李应存教授运用敦煌温阳固涩法治疗虚寒型泄泻经验*

王 川 李应存,2△

现代生活节奏快,人们饮食、作息时间不规律导致临床上泄泻患者越来越多,且临证复杂,多兼他症。泄泻症状表现常为泻下水样便或完谷不化,中医药治疗泄泻有其独特优势,对症治疗,具有不易反复的特点。

在20世纪初,在中国西部敦煌莫高窟发现大量医学卷子,此为公元10—11世纪时收藏于敦煌地区寺院,由隋唐前后人所写录的一批卷子医书,弥补了隋唐前后时期医学文献的一大空白,是迄今为止除极少数汉墓出土的医书外,中国最古老的,也是文字和内容最多的一批医书实物[1]。敦煌遗书中的治疗泄泻类医方与文献于现今有其重要的实用价值,且已经在临床中使用取得了明显疗效。于中医临床对泄泻的辨证论治思路及医方提供参考意义,实用价值重大。李应存教授是中国著名敦煌医学专家,敦煌医派代表人物之一,善于运用敦煌医学治疗疾病。他提出了敦煌医学理法新用观,如敦煌泻肝实脾法、泻肝宣肺法、 泻肝补肾法等[2]。他认为虚寒型泄泻常因脾气虚弱、下元虚寒、病后服食寒凉之物、饮食不节制、劳累过度等引起。提出了温阳固涩法,运用敦煌乌梅丸方进行治疗,取得了显著疗效。

1 泄泻的病因病机

泄泻以排便次数增多,粪便稀薄,泻出如水样为主症,中医将泄泻分为风寒泻、湿热泻、食积泻、脾肾两虚泻4种。中医各家自古对泄泻描述甚多,《黄帝内经》中提出泄泻可由寒邪引起,文中又有“濡泻”“飧泄”“暴注下迫”[3]等对泄泻的描述,提出泄泻发病外因有风、寒、湿、热,内因有情志、饮食等。《伤寒杂病论》将泄泻与痢疾统称为下利,并对下利的辨证论治非常详细,有九十条之多。如提出用桂枝人参汤治疗表证未解而误下变成表实里虚,导致的“利下不止”[4],用桃花汤治疗下焦虚寒不固导致滑脱的虚寒血痢,方中巧妙利用赤石脂收敛固涩等。中国的药学专著如《本草纲目》《名医别录》中也收录了多种止泻药物,如陟厘原为南人做纸之用,此药《本草纲目》[5]言其可“强胃气,止泄痢”。紫石英《名医别录》[6]云其“镇下焦,疗腹痛,散痈肿”,青黛《本草蒙筌》曰:“止暴注,消膈上痰水”[7]等。《备急千金要方》中对下利的治疗论述也较为完善,提出服用止痢药的注意事项:“凡服止痢药,初服皆剧,愚人不解,即止其药不服,此特不可,但使药与病源的相主对,虽剧但服,不过再三服渐渐自知,惟非其主对者本勿服也”[8]。言到服用药物虽然初不解但应坚持服用,后必有疗效。又指出饮食宜忌:“凡痢病,通忌生冷酢滑,猪鸡鱼油,乳酪酥干,脯酱粉成,所食诸食皆须大熟烂为佳,亦不得伤饱,此将患之大经也,若将患失所,圣人不救也”[7]。因泄泻多脾胃虚弱,运化失调,所以需忌饮食油腻生冷之物,烹煮食物需熟烂方可,也不能过饥过饱续伤脾胃,李教授除遣方用药、对症论治外,生活饮食上也常依此对病患多加叮嘱。总之,泄泻此病认识由来已久,中医药对其有独特的见解与治疗优势,如今仍为临床常见脾胃疾病之一。

李教授认为临床泄泻常因感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、脾肾阳虚引起,其中脾肾阳虚型泄泻多由于外感寒凉或内伤饮食导致脾胃虚弱,日久累及肾阳。如郭根军[9]所言,脾阳日久不足,易累及肾阳而诱发泻痢滑脱,导致患者精微外泄,损及脏气。郑钦安提到:“人身立命,全在坎中一阳”[10]。阳气虚衰,致使水谷不化、下焦虚寒而滑脱不固。临床上此病又多夹杂湿邪,明代李梴在《医学入门·泄泻》中曾提到:“凡泻皆兼湿,初直分理中焦,渗利下焦,又则升提,必滑脱不禁,然后用药涩之,其间有风胜兼以解表,寒胜兼以温中”[11]。常因湿气侵扰兼症复杂,缠绵难愈。李应存教授临床根据此病特点以及患者兼症,发掘敦煌乌梅丸方,提出脾肾阳虚导致的虚寒泄泻可用敦煌温阳固涩法进行治疗,其中温阳为治根之策,脾阳得温、下元得暖则脾肾各司其职,运化、开阖正常,泄泻可止;固涩则治急功,借乌梅之酸收,缓泄泻滑脱之标,使滑脱缓而患者不致越泄越虚,精气得保。故李教授治疗此类疾病,总以温阳补虚为主,以固涩为辅,使用敦煌乌梅丸方加减他药进行治疗,温阳固涩治疗虚寒型泄泻取得了不错的疗效。

