黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变经验浅析

刘纯利 郭 涛 佟 杰

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是临床中最常见的一种神经病变,根据文献调查显示,有60%～90%的糖尿病患者会在不同时期出现不同程度的神经损伤[1]。

糖尿病周围神经病变的发病机制很复杂,其病因目前还不是十分明确,但其病因和影响因素很多。目前,人们普遍认为代谢紊乱、氧化应激、血管因素、神经因子、胰岛素抵抗和免疫因素等是其影响因素[2],西医治疗通过控制基础代谢指标,如血糖、血压、血脂、以及其原发病等,同时予以神经修复、抗氧化、改善微循环、止痛等一系列措施[3]。

中医根据麻”“凉”“痿”“痛”的临床表现,把它归为“消渴痹证、血痹、痛证、肢痹、脉痹”等范畴,中国历代医家都有关于此病的记录,金元四大名家之一的朱丹溪,在《丹溪心法》中说,消渴会导致“腿膝枯细,骨节烦疼”的并发症。金代李东垣《兰宝秘藏》中也有“舌坚,肿痛,上下齿发麻,前阴如冰、四肢痿软”的记载。清朝《王旭高医案》言:“口渴日久,四肢麻木,四肢冰冷”,诸如此类,在古代典籍中,多有详细阐述。

《素问·痹论》说:“营气不足,则为不仁”。《证治要诀·三消》有“气之实,血之虚也,久而不愈,气力耗竭”的论述。顾静等[4]将糖尿病周围神经病变归到“痹证”和“麻木”此类疾病的范畴,《王旭高医案》中曾这样描述到:“消渴日久,但见手足麻木,肢冷如冰”,可见随着病程日久,患者症状呈加重表现,追究其出现这种表现的原因,主要是阴虚燥热、日久而瘀所导致的,从而出现四肢麻木。久而久之,阴液受损,阴气受损,四肢厥冷,气虚筋脉不畅,气滞血瘀进一步加剧。因此,从中医的观点来看,其病因以气阴两虚、瘀阻经络为主。韩云鹏等[5]认为消渴痹证的病机为气虚、阴虚燥热所致血瘀,日久入络,痰瘀相兼致病,治病求本,治疗上以活血化瘀为主要治则。张露[6]认为,糖尿病周围神经病变的发生是一种循序渐进的过程,初期表现为阴虚、气血不足,久而久之,就会出现阴阳俱损的情况。林兰教授认为此病以气阴、阴阳俱虚为病机,瘀、痰、湿为标,虚实夹杂相兼致病,病及肌肤、经络,乃至五脏[7]。仝小林教授认为,糖尿病周围神经病的主要病因是气虚血瘀,经方新用,从络病的观点出发,运用黄芪桂枝五物汤加减对以寒、麻、痛、胀为主的糖尿病周围神经病变的治疗效果显著[8]。

各医家虽对糖尿病周围神经病变的发病机制有不同看法,但都从各自的视角进行了论述,佟杰教授通过多年临床实践经验,认为糖尿病周围神经病变的起因多是由于患病日久,出现正气亏虚,气虚则无力,不能正常推动血液运行,血运行不畅就会导致瘀。从阴阳角度而言,气属阳,气虚则阳也不足,阳气不足无以温煦,导致寒从内生、瘀血阻滞,四肢末端不能得到阳气的温煦之力,从而出现麻、凉、痛等临床症状。

1 黄芪桂枝五物汤药理学研究

凌金颖等[9]通过对大鼠局灶性脑缺血再灌注的损伤进行治疗,研究结果发现黄芪桂枝五物汤对神经具有保护作用。周聪[10]通过研究MKR鼠糖脂代谢及坐骨神经功能受黄芪桂枝五物汤的影响作用,从而研究该方剂对改善2型糖尿病周围神经病变的作用机制,结果表明该方剂的运用可以改善糖脂代谢、减轻内质网应激,起到保护坐骨神经功能、改善痛觉过敏。方颖[11]通过研究黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的作用问题,将网络药理学作为研究方法,发现黄芪桂枝五物汤可以抗氧化、抗炎症、抗凋亡细胞,对于神经具有保护和促神经再生的作用。

2 黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的临床应用

华逸[12]选择134例糖尿病周围神经病变患者,对照组采用降糖及营养神经的方法,观察组服用黄芪桂枝五物汤。治疗4周后发现:黄芪桂枝五物汤对糖尿病周围神经病变的近期疗效显著,可明显降低症状积分,加速神经传导速度,且无明显不良反应。

孙剑等[13]研究黄芪桂枝五物汤加减在糖尿病周围神经病变患者中的应用疗效,通过选取患者40例,随机分为2组,对照组用依帕司他片、贝前列素钠片治疗,试验组则是黄芪桂枝五物汤加减联合西药治疗。临床用药治疗3个月后,通过临床各疗效的评价,发现试验组更能有效地改善中医临床症状、加快神经的传导速度、血清炎性水平也有一定程度下降。

杨会蓉等[14]选取气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的患者共50例,以饮食、运动、血压、血脂等作为常规治疗,甲钴胺作为对照组用药,黄芪桂枝五物汤则作为治疗组用药,经过2个月的连续治疗,治疗组的中医证候改善率明显高于正常组。

