肝局灶性结节性增生临床分析

胡 明 孙尉峰 赵惠琼 杨兴广

1 大理大学第一附属医院普外科,云南省大理市 671000; 2 大理市第一人民医院麻醉科

肝局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)是一种仅次于肝血管瘤的少见肝脏良性占位性病变,由增生性肝细胞组成,多见于年轻女性,大多数无明显症状,多由体检发现。近年来,国内外对FNH的研究取得一定进步,但尚缺乏明确的临床研究证据来说明FNH的病因、发病机制等。目前结合我中心2例经手术治疗并经病理确诊FNH患者进行分析。

1 病例资料

1.1 例1 患者女,26岁,门诊“右上腹疼痛检查发现肝占位1周”于2021年12月14日入院。入院查体:腹部平坦,全腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛,无肌紧张。术前实验室检查结果示:红细胞4.53×1012/L、白细胞6.53×109/L、血小板134×109/L、血红蛋白126g/L;甲胎蛋白(AFP)3.49ng/ml;谷草转氨酶(AST)15U/L、谷丙转氨酶(ALT)13U/L、碱性磷酸酶(ALP)74U/L;总胆红素10.9μmol/L,间接胆红素7.5μmol/L,直接胆红素3.4μmol/L。上腹部磁共振成像(MRI)(平扫+增强)提示:肝左叶见一类圆形等T1等T2信号影,大小约为5.2cm×4.3cm,边界尚清,增强扫描动脉期病灶明显强化,其内可见动脉穿行,中央结节延迟强化(见图1)。经排除手术禁忌证后,于2021年12月21日在全麻下行肝Ⅳb段切除。术中探查见:左肝外叶颜色红润,肝Ⅳb段大小约5cm×4cm×4cm外生性包块,右肝前叶触及质硬包块,大小约1.5cm×2cm。术后病理冰石报告(见图2):(肝Ⅳb段肿瘤)考虑局灶性结节性增生。免疫组化:IHC:CD34(增生血管+),CEA(-),CK19(增生肝内胆管+),CK20(-),CK7(增生肝内胆管+),CK8/18(+),Glypican-3(-),Hepatocyte(+),Ki-67(+<10%)。支持上述诊断。错配修复蛋白MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),无缺失。

图1 患者上腹部磁共振成像图a.动脉期 b.延迟期

图2 冰石报告(2021年12月21日)局灶性结节性增生

1.2 例2 患者女,31岁,因体检发现肝占位2个月余为求进一步诊疗来我院就诊,于2022年1月13日入院。术前实验室检查结果示:红细胞4.18×1012/L、白细胞5.85×109/L、血小板311×109/L、血红蛋白143g/L;AST 14U/L、ALT 9U/L、ALP 45U/L;总胆红素13.7μmol/L,间接胆红素8.3μmol/L,直接胆红素5.4μmol/L。上、中腹部计算机断层扫描(CT)(平扫+增强)提示:肝内多发结节状明显强化灶,最大者位于肝S6段,大小约4.5cm×5.4cm,动脉期可见明显强化,门脉期强化程度类似肝实质,延迟期强化程度稍低于肝实质,中央斑点状坏死区不强化(见图3)。经排除手术禁忌证后,于2022年1月19日在全麻下行“腹腔镜下右肝后叶下段切除、左肝外叶肿瘤剥除术”。术中探查见:右肝后叶下段及左肝外叶分别可见大小约6cm×5cm×4cm及1.2cm×1cm×1cm实性包块,与周围正常肝组织间隙明显。术后病理:冰石报告(见图4):(右肝后叶下段)局灶性结节性增生,部分肝细胞水肿,汇管区可见淋巴细胞浸润。

