三种修复方案用于后牙间隙型食物嵌塞的疗效观察*

王 艳 黄 旭 刘 景 李 贺

1 新疆医科大学第五附属医院口腔科,新疆乌鲁木齐市 830011; 2 深圳大学附属华南医院口腔科

食物嵌塞(Food impaction)是临床常见问题之一,机械性刺激局部组织,引起细菌定植,导致牙龈红肿、充血、牙龈萎缩等,给患者生活带来诸多不便,具有较大的危害性[1],根据间隙产生的时机,分为间隙型食物嵌塞(静止型食物嵌塞)和邻接紧密型食物嵌塞(运动型食物嵌塞)[2]。间隙型食物嵌塞是指在非咬合状态下患牙之间部分或完全没有邻面接触关系而导致食物嵌塞。临床上常以牙线是否有阻力通过邻面作为判定标准[3]。间隙型食物嵌塞病因明确,通过恢复邻接关系常可以得到有效治疗[4]。本研究采用瓷嵌体、瓷贴面和大块树脂充填三种方式治疗后牙间隙型食物嵌塞,观察三种修复方案的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017—2020年在新疆医科大学第五附属医院口腔科就诊的146例后牙间隙型食物嵌塞患者,其中男82例,女64例,年龄18～60岁,平均年龄42.68岁,共180颗后牙(前磨牙62颗,磨牙118颗)。按照随机双盲法,将患者分为三组:Ⅰ组50例(60颗行瓷贴面修复),Ⅱ组49例(60颗行瓷嵌体修复),Ⅲ组47例(60颗行大块树脂充填)。研究对象均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 告知患者治疗方案以及在牙体预备过程中可能有牙龈出血、疼痛等不适,如有疼痛,可进行局部浸润麻醉。操作均由本科室一名副主任医师独立完成。嵌塞部位牙龈有红肿者先去除局部刺激因素,冲洗上药,待牙龈炎症消除后再进行以下操作。

Ⅰ组(瓷贴面组):用小号球钻去除邻面龋坏腐质及无基釉,如邻面有缺损或缝隙需用邻面预备车针TC-11彻底打开邻面,消除邻面倒凹,设计就位方向,使瓷贴面能从颊舌侧或冠方顺利就位,保证磨除范围在牙釉质层,TF-21制备终止线以确定边界。

Ⅱ组(瓷嵌体组):在橡皮障下用小号球钻去除腐质和无基釉,按照瓷嵌体洞型设计方案进行牙体预备,设计为邻合嵌体,尽可能保留天然牙体组织,保证嵌体合面>2mm牙体预备量,宽度>2.5mm,前伸、侧方合均有足够的瓷层厚度,聚合度外展2°～5°,不存在倒凹,并制备鸠尾增加固位,鸠尾宽度>1.5mm,边缘线避开对合功能尖1mm。洞型的内洞缘呈浅凹形、无边缘斜面,使洞边缘、洞壁和洞底从咬合面清晰可见,洞底近髓者用光固化氢氧化钙垫底。牙体预备后,若局部存在较深的牙本质暴露,即刻使用牙本质粘接剂SE Bond(可乐丽菲露)封闭暴露的牙本质,避免后期粘接时牙本质小管液外渗影响粘接,减轻粘接后牙本质敏感[5]。

Ⅲ组(树脂充填组):在橡皮障下用小号球钻去除腐质和无基釉,制备Ⅱ类洞型,窝洞消毒、吹干,使用Palodent邻面成形系统(美国登士柏公司),插入木楔子,涂布SE Bond(可乐丽菲露)处理剂20s,三用枪弱气流吹干,再涂抹粘接剂,轻吹,光照10s,Tetric N-Ceram Bulk Fill(厂商:Ivoclar Vivadent)树脂一次性大块充填窝洞,光固化30s。调合,抛光。

在自然光下对Ⅰ组和Ⅱ组用Vita 3D比色板比色,数码单反相机记录颜色,排龈线排龈,应用CEREC SW 4.0系统(Sirona,德国)采集光学印模,将数据传输到乌鲁木齐恒生健齿加工厂,由同一技师进行个性化设计,选择 IPS e.max® PRESS瓷块(Ivoclar Vivadent),制作瓷嵌体或瓷贴面,临时嵌体材料(Ivoclar Vivadent Systemp®.inlay)修复。修复体试戴,能顺利就位,边缘紧密,牙线测试邻面接触区松紧合适,色泽满意。修复体粘接:氢氟酸处理修复体,橡皮障隔湿后使用Variolink®N(Ivoclar Vivadent)套装进行粘接,光固化,去除多余黏结剂,边缘使用阻氧剂,再次光照。

