彩色多普勒超声联合血清PAPP-A、LRP-1对胎盘植入的诊断价值分析

鲁桂玲，刘爱华，王文琴，崔 红

胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入创伤性子宫内膜肌层，属于一种病态附着胎盘。 植入胎盘会导致产妇在分娩时胎盘剥离不全，引发大出血、子宫破裂或切除等严重并发症，对产妇和新生儿的生命安全造成严重威胁。且随着现在妇产科中选择剖宫产的人比例逐渐提升，胎盘植入的发病率也呈日益上升趋势[1]。由于植入胎盘在产前临床症状较为隐匿，但在分娩过程中发病急且预后不良，因此在术前及早对孕产妇胎盘植入进行准确筛查诊断具有重要临床意义。彩色多普勒超声是妇产科检查胎盘植入的一种常用影像学检查手段，其可以准确探测胎盘面积、胎盘内的血流灌注情况、绒毛植入子宫肌层的深度，特别是在基层医院中应用广泛[2，3]。 妊娠相关的血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A） 是一种主要由胎盘合体滋养细胞层分泌的大分子糖蛋白，其对胎盘、血管生成及胎盘着床具有重要促进作用，近来研究证实PAPP-A 是一种与植入胎盘发病存在密切联系的的血清标志物， 发生胎盘植入的孕妇血清PAPP-A 浓度显著高于未发生胎盘植入孕妇[4]。 低密度脂蛋白受体相关蛋白1 （low density lipoprotein receptor-related protein-1，LRP-1） 是属于密度脂蛋白受体基因家族中的一种重要的细胞表面蛋白，LRP-1在血管生成中发挥重要作用。 近来研究证实LRP-1与胚胎生长发育、着床具有显著相关性，相关基因的敲除会导致胚胎发育停止和死亡， 推测LRP-1 可能与滋养细胞调节及胎盘植入也存在一定联系[5]。 笔者通过将彩色多普勒超声诊断与血清PAPP-A、LRP-1诊断进行联合以诊断胎盘植入，旨在为术前及早进行胎盘植入诊断、病情监测和治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年至2021年在海安市人民医院收治的单胎妊娠孕产妇180 例，年龄26 ～41 岁，平均年龄34.88 岁（标准差2.68 岁）；单胎妊娠，其中初产妇和经产妇分别为59 例、121 例（2 次78 例，3 次43 例）；剖宫产史者34 例。 根据产后临床诊断和病理诊断结果分别纳入非胎盘植入者90 例和胎盘植入者90例作为对照组和研究组。 研究组孕妇年龄28 ～40岁，平均年龄34.75 岁（标准差2.63 岁）；单胎妊娠，其中初产妇和经产妇分别为28 例、62 例（2 次40 例，3次22 例）；剖宫产史者16 例。 对照组孕妇年龄26 ～41 岁，平均年龄35.01 岁（标准差2.74 岁）；单胎妊娠，其中初产妇和经产妇分别为31 例、59 例（2 次38例，3 次21 例）；剖宫产史者18 例。 全部孕产妇均签署相关的知情同意书，并获取了笔者所在医院伦理委员会的批准。

选择标准[6]：①研究组孕妇经术后病理诊断证实为胎盘植入者；②均不存在其他产科或内外科严重并发症；③自愿并签署知情同意书。

排除标准：①伴有其他类型的恶性肿瘤；②存在严重的脏器功能异常；③伴有严重的精神疾病；④为多胎妊娠；⑤伴有肾病、糖尿病、胎盘前置或胎盘早剥等产科相关的并发症；⑥过往长期服药。

两组孕妇的产次、年龄、剖宫产史的比例等资料差异无统计学意义 （t/χ2= 0.227、0.649，P = 0.893、0.517），均可比。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查

在分娩前对孕产妇进行腹部彩色多普勒超声检查。取仰卧位姿势，平静呼吸，利用型号为Voluson E8的彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司。设置探头的频率在5 ～9 MHz）实施常规的羊水检查、胎儿生长及胎盘发育等具体检查，之后再设置探头频率为3.5 MHz；然后将超声进行二维和三维切换以清晰察看胎盘边缘、间隙、内部回声和血流情况，若发现有疑似胎盘植入情况则对植入部位进行重点检查。 另外采用配套软件对读取的图像信息进行三维重建和分析。

1.2.2 血清PAPP-A、LRP-1 表达水平测定

在产前当天的清晨抽取5 mL 空腹静脉血，于3 000 r/min 条件下实施10 min 的离心， 取上层的血清采用型号为3111 的酶标仪（赛默飞世尔科技有限公司，中国）通过酶联免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA） 测定血清PAPP-A、LRP-1 水平。取PAPP-A、LRP-1 配制标准品的溶液，于酶标仪上检测各溶液的具体光密度（optical density，OD）值。 纵坐标上描述各个OD 值，横坐标标注各个标准品的浓度，然后绘制标准曲线，通过其计算各个样品的具体浓度。全部的操作步骤均依据说明书实施。 其中检测LRP-1 试剂盒由中国沃克生物科技有限公司提供，检测PAPP-A 的试剂盒由中国九强生物技术有限公司提供。

