微创血肿清除术与开颅手术治疗高血压脑出血的效果对比*

李同宽

济源市人民医院神经外科，河南 济源 459003

脑出血作为临床上较为常见的一类急性疾病［1］，好发于高血压患者中，此类疾病具有较高的致死致残率［2］，神经缺损功能恢复较低，在临床治疗中较为棘手［3］。针对脑出血患者的临床治疗关键在于患者需要早期干预，采取血肿清除术，可缓解患者脑水肿的严重程度，有效降低患者脑内压对于正常脑组织的侵害，及时恢复患者脑组织的供血供氧情况［4］，减少因缺氧缺血及水肿挤压给患者带来的不可逆的损害。目前临床上针对脑出血患者多数采取常规临床治疗，如气管切开呼吸机辅助呼吸、利尿药物、物理降温、神经营养药物注射等，但患者治愈后残疾率较高，延误患者清除血肿的最佳时间［5］，导致无法达到临床理想治疗水平。而随着临床研究的不断深入，越来越多新型治疗技术应用于脑出血患者，微创血肿清除术就是其中最具代表性的治疗手段之一［6］。可在患者血肿形成早期及时针对患者脑血肿压迫脑组织情况展开相应的清除治疗，帮助患者最大限度减轻血肿带来的各类并发疾病，大大提高患者恢复情况，减少患者致死致残率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月济源市人民医院收治的160 例脑出血患者作为研究对象，按双盲法均分两组。对照组男42 例，女38 例；年龄45～70 岁，平均年龄（56.85±6.25）岁；发病时间6～13 d，平均发病时间（3.79±1.25）d；脑叶出血31 例，丘脑出血28 例，基底节出血21 例。实验组男43 例，女37 例；年龄49～71 岁，平均年龄（67.01±5.21）岁；发病时间6～14 d，平均发病时间（3.83±1.22）d；脑叶出血28 例，丘脑出血33 例，基底节出血19例。纳入标准：（1）所选实验对象均在我院神经外科接受治疗，符合高血压脑出血的诊断标准，有高血压病史，或收缩压＞140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＞90 mmHg，有手术指征，出血量幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，术前无脑疝形成。（2）患者均经临床影像学检查后确诊为脑出血患者。（3）凝血功能正常。排除标准：（1）脑干出血。（2）精神障碍或精神疾病。（3）动静脉畸形引发的脑出血。（4）对手术麻醉剂存在过敏反应。（5）既往脑血管意外史，或对于手术治疗存在严重应激创伤反应。（6）抗拒实验内容。两组患者各项资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

两组患者在入院接受治疗时，均进行相应的吸氧、急救、脱水、止血治疗。及时监护患者心电监护仪数据波动情况，维持患者血压处于较为稳定的状态，并根据患者病情需要采取相应镇静止痛的治疗措施。

1.2.1 对照组 采取全身麻醉的麻醉方式，根据影像学检查结果在患者血肿形成部位行马蹄形（或C 形）切口切开，采取动力系统及铣刀形成骨瓣，并剪开硬膜，切开皮质，手术视野暴露至血肿腔，医生在显微镜帮助下清除血肿，清除血肿完毕后应严格止血，并在血肿腔放置引流管，放置完毕后逐层缝合关闭手术切口，术后采取预防行抗生素应用。

1.2.2 实验组 术前根据CT 定位，取血肿腔最大层面的中心点为靶点，取距离颅骨表面最近点为穿刺点，局部浸润麻醉，切开头皮，颅骨钻孔，十字切开硬膜，穿刺血肿腔，防止引流管，注射器抽出血肿量约为术前测量的2/3，皮下潜行固定引流管，逐层关闭；术后给予尿激酶20 000 U腔内注射，预防应用抗生素。

1.3 观察指标

观察两组患者临床疗效情况、手术中出血量、手术时间、住院时间、血肿及水肿手术前后变化情况及患者术后并发症发生情况。

1.4 疗效评定

患者临床疗效参照1995年全国第四届脑血管病学术会议修订标准“卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准和疗效判定标准”拟定，其中痊愈：评分＞90%代表患者生活完全可以自理，症状出现明显改善；明显进步：评分46%～90%代表患者生活基本可以自理，症状出现有效改善，各项生命体征出现明显改善；无效：评分18%～45%代表患者无法生活自理，临床症状及各项体征不存在明显改善情况甚至患者症状出现加重。治疗效率=治愈率+明显进步率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况