2 临证经验

李应存教授通过挖掘敦煌医方,总结出敦煌乌梅丸方,有显著的温阳固涩功效,他运用此方临证加减,对治疗因脾肾阳虚引发的虚寒型泄泻效果明显。并将此方法命名为:温阳固涩法。临床运用,使患者阳气回复,下焦得暖,泄泻可止。

2.1 敦煌乌梅丸在敦煌卷子《唐人选方第一种》甲卷(P.2565)中记载有乌梅丸:“乌梅丸。主诸杂痢,无不差方。乌梅肉二两,熬,黄柏二两,黄连三两,熟艾二两,甘草二两炙,附子二两,炮去皮,干姜三两。上七味捣筛,蜜和为丸,丸如梧子大。一服三十丸,日二服,渐如至四五十丸,饮汁服。禁生冷、鱼、油滑、猪”[12]。

此方与《伤寒杂病论》乌梅丸不同,《伤寒杂病论》原方为:“乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,附子六两(炮,去皮),当归四两,黄檗六两,桂枝六两(去皮),人参六两,蜀椒四两(出汗)”。药味上敦煌医方之乌梅丸比《伤寒杂病论》乌梅丸少人参、蜀椒、细辛、当归、桂枝而多甘草、熟艾。各相同药味用量也不尽相同,《伤寒杂病论》乌梅丸药物总体用量较大。《伤寒杂病论》言乌梅丸功效可“主久痢”[4],而敦煌本之乌梅丸可“主诸杂痢”,临床均可用于治疗下痢。敦煌本乌梅丸中用乌梅肉二两,主取乌梅收敛之效,其归大肠经,可涩肠止利。黄连,功专清热燥湿、泻火解毒。味苦,性寒。归心、脾、胃、肝、胆、大肠经。《名医别录》言黄连:“微寒,无毒。主治五藏冷热,久下泄澼、脓血,止消渴、大惊,除水,利骨,调胃,厚肠,益胆,治口疮”[6]。黄柏、黄连相须为用,燥湿止利,虽为苦寒之药但可舍性存用,治疗虚寒泄泻可减少用量,单取其苦味之燥燥湿除痢。后又加熟艾二两,为敦煌乌梅丸特色药,入脾、肾经,温脾肾阳,散寒止痛,也可制约黄柏黄连之寒,《本草新编》言:“野艾则天然自长于野者也,得天地至阳之气,故能逐鬼而辟邪,祛寒而散湿”[13],归其脾肺肾三经。加炮附子二两,加强全方散寒之能,可消脾肾寒而治冷痢。附子性味辛、甘,大热;有毒。归心、肾、脾经,功补火助阳,散寒除湿。其性大热,驱寒散湿之力强,可用之补益脾肾阳气,治疗因脾胃虚寒湿气严重导致的泄泻,以及因肾火不暖脾土而致的五更泻效果显著。《本草新编》言附子可“温脾胃而通腰肾”[13],附子艾叶组成对药,临床可加大用量治疗因脾肾阳虚而致泄泻者。干姜三两,温中散寒,为治疗脾胃虚寒之冷痢常用药。李教授认为临床用敦煌乌梅丸可辨病证寒热进行加减,此方寒热同用,由此杂痢可治。最后加甘草调和诸药,补脾益气,缓急止痛。服药方式采取渐渐加量的方式,循序渐进,诸痢可愈。

故其温阳以熟艾温下焦元阳,配合附子大补脾肾阳气,加干姜温阳散寒湿,三味角药温补脾肾之阳,培补身体之虚,如皓空之阳,蒸晒土地寒湿。其固涩以乌梅为先,取其酸收之效以固脱,临床亦可加补骨脂等配合使用。后加黄连、黄柏为常用燥湿止泻之对药,若逢虚寒泄泻则减少两药用量去性存用,或加藿香和中,辟秽,祛湿。

