临床应用桑叶达24 g以上时,亦可在盗汗、脱发、崩漏中数见奇效。此方面也得到严用和的印证。张景岳也提及对于血本阴精,“不宜动”,若动会引发相关疾病,动者的原因以火为主,火旺可造成“迫血妄行”,所以,热邪内盛,冲任受到灼伤,造成崩漏。桑叶清热、平肝、祛风,从其性味、归经、功效、主治来看,用以治疗崩漏也颇合病机。《重庆堂随笔》人为,在对肝热妄行引发的崩漏施以治疗方面,桑叶发挥的关键作用。从治崩漏三步法看,桑叶不但能止血塞其流,亦可清热凉血以澄其源,且能润燥补血以复其旧,故自始至终均可配伍运用以疗崩漏[13]。现代药理实验结果显示,桑叶内含槲皮素、芸香碱[14],对于毛细血管抵抗力的保持有着积极作用[15-17],降低通透性[18-20],从而发挥了止血的功效[21-23],同时实验证明桑叶提取物可明显延长小鼠全血凝固时间[24,25],还可大幅提升兔血浆的凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)以及部分凝血酶时间[26],众多数据表明桑叶同时具有造血和抗凝血作用,这也验证了桑叶既能凉血止血,亦可补血生血[27]的临床功效。与黄芪、当归、白芍并用,补中有清。桑叶少用清热解表,重用才能发挥凉血止血的作用。此处需要注意提及的是,桑叶超剂量需要双签字。

方中重用白芍30 g,目的是养血敛阴,以补阴血。白芍为补血常用药。作用包括养血调经、平抑肝阳与柔肝止痛等,临床主要用在月经不调、腹痛、胁痛等症的治疗中[28]。岳美中《止园医话》提及白芍在此方中发挥着关键作用,其具备神奇的止血效能,用其治疗可获得突出疗效。

方用白术12 g。白术,味甘、苦,性温,主入脾胃,功能包括燥湿利尿、健脾益气、止汗安胎。此药被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”,同时存在“十方九术”之说。现代药理实验也证实,白术药理活性广泛,可释放诸多药理效能,包括抑菌、抗炎镇痛、抗血小板等。此方中加入白术的目的有两个,一是健脾生血,二是疏血止血。这里一定要用生白术,因为生白术才能健脾生血以资生化之源[29]。

方中三七粉9 g,止血药,可内服,可外用。其味甘、微苦,性温,入胃、肝经,作用为散瘀止血、消肿定痛。其止血而不留瘀,可达化瘀止血,去旧生新之目的。现代药理学认为,三七具有活血与止血双向调节和抗炎作用,三七中的皂苷类成分药理作用广泛,包括活血、抗炎、免疫调节、抗氧化等作用。三七在止血方面,发挥主要作用的成分是三七素。三七黄酮的功效以活血、抗炎为主[30]。值得一提的是,临床中可用三七粉(每包3 g)冲服,用量方面需根据个体病情需要开具,一般为3～9 g。

患者年至47岁,处于绝经期前后女性,近2～3年月经量多,加之就诊前因家中突发变故,思虑过多伤脾,脾不统血,而现崩漏,日久会出现头晕,神倦,眠差等不适。高老通过“当归补血汤”补气生血,同时于血止后联合“归脾汤”,固经止血、健脾养心、益气补血,获得了较为理想的疗效。总之,加减当归补血汤,药少力专,全方中虽未使用一个炭类药,但高老应用此方治疗崩漏数十例,无一不效。值得一提的是,加减当归补血汤亦可用于治疗少年女子崩漏,“唯心中觉热,或脉有热像者,加生地一两”[3]。但对子宫内膜异位症用之效果尚不理想。