参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减治疗干燥综合征效果探析*

吴璐华 王 宁 南京中医药大学,江苏省南京市 210023

干燥综合征(SS)是主要累及外分泌腺的免疫性疾病,目前多采用激素治疗,但易产生终身服药、代谢紊乱、低热不止等治疗瓶颈。笔者结合临床诊疗干燥综合征案例,以《内经》中“热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘[1]”所言,基于卫气营学理论,结合从肺、脾、肾脏腑论治优势,先入后出,通调三焦,探析以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减分期论治干燥综合征,为临床诊疗提供新思路。

1 概况

干燥综合征是一种主要累及泪腺和唾液腺等外分泌腺的慢性免疫系统疾病,常波及心、肺、肾等器官组织。流行病学研究发现,SS好发于围绝经期中年女性,其中类风湿因子(RF)阳性、免疫球蛋白G(IgG)高滴度、抗核抗体(ANA)在SS患者实验室检查指标中普遍存在[2]。目前现代医学对SS发病机制尚未明确,多数认为SS发病与免疫细胞的异常活化有关,机体应激时,上皮细胞诱导免疫应答,促进细胞趋化因子释放,外周B细胞在B细胞活化因子(BAFF)、B细胞受体(BCR)的激活下,刺激炎性细胞小体分泌,进而炎症因子水平上调,导致自身免疫抗体形成,B细胞异常活化、浸润,SS病发[3]。目前西医尚未取得良好的治疗办法,主要以人工泪液等途径缓解局部干燥症状,应用糖皮质激素、免疫抑制剂进行系统症状改善等方式延缓疾病进展。笔者于泰康仙林鼓楼医院观察干燥综合征治疗案例发现,多数患者服用激素后出现代谢异常、低热不止等临床表现,而以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减治疗激素不效性干燥综合征取得显著的疗效,现总结思路以飨读者。

2 立论依据

中医关于燥邪致病理论源远流长,早在《素问·痹论》中就已提及。现代医家路志正基于治病特点、临床表现等提出“燥痹”之解释[4]。燥痹以阴津亏虚为本,以瘀、热、湿为标。阴津亏虚,失于濡润,阴损及阳,气虚不运,津失输布。其病位广泛,涉及肝、肺、脾、肾等脏腑,累及筋、肉、皮、骨。张景岳言:“盖燥盛则阴虚,阴虚则血少。所以或为牵引,或为拘急,或为皮肤风消,或为脏腑干结。”其病因多样,虚实夹杂,可分外燥、内燥。外感热邪,耗伤津液,热而化燥;又或多食肥甘厚腻、辛辣刺激之品,脾虚阴亏,炼液成痰,痰瘀中阻;情志不畅,郁而化火,忧思过度,耗伤津血;先天肾阴不足,素有虚火,阴精亏虚。研究表明,SS初期以火热实邪为主,后期多转归为气阴不足[2],多数医家治燥从脏腑入手,以阴虚立论,治法以滋阴润燥为主,辅以活血化瘀、清热解毒、通调经络之法,鲜有医家考虑SS患者多久服激素,体内代谢降低,燥邪未解,而水湿夹杂,湿邪阻滞,津液输布失司,湿、热、虚、瘀互结,循环往复,易产生代谢紊乱、皮质醇过度释放等临床症状,究其本源,乃激素多为辛热之品,可振奋肾阳,但需耗气动阴,久服则虚热内生,热邪自聚,日久阳不化气,阴阳俱虚 。《内经》云:“热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘”[1],参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减论治SS,结合既往医家从肺脾肾脏腑论治优势,又基于卫气营血理论分期论治,须知药从中焦始运,五味化生五气成,脏腑乃得以运转,故以白术、山药、茯苓、黄芪等甘以健脾,又资青蒿、鳖甲、生地等咸寒之品透热外出,理法方药统筹兼顾,为临床诊疗SS提供新思路。