医嘱及随访:保持口腔卫生,禁用修复体咬硬物。嘱患者1年和2年后随访,参照改良的美国公共健康协会修订标准(USPHS),依次对三种修复方案采用盲法进行评价,由同一名未参与治疗的医师对修复体进行相关评分。评估期间,评估人员不知患牙使用的具体修复技术。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS21.0软件统计分析,三组间有序分类的数据比较采用Redit分析,P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在牙体预备过程中,三组均可在无麻醉状态下完成,患者舒适度较好;在佩戴临时修复体期间,瓷嵌体组有3人出现冷热敏感症状,瓷贴面组无明显敏感症状;在粘接酸蚀过程中,瓷嵌体组有4人出现刺激感,瓷贴面组无明显刺激感。由于树脂充填组只需一次完成,无须制作临时修复体,有3人在充填过程有冷热敏感症状。三组患牙第1年随访有5例患者(共8颗患牙)失访,失访率为4.44%;第2年的随访观察,有15例患者(共19颗患牙)失访,失访率为10.56%。

2.2 临床疗效比较 随访1年时,修复体在边缘密合、牙龈健康、邻接关系、过敏症状、继发龋、修复体脱落6个方面,三组均无统计学差异(P>0.05)。随访2年时,修复体在边缘密合、过敏症状、继发龋、修复体脱落4个方面,三组均无统计学差异(P>0.05),但在牙龈健康、邻接关系方面三组有统计学差异(P<0.05),见表1、2。第1年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组发生食物嵌塞的比例为1.7%、3.5%、10.7%;第2年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组发生食物嵌塞的比例为5.4%、7.4%、28.8%。通过两组间Redit分析发现,Ⅰ组与Ⅲ组,Ⅱ组与Ⅲ组有统计学差异(P<0.05),但Ⅰ组与Ⅱ组之间无统计学差异(P>0.05)。

表1 三种修复体修复评价及统计结果

表2 2年时三组间牙龈健康、邻接关系统计结果

3 讨论

食物嵌塞是中老年人就诊的常见主诉之一,其发病率为87.2%,高发年龄在60岁以上,下颌牙发生食物嵌塞占总数的59.88%,嵌塞牙位以磨牙或前磨牙间隙最多[6-7]。邻接紧密型食物嵌塞约为间隙型食物嵌塞的2倍,牙体因长期嵌塞食物没有及时清理而引发龋坏,需要对龋坏部位进行牙体修复,以阻断龋坏进程[8]。

间隙型食物嵌塞的病因明确,健康人生理状态下邻面接触区牙间隙宽度<60μm[9],因龋坏或缺损导致牙间隙宽度>100μm,正常触点就会消失,食物很容易嵌入牙间隙,就会发生间隙型食物嵌塞,临床表现为两邻牙间无邻面接触,临床医师用牙线检查患处时会发现牙线通过邻面时阻力明显减少或者消失[10]。治疗间隙型食物嵌塞最有效的方法就是关闭间隙,借助修复体恢复成完整、牢固的邻面接触关系,从而达到阻止食物嵌入的目的。

随着材料的不断进步,瓷贴面的粘接效果也越来越好,这归于牙釉质粘接界面为其提供强大的粘接力,它与贴面的固位和抗力关系密切,患牙需拥有足够量的牙釉质为修复体提供粘接面积,同时保证修复体有良好的强度[11]。有研究显示[12]贴面粘接于牙釉质表面的长期成功率和抗折强度明显大于牙本质表面,理想的粘接界面应有>50%的牙釉质,因此当修复体和牙釉质表面牢固地粘在一起时,修复体与牙齿融为一体共同抵抗外力[13]。

