基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略对ICU重症患者呼吸机相关肺炎的预防作用

黄丽梅 江苏省启东市中医院 226200

呼吸机相关性肺炎(VAP)是临床最常见的医院获得性感染,据不完全统计[1],机械通气患者并发VAP为5.0%～15.0%,死亡率约为10.0%。尤其是重症监护室(ICU)患者病情危重,抵抗力差,在机械通气过程中,管理措施不当、卫生管理不佳等原因,均会增加VAP发生风险,此时会延长患者机械通气时间、ICU留治时间,增加患者治疗费用[2]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种具有前瞻性可评估的高风险医疗护理流程,在风险事件发生前进行预测评估,并制定针对性且可矫正的风险管理措施,能有效降低风险事件的发生[3]。集束化管理策略是指集合一系列具备循证支持的护理措施处理某种难治性疾病[4]。但在制定集束化管理策略时,不仅要具备充分的临床证据支持,也要考虑各项措施实施的可行性。本文旨在探讨基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略对ICU重症患者VAP发生风险的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月—2021年8月我院ICU收治的92例机械通气患者作为观察对象,以抽签法随机分为两组,各46例。对照组男26例,女20例;年龄25～72(48.82±5.68)岁;疾病类型:肺部感染24例,多器官功能衰竭12例,颅脑损伤10例;APACHEⅡ评分14～20(16.73±1.25)分。观察组男24例,女22例;年龄25～74(50.01±5.72)岁;疾病类型:肺部感染20例,多器官功能衰竭14例,颅脑损伤12例。APACHEⅡ评分14～20(17.02±1.31)分。两组患者基线资料有同质性(P>0.05),具有可比性。该研究符合医院医学伦理委员会审批标准,并审核通过。纳入标准:(1)入组患者符合ICU收治指征;(2)机械通气时间≥48h;(3)入组前无肺部感染;(4)患者或其家属对研究知情,并签署同意书。排除标准:(1)伴有严重的基础病变,比如休克、气胸、心力衰竭等;(2)伴有精神障碍分裂症、认知异常者;(3)患有凝血异常、血液疾病者;(4)研究期间退出者。

1.2 方法 对照组采用常规护理。即对患者进行胃肠保护、营养支持,保持气道通畅,做好人工气道的维护、基本卫生护理、心理疏导及健康教育。护理人员在操作时,严格遵守无菌操作原则及操作规程,贯彻手卫生执行,病房严格消毒,严格执行探视制度,注意气道内痰液色、质、量,必要时做痰培养及细菌鉴定。观察组采用基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略:(1)寻找潜在的失效原因。护理人员通过查阅文献资料及既往的实践经验,有效识别及分析潜在的失效模式,分析失效原因,并计算每项失效原因风险优先指数,以此得出几项问题:手卫生意识不够,床头抬高度数不到位、口腔冲洗流程不规范、气囊管理不到位。(2)计算风险优先指数(RPN)。RPN包括估算失效模式发生风险(O)、易侦测度(D)及严重度(S),均以0～10分进行估算,RPN=O×D×S,若RPN值越高,表明风险值越高。经计算后得出:手卫生意识不够:RPN值为450分;床头抬高度数不到位:RPN值为450分;口腔冲洗流程不规范:RPN值为400分;气囊管理不到位:RPN值为450分。(3)集束化管理策略改进措施。①加强护理人员的护理质量管理。感控小组需做好科室人员的专业培训,注重手卫生的清洁与消毒工作,严格掌握手卫生指征,规范七步洗手法,杜绝以戴手套代替手卫生,将手卫生纳入环节质量考评。将科室各项操作的手卫生规定细化,并将手卫生落实情况和违规情况与个人绩效挂钩。②强化细节性管理。a.除了有禁忌证者,可适当抬高床头30°～45°,翻身后及时检查床头角度测量仪上刻度是否符合要求,避免床头抬高角度不到位。b.每日8:30、14:30、20:30评估1次患者口腔状况,监测口腔pH值,pH值中性时选择0.1%氯己定溶液进行口腔护理;pH值>7时选择2%～3%硼酸溶液;pH值<7时选择2%碳酸氢钠溶液。对口插管患者口腔冲洗流程进行培训,保证人人考核过关,并将该操作纳入临床能力考核,提高口腔冲洗规范性。c.评估气道的通畅度、痰液的黏稠度,选择合适的气道湿化方式,可使用沐舒坦添加生理盐水雾化吸入;严格掌握吸引指征,按需实施气道内吸引,如患者出现频繁呛咳、血氧饱和度下降或血气分析指标恶化、肺部听诊粗湿啰音、气道高压报警等及时吸引。d.定时检查气囊压力,采用美国柯惠泰科专用气囊压力监测表监测气囊压,每次测量时充气压力高于理想值2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),保证气囊压力维持在25～30cmH2O,减少误吸、气管黏膜损伤的发生。科室成立气道管理小组,小组成员不定期对气囊压力情况进行监测和抽查,存在问题及时反馈、落实到人。e.每天上午可评估患者意识及拔管可行性,当患者镇静Ramsay评分2～4分、自主呼吸恢复且能满足机体需求、血气分析结果满意,进行脱机试验后拔管。(4)反馈与改进。根据我院ICU实际情况及VAP预防控制指南,加强ICU医护人员的专业培训及考核,组建FMEA小组,定期监督及核查感染情况,每月组织1次VAP预防及护理知识讲座及呼吸机集束化管理技能培训,要求人人掌握、人人考核过关,并强化科室手卫生、消毒隔离等各项规章制度。并每3个月重新评估1次RPN值,重新分析可能引起VAP的相关措施,再次制定相应的集束化护理管理措施。两组连续干预至出院结束。