1.2.3 分析方法

分别采用彩色多普勒超声诊断、血清PAPP-A 诊断、血清LRP-1 诊断及三者联合诊断胎盘的植入，采用多因素Logistic 回归分析评估3 种手段在诊断早发型子痫可能性的影响情况，并绘制相关的受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线给予分析比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件分析全部的试验数据。 以均数± 标准差代表计量资料，采用t 检验；以例（%）代表计数资料，采用χ2检验；运用Logistic 回归分析彩色多普勒超声检查、 血清中的PAPP-A、LRP-1 检测是否影响胎盘植入情况，采用Logistic 方程拟合绘制ROC 曲线评估其价值，拟合过程根据参考文献[7]进行， 并采用Hanley-McNeil 方法比较ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇血清PAPP-A、LRP-1 表达水平比较

血清PAPP-A、LRP-1 表达水平研究组高于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 两组孕妇血清PAPP-A、LRP-1 表达水平比较Tab.1 Comparison of serum PAPP-A and LRP-1 expression levels between 2 groups

2.2 两组孕妇剖宫产史比例及超声图像特征比较

与对照组未发生胎盘植入孕妇相比，研究组发生胎盘植入孕妇的剖宫产史比例明显更高（P＜0.001），且其超声图像特征主要表现为胎盘后可见丰富血流信号、胎盘后肌层变薄甚至消失、胎盘后间隙消失、胎盘前置、胎盘陷窝、子宫-膀胱交界线不规则、胎盘附着处可见局部向子宫外凸包块等（P＜0.05）。 见表2、图1。

图1 发生胎盘植入孕妇典型超声图像Fig.1 Typical ultrasound images of pregnant women with placenta implantation

表2 两组孕妇剖宫产史比例及超声图像特征比较例（%）Tab.2 Comparison of cesarean section history and ultrasound image characteristics between 2 groupscases（%）

2.3 彩色多普勒超声、 血清PAPP-A、LRP-1 诊断结果比较

彩色多普勒超声诊断非胎盘植入98 例， 胎盘植入82 例；血清PAPP-A 诊断非胎盘植入101 例，胎盘植入79 例； 血清LRP-1 诊断非胎盘植入110 例，胎盘植入70 例；三者联合诊断非胎盘植入75 例，胎盘植入105 例。 见表3。

表3 彩色多普勒超声、血清PAPP-A、LRP-1 诊断结果比较例（%）Tab.3 Comparison of diagnostic results in color Doppler ultrasound,serum PAPP-A and LRP-1cases（%）

2.4 联合诊断模型建立

分别以胎盘植入出现的情况（赋值：未发生=0，发生=1）为因变量，血清PAPP-A 诊断、血清LRP-1诊断和彩色多普勒超声诊断为自变量，分别设为因子A、B、C， 进行Logistic 回归拟合， 获取的回归方程是Logit（P）=1.856+0.562A+0.425B+0.398C，进一步以回归方程中概率值P 拟合联合诊断模型，P=1/[1+exp（-Logit（P））]。 见表4。

表4 联合检测对胎盘植入的诊断模型Tab.4 Combined detection of diagnostic models for placental implantation

2.5 彩色多普勒超声、血清PAPP-A、LRP-1 单独和联合检测灵敏度、特异度比较及ROC 曲线分析

血清PAPP-A 预测胎盘植入的AUC 为0.733（95%CI 0.737 ～0.864），最佳截断值为4 056.5 mU/L，灵敏度、特异度分别为58.5%、70.0%；血清LRP-1 预测胎盘植入的AUC 为0.675（95%CI 0.715 ～0.846），最佳截断值为4.12 μg/mL，灵敏度、特异度分别为52.0%、75.0%。 彩色多普勒超声、血清PAPP-A、血清LRP-1三者联合诊断的ROC AUC 为0.887（95%CI 0.821 ～0.932），灵敏度、特异度分别为84.4 %、67.8 %，灵敏度显著高于各单一指标检测。 见表5 和图2。

图2 彩色多普勒超声、血清PAPP-A、血清LRP-1 单独和三者联合诊断预测胎盘植入的ROC 曲线分析Fig. 2 ROC curves of color Doppler ultrasound, serum PAPP-A,LRP-1 single and combined diagnosis in predicting placental implantation

表5 不同诊断方法诊断效能比较Tab.5 Comparison of diagnostic efficacy in different diagnostic methods