3 以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减论治SS

3.1 壮中焦脾胃,固肾之阴阳 脾胃为气血生化之源,五脏六腑之职发挥需水谷精微的濡润,而水谷精微的布散也须脏腑调节。饮食水谷由胃受纳,传输于脾,脾气主升,散精于全身,濡润上焦、口鼻。SS患者水液代谢障碍与脾主升清功能失调密切相关,今时之人,多食辛辣刺激、肥甘厚腻之品,素体脾虚,运化失常,须知脾生气,肺主气,清气不升则肺失宣降,津不化气生津,进而燥邪自生。参苓白术散为《太平惠民和剂局方》中选方,其诸药相伍,淡渗平和,补而不滞,利而不燥,使得脾运肺宣,水液输布之职可恢,进而阳气升发,水运得通,而皮毛得润,脏腑可养,燥邪内解。临证当选白术、山药、黄芪、党参等健脾益气之药,以促津液与营气相结,新血生而湿浊去。生黄芪与党参相伍,运健中焦之时,不忘益气补虚,扶助正气,固卫后天之本,但需注意补益用药不可过量,以防温燥伤阴。 李东垣言:“阴血愈虚,真水愈弱,阳毒之热大旺,反增其阴火”。 肾上腺糖皮质激素属辛温之品, 耗阳动气,而肾之阴阳为一身阴阳之本,长期足量激素服用,耗伤肾阴而肾阳亏虚,久则阴阳俱虚,又因 SS患者燥邪内生,热毒亢盛,若阴阳俱损,则阴火之苗灼之愈旺,可以杜仲、菟丝子等品补肾之阴阳。 故SS患者治疗时当从脾肾入手,壮中焦脾胃,促进水液代谢,培土生金,助肺通调水道,布散津液;水谷精微由脾入肾,肾藏精而化髓以生血,当助阳化气,温肾化阴,“壮水之主,以制阳光”,以期水火既济。现代药理研究表明,参苓白术散可有效降低炎症因子释放水平,促进脂肪代谢,有效改善脾虚湿盛型糖尿病患者的脂肪激素、胃肠激素水平,降低血糖指标[5]。

3.2 透阴分伏热,解血中燥毒 青蒿鳖甲汤出自吴鞠通的《温病条辨》,其中言:“夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,神倦怠,舌红少苔,脉细微数,青蒿鳖甲汤主之。”方中制鳖甲咸寒,育阴熄风,善清血分之热;青蒿苦寒,善清营分之热,芳香之性透热外达。二药配伍,似将相搭配,鳖甲有青蒿相助,可将营血分热透出,青蒿有鳖甲相助,透热力增,将阴分之邪透至阳分,由阳分达邪于外。SS早期多为气分有热,阴精耗伤,气血津液无法上乘布散,口干、眼睛干涩之症显现,卫气御外,邪正相搏而热发,当辛凉轻宣,透邪外出,因势利导;后期热入营血,血络损伤,阴精不足,燥邪内生,当清热凉血,透营转气,凉血解毒。现代药理研究表明,青蒿、知母、白术、芍药等组方有效成分可介导炎症细胞因子生成,清热之效较优,多人运用青蒿鳖甲汤治疗内伤发热,取得了良好的疗效[6]。临证以参苓白术散合青蒿鳖甲汤为基础方加减治疗干燥综合征,扶正祛邪兼顾,既养营阴又透热外出,使得热散而气阴不损,滋阴而不闭门留寇。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者女,36岁。2018年3月31日首诊。患者2年前出现低热、乏力,因病情危重,2016年6月、2018年2月各有1次住院史,现服激素(醋酸地塞米松片,规格:0.75mg×100片/瓶,厂家:浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H33020822)8片/d。刻下:精神不振,面色晄白而浮肿,形似圆盘,身重乏力,手足不温,口中无味,纳差,舌淡微瘀苔白腻,脉微数。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥痹,辨证为气虚生热,肝脾肾皆虚,治以益肾固本,清热解毒之法。方药以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减:炒白术20g、茯苓15g、生黄芪20g、党参10g、生地20g、知母10g、青蒿12g、地骨皮10g、杜仲20g、蒲公英8g、紫花地丁6g、白花蛇舌草12g、土茯苓15g、生甘草8g(12剂)。二诊:激素减为7片/d,乏力好转。首诊方改白花蛇舌草15g,加柴胡8g、肉桂8g、制黄芪20g。继服12剂。三诊:近来转氨酶升高。二诊方去柴胡,改土茯苓20g、知母15g,加垂盆草12g、鸡骨草12g。继服12剂。四诊:情况好转,舌燥苔薄。三诊方加生白芍20g、麦冬20g。继服12剂。五诊:近来激素改为2.5片、2片/d交替服用,苔剥。四诊方加浙贝10g、黄连8g,改蒲公英10g、紫花地丁10g。继服12剂。六诊:诸症好转,舌已可尝及苦味,激素减为半粒/d,脱发,时有咽痛,轻度痒疹。五诊方加菟丝子20g、百合20g、银花10g。继服12剂。七诊:行经量少。六诊方改肉桂3g。继服12剂。八诊:激素已停,乏力。七诊方加焦山楂10g。继服12剂。近半年来每服12剂药后即停药1个月,现无任何不适,面部已恢复至未服激素时大小。2022年随访,无明显异常,现精神状态良好。