1.3 观察指标 (1)比较两组住院期间VAP发生率;(2)比较两组干预前、干预72h后动脉血气分析,即抽取患者动脉血3ml,采用动脉血气分析仪(美国沃芬ILGEM3500)分析动脉血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2);(3)比较两组患者机械通气时间及住院时间;(4)比较两组干预前后手卫生、无菌技术正确执行率;(5)比较两组干预前后RPN值,计算平均值。

2 结果

2.1 两组住院期间VAP发生率比较 观察组VAP发生率为2.17%(1/46),明显低于对照组的17.39%(8/46),差异有统计学意义(χ2=4.434,P=0.035)。

2.2 两组干预前、干预72h后动脉血气分析比较 干预前两组PaO2、PaCO2无统计学差异(P>0.05);干预72h后两组PaO2、PaCO2较干预前改善,且观察组优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组干预前、干预72h后动脉血气分析比较

2.3 两组机械通气时间、住院时间比较 观察组机械通气时间、住院时间于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组机械通气时间、住院时间比较

2.4 两组执行率比较 干预后观察组手卫生、无菌技术执行率高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组手卫生、无菌技术执行率比较[n(%)]

2.5 两组干预前后RPN值比较 干预前两组各项RPN值比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后观察组各项RPN值明显降低,且低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组干预前后RPN值比较分)

3 讨论

ICU是集中救治与监护危急重症患者的主要部门,由于患者病情复杂、疾病危重、进展快、体征不稳定等,多需要采用多种监护措施,以提高患者治疗效果。机械通气是ICU患者常用的治疗方法,VAP是机械通气患者常见的并发症,也是致患者死亡的主要原因[5]。由于ICU患者护理难度高,护理风险较多,护理质量直接与患者生命健康密切相关,此时采用合理、高效的护理措施成为临床研究重点。ICU常规护理主要遵医嘱展开治疗性操作,而且ICU护理工作繁重,护士疲于应对患者各种不适、急性症状,护理被动,会进一步增加护理工作量,使护理效果不佳[6]。集束化管理策略多包括几项简单易操作的循证实践管理措施,且呼吸机集束化管理策略已被研究证实[7]。但该护理策略强调患者各项护理措施必须全部落实,其综合效益高于单独措施的效益,可随着具备循证医学证据的管理策略不断涌现,严重影响护理人员实施依从性。FMEA分析法可更好暴露失效原因,量化各种潜在风险,使护理人员明确目前工作中亟须改善,并能重点掌握及了解预防VAP发生的重点环节,以此能简化集束化护理措施,提高护理工作的有效性及针对性[8]。

本文观察组VAP发生率为2.17%,低于对照组的17.39%,干预后动脉血气分析改善程度高于对照组,机械通气时间与住院时间短于对照组(P<0.05)。据谢小敏等[9]研究报道FMEA分析干预后患者VAP发生率为11.73%,低于对照组的24.29%,且风险优先系数明显降低(P<0.05)。多研究表明基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略可降低ICU重症患者VAP发生率,加快患者康复进程。原因是:基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略,护理人员有效识别及分析潜在的失效模式,分析失效原因,并计算每项失效原因风险优先指数,并将几项失效原因列为失效模式,并将失效模式与相应的干预措施挂钩,可激发护士护理操作的主动性,并通过反馈和改进,及时发现新的问题,从而减少护理风险,促进患者康复;此外改进集束化管理策略,比如抬高床头,严密监测口腔pH值,合理使用漱口液;准确使用镇静剂、硫糖铝等药物,定期检测调整气囊压力,故能减少误吸、VAP的发生[10]。

本文观察组干预后手卫生意识不够、床头抬高度数不到位、口腔冲洗流程不规范、气囊管理不到位风险优先指数(RPN)均低于对照组(P<0.05)。提示基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略可降低导致VAP发生相关原因的风险性,对降低VAP发生起到重要促进意义。本文结果显示,观察组干预后手卫生、无菌技术执行率分别为100.0%、100.0%,高于对照组的84.78%、82.61%(P<0.05)。王晓俊等[11]在ICU医院感染控制中应用FMEA模式三管风险评估与管理,实施后护理人员的手卫生、无菌技术操作的正确执行率为91.22%、85.96%,均高于实施前的75.43%、70.17%(P<0.05)。再次证明FMEA分析法对医院感染防控有着重要意义,提高护理人员的操作规范性及有效性。分析原因:基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略,将失效模式进行分类,明确护理干预的轻重缓急,通过计算失效原因风险优先指数,降低失效模式带来的风险性,并对呼吸机集束化护理内容进行管理和改进,制定可靠、高效的改进措施,并对其进行跟踪与控制,使医护人员能更直观了解操作规范性对医疗护理质量的影响,从而提高其操作的主动性及有效性[12]。

综上所述,基于FMEA模式下呼吸机集束化管理策略,具备的系统化、前瞻性风险分析法,科学地改进了护理工作流程,故能降低ICU重症患者呼吸机相关性肺炎发生率,改善血气分析,加快患者康复进程,降低VAP发生的风险系数。但因该研究样本量少,可能会造成实验结果的偏倚性,故更需临床深入研究。