食管癌的中西医研究进展*

张晓兰 张雪莲 陈发章 李 烨 许广慈 杨如意

食管癌(Esophageal cancer,EC)被列为目前世界上已知第八大胃肠道癌症及相关患者死亡原因和全球第二大常见胃肠道癌症之一[1]。2020年,中国新增食管癌死亡病例数为30.1万例,占全球死亡病例的50%以上,居中国恶性肿瘤死因第4位。[2],严重影响了人类的生活及心理健康。引起食管癌的因素主要有饮食习惯、遗传、环境因素等,且饮食因素在食管癌的发生中起着至关重要的作用[3]。早期食管癌治疗手段仍以手术为主,同时辅助放化疗、靶向、免疫等综合疗法。且放化疗引起的不良反应及药物的敏感、耐药性阻碍了治疗的进展。中医治疗食管癌有独特的优势,对患者的临床症状及生活质量有明显的改善效果,可做到一定程度的减瘤消瘤。因此中西医结合并重为治疗食管癌提供了更广的思路,这也是现代医学所要努力发展的方向。

1 食管癌中医研究概况

1.1 病名解释《黄帝内经》指出:“食饮不下,膈塞不通”,说明了食管癌的首要症状。《中医内科学》[4]中对噎膈的定义为:吞下食物噎梗不畅,重则食物不能往下咽,食入即吐为主表现的一种病症。

1.2 病因病机噎膈位于下胁食管,胃气所主,与肝脾肾经活动相关。病初邪实为主,随病情发展致逆气、顽痰、瘀血交错而致胃食管腔的严重狭窄是基本病机。

1.2.1 痰气交阻 升降失司忧思则气结,气结则升降失常,影响脾胃三焦运化,致水湿失运滋生痰浊。怒伤肝,肝气郁阻,痰气交阻,食堂不利进一步强调气机在食管癌发病过程中的地位。

1.2.2 瘀血内结 气血失调血液运行受阻,流通不畅,久积瘀血,阻碍食道的正常功能而致噎膈。瘀血是人体气血功能失调导致经血行散不畅,或离经之血居于脉外的病理产物,说明瘀血内结导致的一系列失常使食管癌病程进一步发生。

1.2.3 津亏热结 精血枯涸《景岳全书》亦云:“噎膈……酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸”。说明饮酒过度,酒邪属热性,易致使人体胃肠积化为热,津液耗废,痰热互结;或精血枯槁,导致食管失于润养而致食管干涩,体现了食管癌早期表象。

1.2.4 气虚阳微 正虚毒留刘友章教授认为此病机特点为正虚毒留[5]。正气虚弱,正不胜邪,阳气虚弱,外邪易侵,七情易扰,气机失调就会导致一系列病变显现。

1.3 中医论治食管癌

1.3.1 中药汤剂及中药注射液贾永森等[6]运用痛幽汤及拆方抑制食管癌细胞增殖。还发现康艾、复方苦参、消癌平、康莱特胶囊和参麦注射液等是临床常用抗食管癌中药注射液[7-11],扶助人体正气的同时与抗癌药物单独或联合运用,为延长食管癌患者生命起到了举足轻重的作用。

1.3.2 针灸及导引疗法《黄帝明堂灸经》中有使用灸法治疗噎疾的记载,根据不同病因病机选择相应的穴位,在治疗食管癌方面有其独特的功效。周浣贞等[12]用体针、耳针等加穴位注射方法治疗晚期原发性食管癌有一定治愈效果。

导引法在中国古代有多种介绍,都是通过导引、吐纳来调动人体气机运动,这是积极防病治病的方法,同时也是一种常见的运动治疗方式。

2 食管癌西医研究概况

2.1 病因及发病机制食管癌病因包括吸烟、喝酒、饮食等生活习惯,体质肥胖以及对食道的慢性刺激、微生物等。其确切病因仍在探索中,至今尚未明确。

2.1.1 生活习惯与食管癌研究表明,大量饮酒导致食管癌发生几率明显高于其他癌症[13]。研究表明在女性中戒烟戒酒5～10年,可将患食管鳞癌的风险降至普通健康女性的水平[14]。进食过烫、咸,喜食辛辣刺激烧烤食物等都可能增加食管癌发生的几率[15]。

2.1.2 体质因素与食管癌肥胖是食管腺癌(EAC)发生的危险因素,腹型肥胖会增加腹部内压力,改变食管括约肌压力并增加食管裂孔疝的可能性[16]。研究还发现有食管癌家族史会使此癌发生的风险也明显增高[17]。

