肛周脓肿术后疮面愈合的中医药治疗研究进展*

郭宇航 柳越冬

肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急慢性化脓性感染并形成的脓肿,为肛肠外科常见疾病之一。常见症状包括肛周疼痛、肿胀、发热,并伴有异味,且发病急骤属于肛肠疾病中的急症,大部分急需手术治疗,首选肛周脓肿切开挂线术[1]。为了获得有效手术效果,术中会将脓肿及其周围的腐败组织清除,形成较大的手术创面,并且手术部位位于肛周为感染性开放性创口,术后创面感染几率大,愈合慢,换药时间长,患者在术后恢复期间会感受到较大的痛苦。所以临床上一般使用中医药作为肛周脓肿术后创面恢复的药物。以下为笔者查阅资料后的总结。

1 疾病演变

肛周脓肿最早在先秦两汉时期《灵枢·痈疽》[2]中记载:“发于尻,名曰锐疽。其状赤坚大急治之,不治,三十日死矣。发于股阴,名曰赤施”。所以“锐疽”为本病最早的病名。随着人们对于本病认识的加深,发现“锐疽”并不完全对应肛周脓肿这一疾病,又出现“臀痈、偷粪鼠、悬痈”等多种病名,直至《医门补要》[3]中记载:“肛门四周红肿作痛,速宜凉血利 湿药消之。若消不去,一处出脓者为肛痈。每易成漏,有数处溃开者,名盘肛痈”。肛和痈分别进行诠释,则肛指肛门直肠为疾病发生部位,痈则是指其具有局部红肿疼痛、光软无头等临床表现。所以在现代医学中“肛痈”作为中医名称是较为适宜的。

2 病因病机

中医肛周脓肿的发生分为内因和外因。外因多由外邪,如火热邪毒入侵人体,入里化热,蕴结肛周,热盛肉腐化生为脓。内因则多为长期饮食肥甘厚味,导致脾胃损伤,湿热由内而生,下注肠道以及肛门。也有人因三因亏虚,平素体虚,内生湿热加以感受外邪,肺脾胃三脏皆虚,日久化脓,结于肛门。

3 中医药在肛周脓肿术后促进创面愈合中的运用

传统中医治疗肛周脓肿术后通过内外共同用药促进创面的恢复,所以治疗上分为内治法和外治法。

3.1 内治法中医学通过整体观念和辨证论治对患者进行病情分析,了解其病因病机,再以此决定治疗方案。郑晓怡[4]将70例肛周脓肿患者随机分组,试验组在基础手术治疗上给予仙方活命饮口服治疗,用药周期为40 d,发现脓肿患者术后口服仙方活命饮可减轻患者疼痛,缩短患者创面愈合时间,降低炎症细胞因子。韦章雷等[5]在口服仙方活命饮基础上再给予黄连解毒汤以14 d为观察周期,二者联合通过肉芽生长和腐肉脱落程度发现其可有效减轻氧化应激损伤和炎症反应。董智宇[6]认为肛痈术后主要病例因素为热毒和血瘀,应以活血化瘀、清热解毒、化腐生肌为治疗方法,选取祛毒生肌汤作为口服汤剂对45例热毒炽盛型肛周脓肿患者进行术后口服治疗。通过CRP和ACTA水平比较,得出祛毒生肌汤用于肛周脓肿术后口服能够显著缩短肛周脓肿术后患者创面的愈合时间,减轻肛周疼痛和炎症反应,减少创面渗出,加快创面肉芽组织生长的结果。姜帅等[7]对150例患者进行随机分组,给予优化治疗组患者手术联合解毒活血汤治疗。解毒活血汤可改善创面局部微循环,增加内皮生长因子分泌,从而加速创面愈合,消退创面水肿。宿佳等[8]通过随机数字法将60例肛周脓肿患者分为治疗组和对照组,在对照组换药的基础上,给予银黄解毒促愈汤口服(基础方:金银花、黄连、黄芩、薏苡仁、茯苓、白术、瓜蒌、砂仁、当归、赤芍、 葛根、山药、甘草)。1个疗程为7 d,共3个疗程,研究显示3周治疗后口服银黄解毒促愈汤的患者术后创面愈合速度加快,分泌物减少,疼痛减轻,肉芽生长迅速,均优于对照组。得出术后换药配合口服银黄解毒促愈汤能够明显提高肛周脓肿术后的治疗效果。

3.2 外治法

3.2.1 熏洗坐浴熏洗坐浴法是先通过水的热度将中药中的药力蒸腾向上,让患者创面置于蒸气上方,将热能于药力相结合,通过气更快抵达创口,从而吸收药效。待水温下降至人体可以接受的程度时,坐入其中,再次通过药液吸收剩余药效,以此达到疏通气血、改善局部循环、消肿止痛、活血化瘀的作用[9]。熏洗法操作简单,所用药物易于携带,效果明显,在临床上广泛应用。