2.2 乌梅敦煌遗书中也有对乌梅丸之君药乌梅的描述,其中收录的《新修本草》甲本(S.4534)中言:“梅实:味酸,平,无毒。主疗下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑志,恶疾。止下痢,好唾,口干。生汉中川谷。五月采,火干。此亦是今乌梅也。用之去核,微熬之,伤寒烦热,水渍饮汁。生梅子及白梅亦应相似,今人多用白梅以点蚀恶肉也。取黄精人,云禁食梅实。谨按:《别录》云,梅根,疗风痹,出土者杀人,梅实,利筋脉,去痹”[12]。此段为敦煌本《新修本草》中对乌梅的描述,论述了治疗下痢的要药乌梅的性味、产地及功效禁忌等,言梅实即乌梅,味酸、平无毒,功效可除满生津,止烦,止下痢,以及肌肉偏枯等,其生长在汉中地区的山谷中。其常在五月收采,烤干用。用时去核,短时间熬制即可,若有伤寒烦热则水泡饮汁即可。生乌梅与白梅相似,常用来腐蚀恶疮坏肉。且提出服用黄精的人禁食乌梅的服用禁忌。

2.3 验案举隅

亢某,男,43岁。2021年12月15日至甘肃中医药大学附属医院就诊。自述小腹冷痛、大便溏、每日2～3次、偶有耳鸣、纳可、饮食辛辣生冷刺激后腹泻,其人腰部不适,入睡困难。舌淡、苔白厚,有齿痕。脉沉细无力。诊断为脾肾阳虚导致的虚寒泄泻,方用敦煌乌梅丸加减治疗,药用:黄连9 g,艾叶9 g,炙甘草12 g,麸炒山药20 g,黄柏10 g,乌梅15 g,锁阳20 g,芡实15 g,炮姜10 g,盐小茴15 g,乌药15 g,党参18 g,麸炒白术15 g,广藿香20 g,盐补骨脂15 g,甘草12 g。7剂,水分煎服,每日1剂,每天3次。饭后1 h服用。

2021年12月22日复诊:自述腹泻减轻,夜间小腹痛,小便后腹痛减,夜半易醒,仍有耳鸣症状,阴囊潮湿,舌淡苔白、水滑、有齿痕,脉左尺弦,右脉沉细,保持原方不变,加滑石20 g,茯苓15 g,炙甘草加至12 g。进行治疗。方开7剂,水分煎服,每日1剂,每天3次。饭后1 h服用。

12月29日三诊:患者腹泻症状已消失,偶有夜间小腹隐痛,大便每日2行,成形,已正常,其人纳眠可,舌淡苔薄白有齿痕,脉细。保持原方,黄柏加至12 g,艾叶加至12 g,炙甘草加至15 g,加一味延胡索15 g进行巩固治疗。方开7剂,水分煎服,每日1剂,每天3次。饭后1 h服用。

按语:患者小腹冷痛,大便溏,食生冷则泄,为脾胃虚寒之象。又有耳鸣,腰部不适,肾开窍于耳,耳鸣为肾虚,腰为肾府,腰部不适则为肾部疾患。故患者为脾肾阳虚导致的泄泻。患者又有入睡难的情况,《灵枢·口问》言:“阳气尽、阴气胜,则目瞑”[14],因阳气虚衰,阴盛格拒不能入里,故夜间入睡困难。舌色淡,苔白厚,有齿痕,舌色淡白皆为阳气虚衰之象,因脾阳虚不能运化水湿,水湿积滞于脾胃,故苔白厚。齿痕舌亦主示脾阳虚水湿内停。其人脉沉细无力,《濒湖脉学》中言:“无力而沉虚与气,沉而有力积并寒”[15]。沉脉无力为阳虚之征象,细脉言:“若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来”[15],故此病患脾肾阳虚,湿气侵入腰肾,为虚寒性泄泻。总治疗方案用敦煌乌梅丸固涩止利,温阳止痛。敦煌乌梅丸比《伤寒杂病论》之乌梅丸多熟艾、甘草,而少细辛、蜀椒、人参、桂枝、当归,其他诸味药用量也不相同。熟艾,归脾肾经,散脾肾之寒,为治疗脾肾阳虚要药,且其可止痛可治久痢,是治疗虚寒泄的对症药,且为敦煌乌梅丸特色药。甘草,具和中益气、调和诸药之效。

