RT-3D-HyCoSy 对子宫发育异常不孕症患者输卵管通畅性的评估价值

冯 丽，邓亚云，王 卓

由于人工流产、晚育、盆腔感染等因素的影响，不孕症的发病率呈增加趋势，临床研究认为评估输卵管通畅性是明确女性不孕原因的关键步骤[1]。 腹腔镜通染液试验、X 射线子宫输卵管碘油造影是临床常用的诊断方法，但均存在一定局限性，如腹腔镜检查存在相对较高危险性，X 射线子宫输卵管碘油造影诊断准确度有待提高[2，3]。 近年来，研究发现经阴道实时三维子宫输卵管超声造影 （real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）对于输卵管的粗细、狭窄、扭曲程度具有较高的诊断价值，通过清晰显示造影剂从宫腔至输卵管转移至盆腔的全过程，从而反映输卵管通畅性[4，5]。 且文献研究发现RT-3D-HyCoSy 还可评估子宫发育异常情况，对于不孕症的诊断具有重要提示意义[6]。基于此，笔者研究纳入145 例不孕症患者， 通过评估RT-3D-Hy-CoSy 在不同类型子宫发育异常中的应用价值， 旨在为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年10月至2020年10月在邢台市第三医院就诊的不孕症患者145 例，年龄21 ～36 岁，平均年龄29.21 岁（标准差3.62 岁）；原发性不孕85 例，继发性不孕60 例。 所有患者均接受RT-3D-HyCoSy检查，检查前均签署知情同意书。

选择标准：①正常性生活，无避孕措施不孕1年；②白带清洁度为Ⅰ～Ⅱ度；③病历资料完整，知情同意。

排除标准：①阴道流血、生殖道炎症、急性传播性疾病；②配偶不育；③内分泌异常；④宫腔病变，盆腔严重感染。

1.2 方法

1.2.1 X 射线子宫输卵管碘油造影

检查方法：于X 射线透视下经导管缓缓将10 mL碘化油（40%）注入宫腔，观察碘化油流向输卵管及宫腔情况，待子宫充盈后宫角显露时获取骨盆平片，并再次注入造影剂， 待输卵管充盈后再获取1 幅平片，1 d后再获取盆腔平片，并观察腹腔内碘化油分布情况。

评价标准：通畅，全程显影清晰，输卵管走行正常，20 min 后于盆腔区显示图像浅淡；通而不畅，输卵管走行正常且全腔显影清晰，输卵管充盈，部分进入腹腔，弥散不理想；输卵管阻塞，腹腔无弥散或无造影剂显影，输卵管充盈。

1.2.2 经阴道实时三维子宫输卵管超声造影

Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪购自于美国GE 公司，RIC5-9-D 探头， 频率5.0 ～9.0 MHz，注射用六氟化硫微泡购自于意大利Bracco 公司。 术前0.5 h 排空膀胱，肌内注射0.5 mg 阿托品，取膀胱截石位，消毒铺巾。宫腔内置入一次性双腔通水管，向气囊内注入2 ～3 mL 0.9%氯化钠溶液（生理盐水）以固定导管。 如发现宫颈管内有2 个宫颈或存在分隔，需结合常规超声诊断为完全双角子宫、 完全纵隔子宫，并向2 个宫腔内分别插入造影管。 使用造影剂前加入5 mL 0.9%氯化钠溶液，振荡混匀直至形成微泡混悬液，抽取2 mL 微泡混悬液，加入18 mL 0.9%氯化钠溶液，混匀后直接注入体内。 通过导管向宫腔内注入0.9%氯化钠溶液，观察宫腔内有无粘连、占位等异常情况。 指导患者取子宫横切面，在编码造影成像技术模式下启动三维成像功能， 最大角度120°。 固定探头，启动实时三维造影模式。 若1 次置管无法同时获得双侧输卵管的容积数据，则需2 次置管。 取出造影管后，在纵切面显示子宫长轴时启动三维成像，选用Omni-view、Render 等成像模式处理图像， 并获取宫腔冠状切面。

1.2.3 输卵管通畅性判定标准

输卵管通畅性分类[7]，①通畅：造影剂推注顺畅，输卵管管径走行自然，粗细均匀，盆腔内造影剂弥散，卵巢周围有环状造影剂包绕；②通而不畅：推注造影剂时阻力较大，输卵管全程显影，管径局部膨大或狭窄，走行扭曲，盆腔内有造影剂弥散，卵巢周围有半环状造影剂包绕；③阻塞：推注造影剂时阻力较大，输卵管部分或全程显影，管径局部狭窄或膨大，走行扭曲，盆腔无造影剂弥散，卵巢周围无造影剂包绕。

