硅油眼复发性视网膜脱离的临床特征及手术术式选择的分析

闾雯娟 游 佳 李 明 蒋继泽

1 中国人民解放军新疆军区总医院北京路医疗区全军眼科中心眼一区,新疆乌鲁木齐市 830000; 2 新疆伊犁州友谊医院普心科

玻璃体切割联合硅油充填术是治疗复杂性玻璃体视网膜疾病最有效的方法之一[1],尤其是对于高度近视视网膜脱离、开放性眼外伤、增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)、增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)等严重眼底病,玻璃体切割联合硅油充填有着无可替代的优势。但是,仍有部分硅油充填眼发生视网膜脱离,这类视网膜脱离的处理较为困难,预后也较差。为了对玻璃体切割术后硅油充填眼的复发性视网膜进行充分解析,笔者收集了新疆军区总医院全军眼科中心玻璃体切割术后硅油眼复发性视网膜脱离的患者46例(46眼),对其临床特征及手术术式的选择进行对比分析,旨在了解硅油眼复发性视网膜脱离的发生特征及手术术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2021年10月期间于新疆军区总医院全军眼科中心行玻璃体切割术联合硅油充填术的成年患者,纳入随访中发现复发性视网膜脱离的患者46例(46只眼),排除病历不完整的患者,以及有一次以上的视网膜脱离手术的患者。

1.2 再次手术方式

1.2.1 巩膜扣带术及二期硅油取出术:通过双目间接眼底镜检查眼底、定位裂孔,对裂孔周边给予适当冷冻,放置固定环扎带,巩膜穿刺放出部分硅油后收紧环扎带,放出适量硅油后放置固定加压块,使裂孔位于加压嵴前坡,眼压正常。

1.2.2 硅油置换术:采用睫状体平坦部3通道闭合式玻璃体腔切割手术切口,先行硅油取出术,再清除残留的玻璃体及玻璃体皮质,剥除视网膜前和视网膜下的增殖组织,对僵硬且短缩的视网膜行适当的松解,气液交换后完善眼内激光,视网膜复位后注入新硅油至眼压正常。

1.2.3 硅油取出联合巩膜扣带术:360°角膜缘剪开球结膜,放置固定环扎带,再采用睫状体平坦部3通道闭合式玻璃体腔切割手术切口,行硅油取出术后显微镜下定位裂孔,收紧环扎带,放置加压块,气液交换清除大部分硅油乳化滴。

1.3 手术成功标准 硅油取出联合巩膜扣带术后3个月视网膜复位,硅油未取出及新硅油充填术后3个月行眼内硅油取出术,取出术后3个月视网膜平伏;眼部B超声证实视网膜平伏。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据。采用均数±标准差描述患者年龄分布的情况;采用例数和百分比描述病例数量和病例分布的情况。采用χ2检验两两比较不同术式处理后的有效眼数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入本研究的46例患者中,其中男22例(22只眼),女24例(24只眼);年龄32～64岁,平均年龄(46.75+10.72)岁。首次玻璃体切割硅油充填术的原因为:高度近视性视网膜脱离(45.65%,21/46)、增殖性玻璃体视网膜病变(36.96%,17/46)、开放性眼外伤(10.87%,5/46)和增殖性糖尿病性视网膜病变(6.52%,3/46),其中高度近视性视网膜脱离患者最多。复发性视网膜脱离的硅油眼患者中有下方视网膜脱离(82.6%,38/46)明显高于上方视网膜脱离(17.4%,8/46)的患者。发生时间多数在首次玻璃体手术后1个月内(60.9%,28/46),其次是1～3个月(23.9%,11/46),3个月以上者最少(15.2%,7/46)。硅油眼复发性视网膜脱离的主要原因为视网膜裂孔及视网膜增殖膜形成,其中视网膜裂孔及术中发现明确裂孔的患者有21例,占45.65%;增殖性视网膜病变增殖膜形成的患者10例,占21.74%;裂孔及增殖膜均存在的有15例,占32.61%。

再次手术的患者中,行巩膜扣带术及二期硅油取出术的患者有23例,行硅油置换术的患者有10例,行硅油取出联合巩膜扣带术的患者有13例。随访6个月,其中33例硅油眼依据病情3个月后29例取出硅油,4例行新硅油充填术的患者视网膜复位欠佳,拒绝再次手术,故硅油未取出。最终结果显示42例患者视网膜复位良好,见表1。各术式处理后视网膜复位有效眼数两两比较均有显著差异(P<0.05)。

表1 不同术式视网膜复位成功率

3 讨论

玻璃体切割硅油充填术后复发性视网膜脱离是玻璃体切割术后严重的并发症,发生率为13.3%～21.4%[2-3]。并且首次玻璃体切割术后复发性视网膜脱离再次手术的成功率较低,仅为64.4%[4]。玻璃体切割术后硅油眼复发性视网膜脱离作为眼科难题,处理不当可能为后续的治疗留下巨大的隐患,最终导致患眼成为“硅油依赖眼”[5]。本研究中,所有的患者均为玻璃体切割硅油充填术后复发性视网膜脱离,分析此类患者的临床特征及不同术式的选择及预后,对提高此类患者再次手术的成功率具有重要的意义。