张蕉等[10]给92例热毒炽盛证或火毒蕴结证进行三黄洗剂坐浴,方中以黄芩、黄连、黄柏三黄联合共清上、中、下三焦热邪。对照组使用高锰酸钾坐浴。治疗组创面愈合率为93.41%,对照组创面愈合率为75.26%(P<0.05),表明三黄洗剂可促进创面愈合,并可减少术后并发症。叶道冰等[11]观察仙方活命饮作为熏洗药物对60例患者进行观察,对照组给予1∶5000 pp液熏洗,结果为仙方活命饮熏洗后IL-6、TNF-α水平下降,术后炎症反应减少,创面愈合速度增快。基于不通则痛、不荣则痛理论。文丽容[12]认为高位肛周脓肿患者因手术导致筋肉损伤,血行不畅,气行受阻,不通则痛。使用复方黄柏液进行坐浴熏洗,复方黄柏液具有消肿去腐。清热解毒的功效,可以加速血液循环,使水肿消散,疼痛缓解。陈明彤等[13]观察30例使用白及生肌汤熏洗治疗的患者,通过与高锰酸钾进行对照,结果表明白及生肌汤可通过其活血行气、止痛生肌的功效缓解患者疼痛,加速创口愈合。邹贤军等[14]使用复方荆芥熏洗剂熏洗治疗42例患者,通过3周治疗选取患者病灶组织部位创面组织,检测其aEGF和bEGF水平,得出复方荆芥熏洗剂熏洗治疗可调节皮肤组织新陈代谢速度、改善血管功能、提高血清生长因子水平,从而使创面更快愈合。

3.2.2 中药外用将中药制成膏剂、散剂、粉剂等直接或间接敷于创口是为中药外用。不同程度的创面选择合适的药物或剂型可达到事半功倍的作用。“腐不去则新肉不生……盖去腐之药,乃疡科之要药也”。拔毒生肌散可将腐肉去除促生新肌,肛周脓肿术后处于腐肉未脱但脓肿已经溃破的状态。傅丽元等[15]对肛周脓肿术后使用拔毒生肌散进行外敷治疗,持续7 d研究表明拔毒生肌散可将坏死的组织进行分解液化并以渗出物状排出,肉芽组织生长迅速甚至局部高出皮肤。周丽波等[16]将黄连合剂(黄连、赤芍、蒲公英各30 g)与银离子敷料结合成一种糖果状复合敷料,并采用隧道式填塞的手法进行换药治疗。将中医的病因病机与银敷料的“接触与杀死”相结合,既发挥黄连合剂“清热解毒、泻火凉血、消用散结、散瘀止痛的功效,也发挥了银敷料能高效杀灭大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等致病微生物的机制,优化了肛周脓肿术后创面的处理方式与方法。赵春雷等[17]自制珍龙生肌散,以珍珠、龙骨共为君药,对内清热燥湿、活血生肌,对外其散剂又可形成防护膜作用防止外伤。48例患者使用后术后肛门功能恢复明显,损伤恢复迅速。李青等[18]将72例肛周脓肿患者随机分组,对照组术后给予生理盐水无菌纱布进行换药,观察组使用马应龙麝香痔疮膏无菌纱布进行换药治疗。观察周期从术后第2天开始直到术后第3周,采集病灶处适量创面组织运用sp法进行检测,2组进行对比,马应龙麝香痔疮膏能有效促进肛周脓肿患者术后创面愈合,可能的机制为调节TGF—β1、bFGF、Col—Ⅰ的表达,还能减轻疼痛,具有一定的临床借鉴价值。胡凯[19]将天花粉、黄柏、白芷、大黄、姜黄、厚朴、陈皮、天南星、苍术、甘草制成如意黄金散。将以上药物研磨成粉末与适量蜂蜜调制成糊状,均匀涂抹在无菌纱布上并敷于患处,通过清热解毒化瘀的中医治则,使血液黏稠度有效降低,改善机体微循环,加速局部药物吸收,进而达到加快肛周脓肿术后创面恢复速度的效果。许博佳等[20]认为肛周脓肿术后用药应着重于4个方面,分别为止痛、抑菌、促生长以及减少瘢痕形成。湿润烧伤膏在烧伤领域使用广泛对创面瘢痕愈合,创面进行性坏死均有不错的效果,由此将湿润烧伤膏与肛泰软膏对共60例患者进行术后换药对照观察。使用湿润烧伤膏可有效缓解患者疼痛,减少瘢痕组织形成,加速肛门功能恢复。李志红[21]对纳入标准的30例湿热下注型肛周脓肿患者使用消炎生肌膏纱条进行换药治疗,对照组使用雷夫努尔纱条换药治疗。消炎生肌膏由紫草、当归、轻粉、白芷、血竭、甘草六味中药组成,具有清热解毒、祛腐生肌、凉血消肿、活血止痛的功效。对比2组患者治疗前后的血清VEGF和bEGF浓度表达水平,得出使用消炎生肌膏治疗的患者血清中VEGF和bEGF浓度表达水平显著升高,差异具有统计学意义,证明了消炎生肌膏用于肛周脓肿术后换药治疗可促进创面修复,推进恢复进程。