1.2.4 腹腔镜通液术

检查方法： 患者在全身麻醉下先行腹腔镜探查，之后取膀胱截石位，常规消毒，宫颈钳夹提宫颈前唇，将一次性子宫造影通水管插入宫腔， 注入美兰液，观察输卵管情况。

评价标准：①通畅，推注美蓝液无阻力，输卵管无明显膨胀；②通而不畅，推注美蓝液有阻力,伞端少许美蓝液流出；③阻塞，推注美蓝阻力大，有逆流，美蓝至间质部或峡部无法继续推进，输卵管无明显膨胀。

1.2.5 治疗方法

轻度输卵管通而不畅者接受通水治疗，重度接受超声介入治疗。 输卵管阻塞患者均于月经7 d 后接受输卵管再通术治疗，术后给予10 mg 地塞米松、16 MU庆大霉素，并将4 000 U 糜蛋白酶溶于30 mL 注射用水中，反复通水2 ～3 个月。

1.2.6 随访

治疗后进行随访1年，观察患者受孕情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对所有数据进行统计分析。 计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影诊断结果

2.1.1 子宫畸形类型

145 例患者中，纵隔子宫52 例（35.86 %），单角子宫48 例（33.10 %），双子宫24 例（16.55 %），弓形子宫12 例（8.28%）。纵隔子宫中不全纵隔子宫36 例（24.83%），完全纵隔子宫16 例（11.03%）。单角子宫中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别有4 例（2.76%）、28 例（19.31%）、16 例（11.03%）。 双子宫中有4 例（2.76%）合并阴道斜隔。 见图1、2。

图1 不全纵隔子宫超声造影图像Fig.1 Ultrasound contrast image of incomplete mediastinal uterus

图2 单角子宫超声造影图像Fig.2 Contrast-enhanced ultrasound image of unicornuate uterus

2.1.2 输卵管通畅性异常部位

输卵管阻塞44 例，部位以峡部6 例为主，间质部2 例，壶腹部2 例，未显影或全程间断34 例。 通而不畅70 例，部位以间质部18 例为主，峡部12 例，伞段4 例，壶腹部12 例，未显影或全程间断24 例。

2.2 输卵管畅通性诊断符合率

2.2.1 RT-3D-HyCoSy、X 射线子宫输卵管碘油造影与腹腔镜通液术检查比较

以腹腔镜通液术为金标准，145 例患者290 条输卵管，其中阻塞52 条，通而不畅80 条，通畅148 条，其余10 条输卵管无法评估。 RT-3D-HyCoSy、X 射线子宫输卵管碘油造影诊断输卵管通畅性异常的灵敏度分别为90.91%、77.27%， 特异度分别为93.24%、84.46%，准确度分别为92.14%、81.07%。 见表1。

表1 RT-3D-HyCoSy 与X 射线子宫输卵管碘油造影的诊断效能比较%（例）Tab.1 Comparison of diagnostic efficacy between RT-3D-HyCoSy and X-ray hysterosalpingography%（cases）

2.2.2 RT-3D-HyCoSy 与X 射线子宫输卵管碘油造影比较

RT-3D-HyCoSy 诊断输卵管阻塞 （88.46 % vs 73.08%）、输卵管通而不畅（92.50% vs 80.00%）、输卵管通畅（93.24%vs 84.46%）符合率均高于X 射线子宫输卵管碘油造影诊断符合率（P＜0.05）。 见表2。

2.3 无法评估输卵管通畅性原因

RT-3D-HyCoSy 显示10 条输卵管无法评估，其中6 条单角子宫合并残角子宫、2 条双子宫、2 条完全纵隔子宫患者的一侧输卵管无法评估，主要原因为宫腔粘连，无法完成宫腔置管。 具体原因见表3。

