骨损害SAPHO综合征1例并文献复习*

陈艳霞 钟若英 昆明医科大学第五附属医院 红河州滇南中心医院老年病科,云南省个旧市 661000

SAPHO综合征是一种罕见的慢性免疫性疾病,临床主要表现为滑膜炎(Synovitis)、痤疮(Acne)、脓疱病(Pustulosis)、骨肥厚(Hyperostosis)和骨髓炎(Osteomyelitis),其患病率低于1/100 000。近年来,虽有越来越多该病的临床报道,但其病因和发病机制尚不清楚,加之临床医生缺乏对本病的整体认识,导致误诊、漏诊以及治疗的延误。现就本院收治的1例漏诊10余年的SAPHO综合征进行报道,旨在分析漏诊原因并提高对SAPHO综合征的认识。

1 病例资料

1.1 临床资料 患者,女,55岁,以“反复胸骨柄及左肩部疼痛10余年”为主诉于2012—2022年多次收住个旧市人民医院骨科、疼痛科、老年病科。患者10余年前无明显诱因感左肩部疼痛伴胸骨柄处酸痛,按压时明显,至我院骨科住院,完善相关检查诊断为“颈椎病”,予小针刀、神经阻滞、理疗、营养神经等对症处理后症状好转出院,胸骨柄处酸痛未加以重视。2017年再次因左肩部及胸骨柄处疼痛收住我院疼痛科,完善相关检查诊断为“神经根型颈椎病”,同期发现胸骨柄形态异常,未予重视及特殊处理。近5年来定期复查胸骨柄病变无进展。2022年4月因“发热”收住我科,复查胸部CT见胸骨虫蚀样改变,予进一步行胸部MRI见胸骨柄、胸骨体、双侧锁骨锁骨端、胸骨柄邻近的双侧肋骨不均匀高信号病变,进一步完善胸骨骨髓穿刺未见异常,建议患者至上级医院行胸骨柄活检、PET-CT及骨扫描检查明确病变性质。2022年5月患者至中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院住院,行PET-CT示胸骨柄骨质密度不均匀增高,邻近胸骨体及双侧锁骨、第1肋骨(胸锁关节消失、融合),糖代谢轻微增高,骨盐代谢明显增高;骨扫描示胸骨及双侧胸锁关节示踪剂高摄取。未予特殊治疗。2022年8月8日返回至我院老年病科住院,进一步完善全脊柱MRI示胸骨及锁骨胸骨端骨质病变,其余脊柱关节退行性变。其间联系上海第六人民医院远程会诊,诊断SAPHO综合征。自患病以来无皮疹、痤疮、掌跖脓疱,既往有“高血压”病史2年,血压最高达160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),规律服用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg,血压控制可;否认其余特殊病史及家族史。入院查体:体温36.5℃,脉搏60次/min,呼吸18次/min,血压119/80mmHg,无皮疹、痤疮,心肺腹查体未见明显异常,脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,左侧颈肩、双侧胸锁关节、胸骨柄压痛,余四肢各关节无红肿、压痛,神经系统无阳性体征。

1.2 实验室资料 近10年反复多次血常规、尿常规、粪常规、血糖、血脂、炎症指标、肿瘤标志物、骨碱性磷酸酶、血钙磷、 骨钙素、β胶联降解产物、性激素、甲功、肝肾功、自身免疫抗体、补体、HLA-B27、TNF-α、白介素-6、免疫球蛋白定量均正常。胸骨骨髓穿刺:分类正常,全片未见异常细胞。胸骨柄活检:胸骨柄板层骨及增生活化的软骨组织伴广泛钙化。

1.3 影像学资料 2016—2022年个旧市人民医院胸部CT:双侧锁骨锁骨端、胸骨柄、胸骨体骨质密度不均匀增高,可见虫蚀样改变,见图1。MRI:胸骨柄形态不规则,双侧锁骨、胸骨柄、胸骨体骨质信号不均匀,边缘毛糙,见图2。2022年5月中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院PET-CT:胸骨柄骨质密度不均匀增高,邻近胸骨体及双侧锁骨、第1肋骨(胸锁关节消失、融合)、第5颈椎均可见类似改变,糖代谢轻微增高,骨盐代谢明显增高,见图3;骨扫描:胸骨及双侧胸锁关节示踪剂高摄取,见图4。2022年8月个旧市人民医院骨密度:正位腰椎L1～L4骨密度(BMD)测量值为0.938g/cm2,其T值为-1.5,Z值为-0.1;左股骨近端骨密度(BMD)测量值为0.831g/cm2,其T值为-0.8,Z值为0.3;诊断:腰椎、左股骨骨量减少;脊柱MRI:颈椎、胸椎及腰椎退行性改变;胸骨及锁骨胸骨端骨质病变。