3 临床验案

刘某,女,59岁。2021年7月26日初诊。患者自诉2年前开始,无明显诱因突然出现双下肢及双足的发麻,发凉,并逐渐加重,偶尔会有针扎、刺痛感,夜间尤甚。期间未接受过系统的治疗,近3个月以来,感冒后症状逐渐加重,双下肢及双足发麻、发凉的感觉加重,且疼痛次数频繁,夜间尤甚,呈刺痛、针扎样疼痛,自觉双下肢肌肉有跳动感,右腿较左腿变细,为缓解当下不适感,进一步治疗,遂来秦皇岛市中医医院内分泌一科门诊就诊。既往糖尿病病史15年,口服二甲双胍缓释片0.5 g,日2次,皮下注射德谷胰岛素16 IU晚1次以降糖治疗,血糖一直未规律监测。现症见:双下肢及双足发麻、发凉,呈阵发性的针扎样疼痛,夜间尤甚,伴有乏力,纳可,寐欠安,二便调。舌质暗淡有瘀斑,舌下络脉色紫,苔白,脉细弱。查体见:双足趾痛觉、温度觉减低,位置觉正常,足背动脉减弱。临床首诊,该病中医诊断:消渴痹证,辨证:气虚血瘀证。西医诊断:糖尿病周围神经病变。中医可以用黄芪桂枝五物汤加减进行对症治疗,具有补气活血、通络止痛的作用。具体方药如下:黄芪24 g,桂枝6 g,白芍12 g,红花9 g,桃仁12 g,细辛6 g,延胡索30 g,地龙9 g,牛膝6 g,川芎15 g,丹参18 g,当归12 g,白芷9 g,三七粉5 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次温服。

2021年8月2日二诊:患者诉双足发麻、凉的感觉有所缓解,疼痛症状较前减轻,乏力缓解,近期偶有泄泻,舌质暗淡,仍有瘀斑,但较首诊缓解,舌下络脉色紫,苔白,脉弱。在前方基础上加山药12 g。继服7剂,用法同前。

8月9日三诊:患者的临床表现较上次明显好转,舌质暗淡,苔薄白,脉细。予前方,方药不变,继续服用14剂。患者诉症状基本缓解,双下肢偶有发麻感。为进一步巩固疗效,继续服用上方,平时要多注意饮食荤素搭配,多休息,保持愉快的情绪,定期监测血糖,不适随诊。

按语:患者老年女性,病程时间长,消渴病多年,伤阴耗气,脾肾两脏皆虚。脾主四肢肌肉,为气血之本,脾气虚弱,导致肌肉痿软无力,气血不足,肌肉不能得到很好的滋养,出现肢体的麻木、发凉感;痹病日久,肾阳衰微,不能温煦经脉,就会出现阴寒凝滞的现象,寒邪凝滞会痹阻经脉,经络中的气血运行不畅,导致疼痛,而夜间属阴,阴盛,故夜间症状加重;气为血之帅,气虚则不能很好地使血液运行,导致血液运行受阻,不通则痛,不荣则痛。长时间的气不足,导致患者平素乏力,易产生疲劳感。疼痛夜间尤甚,严重影响患者睡眠,致夜寐不安。结合舌脉,四诊合参,患者患病日久,出现神经病变的并发症,脾气虚弱,肾阳衰微,气血运行不畅导致瘀,不能温煦肢体经脉,故综合分析该患者证属气虚血瘀。佟杰教授治以益气活血、温通经脉法,方拟用黄芪桂枝五物汤加减。

方中黄芪为君药,主益气固表,敛疮生肌,通过现代药理学及相关实验研究表明[15],发现黄芪能提高机体的免疫功能,具有调节血脂、蛋白质、氨基酸、血糖,利尿降压,扩张血管,纠正贫血等功效。桂枝可温经通阳、活血调营,二者合用可益气通阳、散寒行痹,为中医治疗常用的温达通阳类药对。芍药可散瘀通络,养肝柔筋,与桂枝合用,一散一敛,一温一寒,二者相辅相成,补而不敛邪,阴阳调和。且现代药理研究提示芍药还具有抗炎、镇痛、保肝、促进造血功能、抗血栓以及抗氧化等作用[16]。当归既补血又活血,与黄芪合用,具有补气生血的作用,其中黄芪补气固表,益卫抵邪,可推动血行,有通脉之用;当归养血合营,补血活血,两药合用,一走一守,共奏补气生血、扶正托毒之功效,可改善下肢血液运行情况,促进侧支循环建立,减轻临床疼痛症状[17]。桃仁、红花二者具有活血化瘀之功,通过近现代药理研究[18-20],该药对具有促进血管新生、抑制炎症、调控细胞增殖与凋亡、应激反应、抗氧化等作用。川芎可行气活血,并可祛风止痛;丹参活血祛瘀,通络止痛;三七化瘀而不伤正;牛膝补肝肾,强筋骨,逐瘀通络,并可引血下行。诸药合用,共奏补气活血化瘀、通络止痛之功。地龙通络,治疗关节痹痛,肢体麻木,具有走窜,搜风通络之功效,近现代药理研究还发现地龙可以调脂降糖[21],并且可以加快神经细胞损伤后修复[22],激活细胞迁移而发挥促进受损神经细胞再生作用,使细胞增殖率显著提高[23]。细辛、白芷具有解表散寒、祛风止痛的功效,延胡索活血、行气、止痛。诸药合用,补气活血,阳得以温通。

患者二诊诉双足发麻、凉的感觉有所缓解,疼痛症状较前减轻,诸症均有所改善,但偶有泄泻,故加山药12 g缓解患者泄泻症状同时兼补脾肾,与黄芪同方,起补中益气,补气生血之效。

患者三诊症状明显好转,通过舌脉象,瘀滞得到改善,守方继续服用2个月,诸症缓解,疗效满意。

4 小结

黄芪桂枝五物汤是《伤寒杂病论》中的典方剂,佟杰教授认为该方剂尤其适用于久病出现正气亏虚的糖尿病周围神经病变患者,气虚无力推动血液运行,临床结合整体观念,辨证论治,按患者临床表现加减化裁,效果良好,且通过黄芪桂枝五物汤在现代临床中的运用以及药理学研究,表明此方剂对糖尿病周围神经病的患者有显著疗效。