硅油充填眼复发性视网膜脱离多发生于前次手术后3个月以内,3个月以上逐渐减少,1年以上很少发生[6],其中高度近视患者的发生率明显较高[7],这与本研究中数据相吻合。除了高度近视,还有增殖性玻璃体视网膜病变、眼外伤及增殖性糖尿病性视网膜病变3种高危疾病,分析其原因主要为:(1)视网膜裂孔:包括前次手术裂孔未闭合、裂孔遗漏以及术后新产生的裂孔,前次手术裂孔未闭合主要是由于裂孔边缘的玻璃体清除不彻底、视网膜未被完全松解。遗漏的裂孔常位于下方周边部及血管旁的裂隙状裂孔。屈光介质不清、裂孔位于皱褶处,易导致遗漏裂孔。新产生的裂孔多见于高度近视眼,考虑与眼轴延长玻璃体视网膜劈裂、周边视网膜进行性萎缩有关[8]。(2)增殖性玻璃体视网膜病变:有研究显示玻璃体切割术中激光、冷凝、电凝等操作,可诱导视网膜色素上皮细胞的释放,促进增殖性玻璃体视网膜病变的发生[9]。玻璃体切割术后与增殖性玻璃体视网膜病变有关的复发性视网膜脱离高达93%,并且增殖性玻璃体视网膜病变也是导致预后更差的主要因素[10-11]。高度近视眼由于玻璃体视网膜劈裂、基底部玻璃体皮质与视网膜粘连紧密,术中玻璃体残留以及对增殖膜的剥除不够彻底,故复发性视网膜脱离发生率较高[12-13]。(3)增殖期糖尿病性视网膜病变:复发性视网膜脱离的表现常更加复杂多变,更易发生增殖性玻璃体视网膜病变[14]。开放性眼外伤由于伤口及伤道的纤维增生以及细胞因子、炎性因子进入玻璃体腔,增殖性玻璃体视网膜病变的发生率高达70%[15]。因此,硅油眼复发性视网膜脱离患者术后增殖性玻璃体视网膜病变的进展是其复发性视网膜脱离的主要原因[16]。

处理硅油填充眼复发性视网膜脱离的方法有视网膜激光光凝术、巩膜扣带术、新硅油填充术及硅油原位下视网膜复位术等[17]。可依据复发性视网膜裂孔的临床特征选择不同的手术方式:(1)巩膜扣带术及二期硅油取出术:对于周边视网膜裂孔明确,伴增殖但无明显牵拉的周边部视网膜局限性脱离,视网膜下无硅油,且未行巩膜扣带术的患者。既往研究指出[18],顶压裂孔及视网膜复位能抑制视网膜色素上皮增殖移行,从而可降低增殖性玻璃体视网膜病变的发生率。但是术中需注意眼压变化,收紧环扎带前需行巩膜穿刺放出部分硅油,避免收紧环扎带时眼压急剧升高。(2)硅油置换术:对于增殖膜牵拉引起的视网膜脱离患者,需解除牵拉的增殖膜方可使脱离的视网膜复位,术中应仔细查找裂孔,剥除或松解增殖膜,视网膜复位后注入新硅油。对于增殖严重无法完全剥除的患者,可行视网膜切开,但大范围视网膜切开引起大面积脉络膜暴露,术后易低眼压,需谨慎使用[19]。(3)硅油取出术联合巩膜扣带术:适用于周边视网膜裂孔明确、无增殖的局限性视网膜脱离,且未行巩膜扣带术的患者。

治疗硅油眼复发性视网膜脱离的患者,有效封闭裂孔和解决增殖性玻璃体视网膜病变是两个手术关键步骤,多采用再次玻璃体切割硅油置换术,但是再次玻璃体手术创伤较大,增加手术次数,不仅患者经济负担较重,还存在较多的并发症。针对不同的视网膜脱离采用不同的术式处理,有针对性地封闭裂孔、剥除增殖膜,不仅可以减少手术并发症及手术次数,还可以减轻患者经济负担,缩短术后恢复时间。本研究中42例患者术后视网膜均复位良好,4例因个人原因未行硅油取出术,各术式术后视网膜复位情况可说明此治疗方式有效,并且可以避免部分患者二次手术。通过三种术式组间对比笔者发现三种手术方式有效例数存在统计学差异,结果与相关文献报道一致[20]。硅油眼复发性视网膜脱离手术方式的选择需要术前仔细查看眼底,评估手术风险,严格把握手术适应证。同时手术时机的选择也非常重要,一般选在首次手术后4～6周进行,因为时间越长,增殖性玻璃体视网膜病变的发展越重,视网膜脱离范围也就越大,术后视功能的恢复也越差[21-22]。

本研究中,46例硅油眼复发性视网膜脱离患者的再手术治疗,虽取得了良好的术后效果,但是纳入的样本量较小,没有进行更深的统计学分析,并且缺乏在手术时间、术后并发症、视力预后等方面与不同手术方式进行比较,还需进一步开展随机对照研究。