图1 胸骨柄虫蚀样改变 图2 胸骨柄形态不规则,边缘毛糙

图3 胸骨柄骨质密度不均匀

图4 胸骨及双侧胸锁关节增高,骨盐代谢增高示踪剂高摄取

1.4 诊断 (1)SAPHO综合征;(2)绝经后骨质疏松症;(3)神经根型颈椎病;(4)高血压2级中危组。

2 治疗

针对SAPHO综合征给予塞来昔布0.2g,1次/d治疗,疼痛缓解不明显,后给予静脉注射唑来膦酸5mg抑制破骨细胞并兼顾抗骨质疏松,患者疼痛明显缓解,目前病情稳定。

3 讨论

SAPHO综合征是一种罕见的以皮肤和骨关节损害为特征的慢性无菌性炎症,目前其病因和发病机制尚不清楚,可能在遗传、感染、环境等多因素共同作用下自身免疫反应导致的免疫损害,好发于40～60岁,女性稍多,其临床表现具有高度异质性且多不典型[1]。皮肤损害多表现为无菌性脓疱病、严重痤疮;骨关节病变最易累及前上胸壁(65%～90%)和脊柱(约33%),主要表现为骨炎、骨肥厚、滑膜炎、关节炎,症状为受累部位骨关节反复疼痛、肿胀,伴或不伴晨僵,病情迁延不愈,可持续数月至数年[2]。

SAPHO综合征的诊断主要基于临床表现和影像学,目前应用最广泛的诊断标准[3]:(1)骨关节表现+聚合性痤疮/爆发性痤疮或化脓性汗腺炎;(2)骨关节表现+掌跖脓疱病;(3)骨肥厚(前胸壁/四肢或脊柱)伴或不伴皮肤损害;(4)慢性复发性多灶性骨髓炎(中轴关节或外周关节)伴或不伴皮肤损害。满足上述四项之一即可诊断。影像学检查是发现SAPHO综合征骨损害的重要诊断依据,包括X线、CT、MRI、PET-CT、骨扫描等检查手段,在疾病初期常无明显异常改变,随着疾病进展可出现受累部位溶骨性或硬化性改变。X线平片可大致显示骨炎和骨肥厚等改变;CT、MRI更灵敏检测到骨质破坏区、骨和软组织水肿改变以及活动性病变;PET-CT可以显示全身骨关节情况,发现放射性浓聚时进一步行局部CT显像,同时进行定位定性提高诊断准确性;骨显像可显示骨内异常代谢活动,当示踪剂异常浓聚胸锁关节、胸骨柄等部位呈现“牛头征”,是该病的高度特异性表现[4]。对于具有典型皮肤损害和骨关节病变者诊断较为容易,但当骨关节病变不典型或缺乏皮肤损害时极易误诊。

本病的治疗以缓解症状、延缓病情发展为目的,首选非甾体类抗炎药(NSAIDs)对症止痛处理,当病情无法控制时可选择抗风湿药物、糖皮质激素二线治疗,近年来生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1、IL-17/23抑制剂可作为难治性患者的三线治疗[5-6],据国外最新研究报道静脉注射双膦酸盐可通过抑制破骨细胞而促进NSAIDs难治性患者的长期缓解[7]。

本例患者表现为反复胸骨柄及左肩部疼痛,无皮肤损害表现,早期影像学仅支持颈椎病诊断,而胸骨无明显异常改变,导致接诊医生只注重颈椎病而忽视胸骨柄疼痛。2017年发现胸骨柄形态异常,近5年定期复查无进展,直至2022年4月复查见胸骨虫蚀样改变,才引起重视,进一步行PET-CT、骨扫描等检查,并多学科会诊才得以确诊。该例患者前期骨关节病变不典型且无皮肤损害表现,加之患者反复多次就诊于非专科科室,导致诊断延误。值得深思,应加强临床及影像科医师对SAPHO 综合征知识的学习,掌握其临床表现及诊断要点,在临床工作中接诊到以骨关节病变和(或)掌跖脓疱病、严重痤疮的患者应警惕SAPHO 综合征,并通过仔细询问病史(有无皮肤损害表现),仔细查体(是否有手掌及足底脓疱疹、关节压痛、肿胀等)寻找诊断线索,及时行必要的影像学检查,从而早期诊断及治疗,防止病情迁延,争取较理想的预后。