表3 无法评估输卵管通畅性原因Tab.3 Causes of failed fallopian tube assessment

2.4 受孕情况

治疗后随访1年，3 个月内成功受孕70 例，受孕率为48.28%；1年内受孕118 例，受孕率为81.38%。

3 讨论

数据显示约30%的女性不孕症患者的患病原因为输卵管阻塞，快速、准确地评估输卵管通畅性已成为临床重要检查项目[8]。目前，临床上常用检测方法为子宫输卵管碘油造影、腹腔镜检查，其中腹腔镜检查价格昂贵，操作繁琐，且有创操作具有一定危险性，而子宫输卵管碘油造影需暴露于X 射线下， 存在辐射危险，易出现栓塞、感染等并发症，碘化油过敏者禁用，因此临床运用存在局限性[9，10]。 目前，临床上已开始使用RT-3D-HyCoSy 评估不孕症患者的输卵管通畅性， 且RT-3D-HyCoSy 还能反映子宫发育异常的类型，合理解释无法评估输卵管的原因，从而指导医师通过手术操作分离粘连、扩张宫颈、再行宫腔内置管等[11]，提高评估输卵管畅通性的应用价值。 另外，不同类型子宫畸形对应的治疗方式、妊娠结局存在明显差异，因此明确子宫畸形类型具有重要临床意义。

笔者研究发现，145 例患者中， 纵隔子宫52 例（35.86%），单角子宫48 例（33.10 %），双子宫24 例（16.55%），弓形子宫12 例（8.28 %），与既往研究结果相近。 陈欣等[12]研究显示在不同类型子宫发育异常不孕症中纵隔子宫占比可达38.2%， 以不全纵隔子宫为主。 不全纵隔子宫患者在行输卵管造影时，若纵隔较深，则造影管需移至宫颈管内，进而增加造影管脱落风险，最终影响造影结果。 笔者研究显示共有10条输卵管无法评估， 其中6 条单角子宫合并残角子宫、2 条双子宫、2 条完全纵隔子宫患者的一侧输卵管无法评估，主要原因为宫腔粘连，无法完成宫腔置管。完全纵隔子宫、完全双角子宫的宫腔在造影时需要在两侧宫腔内分别置管，若一侧宫颈内口狭窄、粘连或者发育不良，增加了宫腔置管失败风险[12]。 且实际运用发现， 对于完全纵隔子宫两侧宫腔狭小的女性，2根造影管需分2 次置入，由于存在剧烈疼痛，则可能拒绝第2 次宫腔置管，故而无法评估双侧输卵管通畅性。 因此，对于特定子宫发育异常的患者，如双子宫、完全纵隔子宫，可优先让经验丰富的妇科医师进行置管操作，必要时通过手术操作分离粘连、扩张宫颈，从而增加宫腔内置管成功率。

笔者研究通过比较RT-3D-HyCoSy、X 射线子宫输卵管碘油造影诊断输卵管通透性的符合率，结果显示RT-3D-HyCoSy 诊断输卵管阻塞、 输卵管通而不畅、 输卵管通畅均高于X 射线子宫输卵管碘油造影（P＜0.05）。 这与陆敏姣等[13]研究结果相近，其诊断符合率均高于90%， 表明RT-3D-HyCoSy 对不孕症患者（输卵管畅通性引起）具有较高诊断价值。 另外，与X 射线子宫输卵管碘油造影检查相比，RT-3D-Hy-CoSy 还具有无辐射、安全性高、可全程监控、可重复操作等优点，如RT-3D-HyCoSy 的造影剂为声诺维，刺激性低、黏滞度小，可准确反映输卵管甚至更纤细输卵管通畅情况，故而准确度较高[14]。 碘化油造影剂会通过破损皮肤黏膜侵入循环系统， 甚至逆流入血，增加肺栓塞风险[15]，而声诺维本身可用于血管造影检查，故而安全性更优。同时，笔者研究根据输卵管通畅情况采取针对性治疗，治疗后随访1年显示3 个月内不孕症患者受孕率为48.28%，1年内受孕率为81.38%，表明RT-3D-HyCoSy 诊断对于不孕症患者的治疗及预后具有较高指导价值。另外，临床研究表明，RT-3DHyCoSy 诊断输卵管通畅性的准确度高于75%[16，17]。王锦惠等[18]研究证实RT-3D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度均高于90.00%，结合笔者此次研究结果进一步表明RT-3D-HyCoSy 评价输卵管通畅性具有较高的诊断效能，可作为临床评价输卵管通畅性的筛查方法。

综上所述，RT-3D-HyCoSy 可准确诊断子宫发育异常的类型，且对输卵管通畅性具有较高的诊断符合率，在评估不孕症患者的输卵管畅通性方面具有明显优势，可作为不孕症原因的有效检查方法，并为临床提高受孕率提供指导。