2.1.3 BE 上消化道微生物与食管癌的关系BE即食管鳞状上皮转化为特殊肠柱状上皮[18],是慢性胃食管反流损伤的结果。有数据表明BE使患者患EAC的风险增加30～40倍[19]。上消化道微生物也参与食管癌的发生发展,有研究表明牙龈卟啉单胞菌在食管癌周围组织中增多与ESCC患者的生存期密切相关[20]。口腔微生物群或唾液成分中的个别改变也是很有研究方向的一种生物标志物,可用于长期追踪患者症状和早期诊断时发现口腔高危受试者,以及评估ESCC患者的治疗反应和预后[20,21]。

2.2 西医治疗食管癌目前仍以手术为主治疗手段,配辅助治疗,包括内镜下治疗、放化疗等,随着社会科技的不断发展,新型的辅助和免疫治疗脱颖而出。

2.2.1 手术治疗临床上普遍选择微创食管癌切除术,能有效降低术后并发症及创伤应激反应,延长患者生存期[22,23]。新型机器人辅助食管切除术有独特的优越性,Meredith 等[24]研究报道,机器人在辅助食管切除术的条件下,完成100%的胃癌根治手术,重症患者监护病房和住院总时间的中位数分别平均为2 d和9 d,并发症发生率为 25.2%。

2.2.2 内镜下治疗内镜黏膜下手术治疗主要用于食管癌癌前病变或T1N0期患者进行的早期疾病组织的全部切除或消融,主要有内镜下切除治疗及内镜联合消融治疗这2种切除术,其中内镜黏膜下剥离术是早期胃癌的根治性治疗方法之一,有较好的治疗效果[25,26]。

2.2.3 放化疗和靶向治疗食管癌早期临床病理分期良性食管鳞癌多见,少数为食管腺癌,对于中晚期食管癌患者,手术联合放化疗或者根治性同步放化疗也是目前可行的外科治疗原则[27,28]。目前靶向药物在早期食管癌患者的个体化治疗中应用有限,仅适用于靶向HER2或血管内皮生长因子的食管腺癌,没有证据表明靶向治疗对食管鳞状细胞癌患者有更明显潜在益处[29]。

2.2.4 免疫治疗术前免疫疗法可使患者免疫系统激活后识别癌症抗原并形成记忆,使其能够在术后仍有免疫监视的作用[30]。免疫检查点抑制剂的出世为肿瘤特异性治疗开辟了新道路,在众多肿瘤治疗中取得了比较可观的治疗效果[31]。

3 食管癌中西医结合诊疗

3.1 中医药联合放化疗方案放疗方案加用生脉散可显著改善食管癌患者周身疲乏无力、口干、大便干燥秘结等气阴两虚证,减少反流性食管炎的发生,改善患者营养状况,提高生活质量[32];生姜泻心汤[33]口服联合含伊立替康药物可治疗化疗方案后出现的腹泻问题。中医药联合各放疗对不良反应及并发症均有不同程度的治愈效果。

3.2 中医药联合治疗术后并发症在术后给予患者常规营养支持基础上,给予四味参芪口服液能明显提高食管癌根治术后患者治疗总有效率,缩短术后肛门排气、排便时间,升高免疫功能指标,降低腹胀、腹泻和肠道梗阻等不良反应发生率[34],给予术后并发反流性食管炎、呕吐患者理中丸合陈皮竹茹汤能使呕吐次数减少,延长呕吐间歇时间,减轻嗳气频繁、呕吐吞酸、胸胁闷痛等临床症状[35]。

3.3 中西医联合针灸按摩疗法魏刚[36]报道采用病变局部取穴及远端辨证取穴为原则,按摩食管走行部位体表穴位,取特殊上肢穴位,下肢穴位,以及两胁、中脘、关元、背俞穴等共治疗9例食管癌患者。结果9例患者吞咽困难均缓解,总有效率达100%。

4 小结

食管癌早诊断、早治疗、早防治观念仍不够普及,确诊时通常处于中晚期,此时已错过最佳手术时间。食管癌的影响因素包括饮食、作息习惯、环境、肥胖、遗传代谢因素改变等自身体质方面的影响,还常和食管受损、疾病感染以及对食物黏膜的各种刺激破坏作用有关。明确致病因素将利于食管恶性肿瘤的预防诊断治疗、预后。目前食管癌国内外仍手术治疗为主,其微创手术和内镜治疗的介入给食管癌患者带来了福音,再以放化疗、靶向、免疫治疗等加以辅助。免疫治疗进行过多项的临床试验,虽然结果并不理想,但对于早期免疫检测治疗也是对未来晚期食管癌有效治疗的新研究策略之一。中医药的优势越来越被国际认可,可作为主体又可作为辅助参与食管癌的治疗。中药、针灸按摩在一定程度上可以减少食管癌患者术后部分胃肠道不良反应和并发症,可有效延缓患者生存率,提高患者生活质量。目前国内形势仍西医治疗为主,中医为辅,未来的发展中可以中西医并重,在出现食道等异样感觉时提前给予中药干预治疗。在食管癌以后的防治和相关不良反应的干预中,宜重视中医药的应用,以进一步提高临床疗效。