3.2.3 艾灸疗法艾灸常用于养生和慢性疾病,其有活血通经、化瘀止痛的效果。肛周脓肿手术之后常因瘀血内阻、经络不通使患者疼痛。将艾灸用于手术后的治疗,可缓解患者疼痛并促进创面愈合[22]。杨丽霞等[23]对40例肛周脓肿患者术后的局部创面进行艾灸温和灸的治疗,通过艾灸的疏通经络、温经散寒等作用将艾条距创面2～3 cm处熏灸,以肛门部温热舒适为度,日1次,每次15～20 min。其成本低廉、无不良反应、易于操作,可明显缩短创面愈合时间,并可减轻水肿以及疼痛症状。姜婷[24]在换药后对患者进行5～10 min的艾灸治疗,通过艾灸的温热刺激作用在患者经络和腧穴上,减轻了患者的疼痛感,甚至使患者伤口伴有舒适感。宋良翠[25]观察艾灸治疗组和红外线照射对照组各35例,在艾灸器的帮助下将艾灸热力与艾烟同时作用于创面,2组对比结果显示艾灸治疗组创面愈合时间低于对照组(P<0.05)。

3.2.4 药线疗法药线疗法是将药物制成药线直接引入创面中,使药物直接与伤口接触,并在换药时将坏死组织及分泌物经药线牵引直接带离创面位置,属于引流法的一种[26]。黄萍[27]通过术后第1天到第12天不同阶段辨证论治使用相应中药附于药线上直接对术后切口进行换药观察30例患者,表明使用药线直接作用于创口内不仅可将分泌物以及坏死组织随药线牵出伤口,也可使药物更快被创口吸收,加快创面愈合速度。吴鸿浩[28]认为肛周脓肿术后应使用清热解毒利湿、活血化瘀、消肿生肌之法,将黄芩、黄连、黄柏、栀子、乳香、没药合用研磨成粉与生理盐水浸润的纱条一起填塞外敷,其方中不含明显毒性成分,具有良好的抗菌抗炎效果。张磊等[29]对46例患者进行仙方活命饮换药治疗。将仙方活命饮药粉置于桑白皮纸上搓成药线,换药时置入切口持续28 d,日1次。观察创面恢复情况,结果表明使用仙方活命饮药线引流可以提高治疗效果、缩短恢复时间、减少患者疼痛。

4 综合疗法

将多种治疗方法在一起运用,形成最佳的治疗方案,充分发挥中医药特点的综合性治疗方法。周兵[30]给予59例联合组患者使用为期4周的苦参汤熏洗联合湿润烧伤膏的综合疗法治疗,结果表明联合用药对比常规单独用药在腐肉脱落方面效果明显、在康复时间上显著缩短。唐太春等[31]将紫草油纱条浸润康复新液后通过切口嵌入创面内,早晚2次换药,可有效缩短切口愈合时间并促进肉芽生长。韦章雷等[32]将仙方活命饮与黄连解毒汤进行合并煎煮,给47例患者进行口服给药治疗,对照组患者仅口服黄连解毒汤,14 d后检测患者的多种炎性因子指标,得出联合使用汤剂的患者创面的炎症反应明显减轻,氧化应激反应程度降低。

5 小结

综上所述,中医药在肛周脓肿术后的恢复方面有着巨大的优势,医生可以通过对患者不同证型,不同时期的术后创面采取不同的治疗方法,既可以单独使用1种方案也可以采取综合性治疗来制定出针对于患者的最佳治疗方案。中医药整体上拥有可以降低患者疼痛,加快肉芽组织生长,减少术后并发症,减轻炎症反应,缩短恢复周期等优点。但也有美中不足的地方,中药的用药时间过长,至少以14 d为周期,多数疗程以4周为标准,长时间治疗患者心情会受到影响,需要多加关注。临床数据积累尚可但实验室数据积累不足,未来应将中西结合疗法纳入观察,收集更多的病例数据进行实验室检测,通过更多的数据支撑将肛周脓肿术后恢复推动到更高层次,以此达到更好的临床效果。