瓷贴面作为改善牙体美学的修复方式之一,在改色、关间隙、修复牙体缺损等方面得到了广泛的应用[14]。虽然治疗食物嵌塞不在瓷贴面的适应证内,但瓷贴面在前牙能很好地恢复邻接关系[15],在后牙也一样可以,考虑到目前粘接技术发展之快,效果之好,只要保证粘接面有足够的牙釉质,不用担心粘接后脱落的问题,而且瓷贴面在合面只恢复牙齿边缘嵴部分,不涉及合面尖窝接触,后期咬合尽量调为轻咬合,邻面部分可以通过加工厂进行调整,恢复紧密的邻接关系。因此,本研究首次选用瓷贴面来治疗食物嵌塞,是对间隙型食物嵌塞治疗方法的创新,虽然瓷嵌体也具有不错的优越性,两者在边缘密合、牙龈健康、邻接关系方面无统计学差异,均能解决食物嵌塞的通道问题,但瓷贴面磨除牙体组织更少,在随访中未出现术后敏感,说明保存更多的牙齿结构减少了牙本质小管的暴露,避免了医源性刺激,有助于降低术后敏感性。

临床中,有一些口内已有单冠修复体但出现了食物嵌塞的病例,拆除单冠后发现邻牙的邻面形态在之前的医生备牙过程中已被破坏,如果不恢复其邻面的形态,后期肯定会继续嵌塞食物,如果为了恢复邻面而行全冠预备,势必损伤过大,所以对其邻面进行微创的瓷贴面修复是一个不错的选择,同时更换全冠修复体后,食物嵌塞症状就会有很大改善。

瓷嵌体作为另一种关闭邻面间隙的方案,在设计过程中,可更准确地控制咬合及邻面接触力度。体外实验研究表明[16]复合树脂和瓷嵌体修复非龋性颈部缺损,瓷嵌体修复边缘密合性较好,瓷嵌体边缘微渗漏深度明显小于树脂充填。本研究在修复体粘接过程中Ⅱ组有个别患者出现了过敏症状,可能是由于嵌体对固位的要求,需要预备出鸠尾作为固位形,虽然牙体预备后对牙本质暴露的部位采取了即刻封闭,但也有可能与磨除健康牙体组织有关,随着时间的延长症状逐渐减轻,在1年和2年随访时与其他两组比较无统计学差异,这可能是生成了修复性牙本质。

大块充填树脂是指可一次性充填4～5mm厚度的树脂,且一次固化的新型复合树脂材料[17]。大块充填树脂充填会面临的一个重要问题,是聚合收缩和聚合收缩引起材料固化过程中产生的收缩应力,聚合收缩和收缩应力的增加可能影响修复体的边缘密合性,形成边缘微渗漏,导致继发龋的产生[18]。本研究结果显示在第2年随访时牙龈健康和邻接关系三组间有统计学差异,两两比较后发现Ⅱ组和Ⅲ组以及Ⅰ组和Ⅲ组之间都有统计学差异,本研究发现Ⅰ和Ⅱ组在第1年发生食物嵌塞的比例分别为1.7%和3.5%,第2年比例为5.4%和7.4%,均低于Ⅲ组的10.7%和28.8%,综上说明Ⅰ组和Ⅱ组在治疗间隙型食物嵌塞均优于Ⅲ组,可能与Ⅲ组在口内直接操作时存在解剖形态恢复困难和表面不易抛光造成菌斑聚集有关,这可能与成型片的使用有关,李亚亚等[19]认为借助成型片用复合树脂恢复邻面形态无法获得合适的邻接关系,会增加食物嵌塞风险,与本研究结果一致,成型片去除后的邻面间隙靠楔子分开后邻牙进行控制,无法恢复理想的邻接关系,可能与树脂材料的聚合收缩以及收缩应力有关,形成树脂边缘微渗漏,发生食物嵌塞、牙龈红肿。

本研究中,1年复查时有3例行瓷贴面和瓷嵌体修复后出现了食物嵌塞的症状,对这部分患者取模上合架后分析发现,嵌塞部位与邻牙边缘嵴不在一个平面,与邻牙有台阶,并且对合有高耸的牙尖,这符合食物嵌塞双轴分类法[20]中的咬合轴,调合后当天随访患者主观感受即有明显改善。

因此,瓷嵌体、瓷贴面和树脂充填均可以关闭间隙型食物嵌塞的通道,但从远期效果和微创的角度更推荐使用瓷贴面修复,它可以更有效、更微创地解决间隙型食物嵌塞,恢复理想的邻面接触区位置、形态、大小,解决静息状态下牙齿间隙过大的问题,再加上给予适当的调合,在临床当中可以取得不错的效果,患者更容易接受,理论上扩大了瓷贴面的适应证范围,也为临床上治疗间隙型食物嵌塞提供了一种选择。