4.2 病案2 患者女,29岁。2015年11月14日首诊。患者自2014年7月发热后反复炎症感染,须使用大量激素(醋酸地塞米松片,16片/d)及抗生素控制。刻下:低热,腿痛乏力,月经量少,口干,面部痤疮,手抖,舌质红边有齿痕,脉濡滑。西医诊断为“干燥综合征”。CT显示:股骨头缺血样改变。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥痹。辨证乃湿、热、虚夹杂,肝脾肾皆有虚损。治以健脾疏肝,透热凉血。方药以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减:生白术30g、山药20g、生黄芪15g、党参10g、青蒿15g、制鳖甲15g、生地18g、知母16g、柴胡10g、郁金15g、川楝子10g、杜仲15g、菟丝子15g、续断12g、狗脊15g、延胡索15g、赤芍15g、川牛膝12g、红景天15g、土茯苓15g (12剂)。二诊:情况稳定,未见明显改变,近来脱发,失眠。首诊方加何首乌12g。继服12剂。三诊:情况好转,近来无明显发热,乏力感减少。二诊方加白花蛇舌草10g。继服12剂。四诊:情况好转,近1个月有2次发热。三诊方去白花蛇舌草,加地骨皮10g、黄连10g。继服12剂。五诊:情况好转,近20d未见发热,身重,自觉药苦难以下咽。四诊方去黄连,加茯苓10g。继服12剂。六诊:情况好转,近来痤疮频发。五诊方加银花10g、连翘10g。继服12剂。七诊:情况好转,建议患者逐渐减少地塞米松用量,1个月后停用西药。六诊方继服12剂。2016年4月—9月复诊:无发热及身体不适,10月起停服中药,观察身体情况,随访。2016—2018年每3个月复诊1次,服药12剂,未见不良反应。2020年10月已孕,2022年随访,诸症平稳。

5 讨论

中医学认为干燥综合征为外感燥邪、饮食劳倦、情志失调等因素使脏腑功能失调,而致气血阴阳亏虚。邪伏阴分易夹热、瘀、湿,日久煎熬,气血亏虚;清气不升则水津失布,久服激素致使虚热内生,阴阳俱损。验案两例虽均为SS,但临床表现及脏腑气血虚损程度却不尽相同,病案1患者服大量激素后面目浮肿,气血不足,当下应扶助正气、健运中焦脾胃功能,以较为缓和之炒白术健运脾胃,合茯苓渗湿利水,配合黄芪、党参益气补虚;其热聚体内而不发,热邪壅滞,夹湿成邪,气机闭阻,由虚转实,需防止激素对机体的进一步损害,故又当以清热解毒为辅,以青蒿清气分营热,知母、生地滋阴润燥,伍地骨皮清透虚热。病案2患者湿、热、虚夹杂,热自阴来而见身热不扬,腿痛乏力、行经量少、舌边齿痕等表现可知肝、脾、肾三脏皆有虚损,但因病程较久,肝经有热,当伍柴胡、郁金、赤芍,以疏肝解郁,行气活血,临证首当疏调肝脾气机,再透热凉血兼补肾,以生白术、山药促进脾胃运化,加速人体代谢;青蒿、鳖甲、知母、生地透阴分伏热,滋阴凉血降火。随着生活水平的提高,SS发病率逐年上升,饮食、睡眠、情绪等多因素失常也不断影响人体机能正常运转。须知脾胃为后天之本,脾胃得运,则阴阳相交,水火得济,气血乃通;当下之人多饮食习惯偏颇,进食量及时间失衡,又喜熬夜,煎熬气血,且多忧思虑结,致使脾气亏虚,运化失常,进而瘀热互结,筋脉失养,燥邪内生。予以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减论治干燥综合征,当以固护脾胃、恢复运化职能为第一要义,再结合卫气营血辨证以养营透热之法分期论治,达先入后出、通调三焦之功效,临证处方者当明晰疾病转归,辨证论治,不可拘泥于验方。与此同时,笔者也将进一步开展临床对照实验完善循证医学依据,为SS中医特色治疗提供坚实现代医学基础,拓宽诊疗道路。