图3 患者中腹部计算机断层扫描图a.动脉期 b.门静脉期

图4 冰石报告(2022年1月19日)局灶性结节性增生,部分肝细胞水肿,汇管区见淋巴细胞浸润

上述2例患者均为年轻女性患者,因检查或体检发现肝部分占位,无明显肝功能损害临床表现,进行手术治疗及术后病理才确诊为FNH。

2 讨论

2.1 病因、发病机制及病理特点 对于目前FNH的病因学来说病因机制尚不明确,Wanless等[1]表示FNH是肝实质对已经存在的肝动脉血管畸形的一种增生反应。大多数FNHs发生在年轻女性中,75%的病例发生在20～50岁之间[2]。相关文献[3]描述了口服避孕药的使用与FNH之间的关联。口服避孕药可能为FNH发展的危险因素,但这些关联的发病机制尚未确定。对于一些患者在终止口服避孕药后,FNH在某种程度上会有所消退,但在怀孕期间可能会出现增大,但有些患者在停止服用避孕药后,FNH的大小并没有变大或减小,因此避孕药对于FNH的影响还有待研究[4]。同时女性激素对FNH生长目前也存在着一些争议,并没有明确的临床证据。相关文献认为β连环蛋白为肝细胞增殖、肝脏再生、肝细胞代谢和肝脏发育的主要参与者,并在转录学方面说明了β-连环蛋白通路在局灶性结节性增生中会被激活[5]。也有文献报道[6],FNH含有丰富的MARCO Kupffer细胞和一种独特类型的SOSTECs,它们可能通过PDGFB/PDGFRB轴促进纤维化过程。组织学病理学诊断仍然是目前确诊FNH的主要手段,FNH大多数为单发,偶见多发,质地较硬呈分叶状,偶有蒂,直径一般在5cm左右,切面呈灰白色或灰褐色,中央可见纤维瘢痕向四周放射,纤维间隔常将病变分成小叶状,纤维间隔中常有厚壁血管,较大的中膜常有变性,内膜常有偏心性纤维化改变。纤维间质中常仅见动脉而无汇管区静脉和胆管。本文2例患者病理检验结果中均可见结节中央放射状瘢痕,并且患者的免疫组化也支持其诊断。

2.2 临床表现及辅助检查 大多数的FNH患者并没有明显的临床表现或可能表现为急性腹痛,无症状患者通常在常规体格检查或影像学检查中偶然发现。只有大约1/3的FNH患者被诊断出来,因为最常见的症状是上腹部疼痛、腹部肿块和肝肿大。在 78%的患者中观察到 FNH 为孤立结节,在84%的病例中平均直径为 5cm。在此次病例中,第1例因上腹疼痛来我院查体发现肝脏占位,行手术治疗后经病理检验确诊为FNH。第2例则为常规体检中发现被诊断为肝占位来我院进一步治疗,经手术治疗病理检验后被证实为FNH。目前在术前诊断主要依靠辅助检查放射影像学(US、CT、MRI)。在超声检查结果中FNH可有不同的表现,低回声、高回声或等回声等形态,在少部分的病例中可发现结节中央纤维瘢痕及其内的血流,对诊断可能存在一定帮助,但缺乏特异性。在CT平扫FNH多表现为等密度或稍低密度,与周围正常肝实质分界清。FNH一般由肝内动脉及其分支供血,增强扫描动脉期病灶呈快速较为均匀强化;门静脉期强化程度可出现减弱或进一步增高;但延迟期造影剂廓清,表现为相对低密度。病灶内部星芒状纤维瘢痕,动脉期和门静脉期无明显强化,延迟期则表现为明显强化,是FNH的特征性影像表现。FNH在MRI 平扫T1W1,T2WI多表现为稍高或等信号;中央纤维瘢痕组织则表现为T1WI低信号,T2WI高信号或稍高信号;DWI表现为稍高信号,而中央纤维则呈低信号:MRI 增强扫描强化模式与CT相似,但显示中央星芒状纤维的延迟性强化特征比例较高,其安全性及准确率均高于CT[7]。

2.3 治疗 对于目前而言,FNH的自然病程还是比较趋于稳定,尚无临床证据表明FNH具有恶化倾向。在少部分患者可能因为临近效应表现为上腹部的反复疼痛。一些口服避孕药患者可能在停止服用避孕药后,肿块大小有所减小。在辅助手段上明确诊断FNH的无症状患者,肿瘤的大小预期不会明显增大,可以建议定期观察病灶的变化,而不建议进行手术治疗[8]。对于肝脏占位较大的、具有影响肝功能FNH患者或有明显邻近压迫症状(例如:腹痛、梗阻性黄疸、肿瘤破裂或出血)的病灶以及诊断具有不确定性的病灶考虑手术切除[9]。随着影像学的发展,目前经导管血管栓塞术(TAE)在治疗FNH方面也得到了很好的效果,在经TAE治疗后与术前影像学相比,部分患者症状完全消退,部分患者保持不变或有所改善[10-11]。在一些文献中也有提及射频消融(RFA)治疗FNH的报道。同时TAE和RFA可以被认为是部分或者手术治疗的替代疗法[12]。

综上所述,肝局灶性结节性增生好发于年轻女性,大多数无明显症状,大多数依赖于体检发现,确诊还是依赖于病理组织检查,FNH的预后良好,仅个别患者会有复发,就目前而言没有临床证据表明有恶化倾向。但是部分患者还是有心理方面的压力。目前的治疗方法多依赖于手术干预,而影像学的发展,也为临床治疗提供了更多的选择。