3 讨论

胎盘植入作为一种严重且预后不良的产科并发症，是导致孕产妇在分娩过程中发生子宫破裂、大出血甚至子宫摘除的重要原因。现在临床上主要依据分娩术中或术后病理诊断对胎盘植入进行确诊，而产前诊断主要手段是超声或MRI 及血清标志物检查[7，8]。超声检查具有无创、经济且操作简便等优势已经成为产前胎盘植入诊断的主要手段，超声检查具有一定的准确度， 但目前尚未形成完全客观且规范的诊断标准[9]。 笔者研究结果显示， 与未发生胎盘植入孕妇相比，发生胎盘植入孕妇的超声图像特征主要表现为胎盘后可见丰富血流信号、 胎盘后肌层变薄甚至消失、胎盘后间隙消失、胎盘前置、胎盘陷窝、子宫-膀胱交界线不规则、胎盘附着处可见局部向子宫外凸包块等（P＜0.05）。 与Kim Y[8]、Pomorski M 等[10]和Jauniaux E等[11]报道的胎盘植入超声影像特征大致相同。 另外笔者研究发现，研究组胎盘植入孕妇的剖宫产史比例及前置胎盘比例相比对照组未发生胎盘植入孕妇明显更高（P＜0.001），说明前置胎盘和剖宫产史是导致孕妇发生胎盘植入的重要诱因。 一方面，剖宫产会导致子宫内膜肌层发生损害， 且未能及时或有效修复，发生妊娠则有可能会导致胎盘绒毛在子宫肌层发生种植；另一方面，当再次妊娠前进行过剖宫产术很容易导致形成瘢痕子宫，从而增加滋养细胞种植于子宫肌层概率[12~14]。 而前置胎盘时的附着点一般为子宫内膜较薄的部位，一定程度上会升高胎盘绒毛在子宫肌层发生种植的风险[15，16]。 笔者通过进一步分析彩色多普勒超声胎盘植入诊断效能发现，彩色多普勒超声诊断胎盘植入的灵敏度、特异度分别为65.5%、74.5%，作为单一诊断效能稍显不足，主要是由于不同检查人员对胎盘植入的诊断标准尚未完全统一，且胎盘植入的超声图像表现多样，检查过程中孕妇胎动、呼吸和后壁胎盘等因素都会影响超声检查胎盘植入的准确度和检出率，故将超声检查单独用于胎盘植入产前诊断可能存在一定的误诊或漏诊率[17]。

LRP-1 是一种与机体代谢、 细胞的信号通路传导等多种生理过程存在密切联系的细胞表面蛋白。直到有研究发现LRP-1 基因与小鼠胚胎发育和顺利着床存在显著相关性， 证实了LRP-1 在受精卵及胚胎发育过程中的重要作用[13]。 周冰峰等[18]研究进一步证实胚胎着床侵入的合体滋养细胞中存在LRP-1 高表达，而胎盘植入子宫肌层过程就伴随着囊胚滋养层细胞的黏附和增殖， 说明LRP-1 表达水平与胎盘植入发生、发展存在密切相关性。笔者研究证实，发生胎盘植入孕妇血清LRP-1 表达水平显著高于未发生胎盘植入的对照孕妇（P＜0.05），与前人研究结果一致，符合胎盘植入发生、发展机制。 该血清标志物单独应用于胎盘植入预测的灵敏度、 特异度分别为52.2 %、74.4%，诊断效能有待进一步提高。 PAPP-A 作为一种常见的胎盘滋养细胞血清学标志物，已有很多研究均证实PAPP-A 与胎盘植入、子痫前期、前置胎盘等过程存在密切联系[19]。 在孕期过程中，发生大量蜕膜后会导致孕妇血清PAPP-A 表达水平升高，故将血清PAPP-A 用于诊断胎盘植入具有一定的临床参考价值。 Kasimanickam RK 等[20]研究也证实胎盘植入孕妇血清PAPP-A 浓度相比正常健康孕妇明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），佐证了笔者研究结论。另外笔者研究结果显示将血清PAPP-A 单独应用于胎盘植入诊断的预测，灵敏度、特异度分别为57.8 %、70.0%。 故笔者研究中将血清PAPP-A、血清LRP-1与彩色多普勒超声检查进行联合诊断，发现联合诊断的ROC AUC 为0.887（95 % CI 0.821 ～0.932），灵敏度、特异度分别为84.4%、67.8%，灵敏度相比于各单一指标诊断显著提高。主要是由于超声诊断能够清晰显示子宫内血流和血液供应情况，以及可以从一定程度上反映出其他异常超声影像情况，为诊断提供有效的客观依据，与血清学检查具有互补性，避免和降低单一指标造成的漏诊、误诊。

综上所述， 彩色多普勒超声联合血清PAPP-A、LRP-1 诊断对胎盘植入鉴别诊断具有较高灵敏度，在术前筛查诊断方面具有重要临床应用价值。