初诊患者脾胃虚寒又兼湿浊,治疗意在涩肠止泻,补益脾肾,助阳化湿,方用乌梅,收敛涩肠止泻,为此方君药。后加芡实,其收涩力强,补脾止泻,与乌梅相须为用,共奏涩肠止泻之功,芡实亦能补益,《本草新编》言其可强志补中、补肾祛湿[13],治疗此病尤益。因患者脾阳虚衰,寒湿内泛,故用白术健脾燥湿,利水,以麸炒炮制,意在加强其健脾之效,且吴优明等[16]提出白术有提高机体免疫力的作用。党参与白术相须为用,功能补中益气,补益脾气。加炮姜,温中散寒,温煦中焦阳气,散寒湿之浊。加广藿香,其药辛温,芳香化浊,开胃化瘀阻之湿气,湿气得除,则泄泻自止。加山药脾肾同补,补脾益气,补肾益精,麸炒意重在补脾健胃。后用乌药,入脾肾经,功温肾散寒,辛温散气,助补肾阳,相火暖则脾土得安,湿气可除。加锁阳,甘温补肾阳,为治疗肾阳虚要药,且有益肠通便之效,在诸味收涩药中用之,防收涩太过使湿气团解不散。加小茴香,散寒止痛,理气和胃,以盐炮制入方,使药入肾,暖肾散寒,散脾肾寒湿之气。加补骨脂,温肾助阳,温脾止泻,是治疗火不暖土,脾肾阳虚型泄泻的常用药。黄连与黄柏相须为用,为敦煌方中治疗泄泻的常用对药,苦寒燥湿,因患者为虚寒泄泻,故用量较少,且在一众温阳药中使用,只取其燥湿之性。后一味艾叶,乃敦煌方乌梅丸的特色药,其归脾肾经,散寒止痛,其理气血,逐寒湿,亦可止泻。《本草纲目》言其:“温中,逐冷,除湿”[5]。于此处对症,散下元寒湿,温中醒脾胃之能,使其运化正常,为治疗脾肾虚寒泄利的要药。此方用生甘草,其性微凉,意在生津调和诸药,和中缓急,并制约乌药之毒,在一众燥湿药中用之,使全方不至太燥。后又加炙甘草,乃用其补脾益气之功。生甘草炙甘草同用,行使其不同药效,组方甚妙。

后患者二诊。腹泻已减轻,而夜间小腹疼痛,小便后痛减,阴囊潮湿,为下元寒湿凝滞,故得小便可缓解。左手尺脉弦,《濒湖脉学》言:“关右胃寒拘挛痛,尺中阴疝脚拘挛”[15]。此为下焦寒凝之故。右手脉沉细,示脾胃仍有寒象。治疗用前方不变,加滑石,取其利尿之功,使小便通畅,将寒湿从小便排出,用茯苓渗湿利水,与滑石相须为用,共起利尿去湿之效,脾喜燥而恶湿,祛湿亦可间接补益脾脏。炙甘草加至12 g,意在加强其补中益气之效,使中焦得安。

患者三诊时腹泻症状已然消失,而夜间偶有小腹疼痛,大便正常成形,舌苔齿痕,下焦仍有寒湿,脾胃虽已较前大有好转,但脾气仍虚,舌苔由厚转薄,示中焦寒湿已除。故维持原方不变,加黄柏加至12 g,入膀胱经,燥湿通淋,艾叶加至12 g,散下焦之寒,止少腹冷痛。炙甘草加至15 g,再加强益气补脾之功,脾气强健则诸湿可除。加一味延胡索15 g,理气止痛,使气行则凝滞去。此时泄泻已止,方在巩固治疗,去其兼症。

三次治疗,患者腹泻已消,敦煌乌梅丸之艾叶于此案起到重要作用,散脾肾之寒,温下元阳气,泄利得止,阳气得复。为敦煌乌梅丸特色药,乌梅丸温补阳气,燥湿涩肠止泻,故虚寒泄泻可除。

3 结语

此病为脾肾阳虚、下元虚寒,运化失常,无力固摄导致的滑脱泄泻,其人又相兼湿气出现阳气虚衰,寒湿凝滞的虚实夹杂症状,脾肾阳虚导致的虚寒型泄泻兼症杂多,且极易反复,中医治疗有其独特优势。李教授用温阳固涩法治疗此类疾病,用敦煌乌梅丸加减对症治疗,湿重则加藿香、芡实等祛湿,寒凝则重乌药、艾叶、炮姜,减少黄柏用量。既顾本又治标,标本兼治,疗效显著,预后良好。