实验组患者临床疗效显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效情况例（%）

2.2 两组患者术中相关情况

实验组患者术中出血量、手术时间、住院时间均显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中相关情况（±s）

表2 两组患者术中相关情况（±s）

组别对照组（n=80）实验组（n=80）t值P值术中出血量（mL）200.29±19.38 35.19±4.31 26.391＜0.05手术时间（min）120.41±12.58 48.91±9.18 5.618＜0.05住院时间（d）28.61±5.61 15.68±5.31 4.913＜0.05

2.3 两组患者术后血肿、水肿情况

实验组患者术后血肿、水肿面积均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后血肿、水肿情况（±s）

表3 两组患者术后血肿、水肿情况（±s）

组别对照组（n=80）实验组（n=80）t值P值术后血肿（mL）4.58±2.91 2.16±1.51 3.819＜0.05术后水肿（cm3）5.28±1.51 2.81±0.35 9.261＜0.05

2.4 两组患者术后并发症情况

实验组患者术后出现并发症几率（2.50%）显著低于对照组患者（20.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血具有突发性，病情恶化快，致残致死率高，是由高血压引起的自发性脑出血，当发生脑出血后血肿会导致脑组织占位效应，增加颅内压，对血液循环造成影响，导致脑组织凝固性坏死［7-9］。另外血管活性物质的释放会导致脑组织出现缺血缺氧等改变。血肿形成后，周围脑组织随之出现缺血、坏死等改变，若治疗不及时，会不断扩展，进一步损伤脑组织，因此治疗高血压脑出血的关键在于清除血肿。目前临床主要通过手术清除血肿，以降低颅内压，防止出现脑疝，阻断疾病进一步发展，从而改善患者预后，降低病死风险［10-12］。

脑出血作为危害中老年患者最严重的脑血管疾病，在临床上具有较高的致死致残率，患者一旦出现脑出血疾病若不及时采取血肿清除治疗将会不同程度引起患者正常脑组织出现不可逆损伤，血肿形成扩大的同时压迫正常脑组织导致患者机体释放大量血管活性物质，导致患者出现大出血及全身感染的风险。传统开颅清除血肿方法是目前临床上针对脑出血患者最常采取的血肿清除方式［13-14］，在直视视野中针对患者血肿开展相应的清除工作，能够有效清除血肿，减轻颅压，临床医生操作相对简便，但患者由于创口较大相应的患者预后时间较久需要在院内长期住院恢复，且在手术过程中极易损伤患者正常脑组织及神经功能，导致患者出现较大的手术风险。传统开颅手术风险相对较高，不适用于高龄、病情进展快速、意识障碍等患者，需寻找更为安全高效的手术方式。而微创手术在术前选取局部麻醉的方式，有效缩短患者术后苏醒时间，且手术创伤切口相较于传统开颅较小仅仅需要5 mm 的微小通道即可开展血栓清除的相关操作［15-16］，对于患者恢复有利，减少患者住院治疗时间，大大缩短患者恢复时间，帮助患者减轻治疗所带来的经济压力。微创清除术介于内科保守治疗和外科开颅手术之间，既能清除大部分血肿，又能避免手术操作对大脑造成的较大创伤。本研究结果显示，实验组患者临床疗效显著高于对照组患者；实验组患者术中出血量、手术时间、住院时间均显著优于对照组患者；实验组患者术后血肿、水肿面积均显著优于对照组；实验组患者术后出现并发症几率显著低于对照组患者。分析其原因，微创钻孔引流术创伤较小，治疗高血压脑出血优势突出，手术操作相对简单，无需切口脑部组织，能够在床边进行操作，术前准备、手术操作时间均较短，治疗及时，能够快速清除血肿。微创血肿清除术能够避免脑组织暴露过多，术中无需对脑组织进行牵拉，可减轻脑组织损伤，避免出现继发性损害，降低并发症发生率，患者术后恢复更好［17-18］。但微创钻孔引流术对血肿定位、术者经验要求较高，为能达到理想的血肿清除效果，提高手术安全性，临床实际应用中应由经验丰富的医师进行操作。

综上所述，微创血肿清除方式与传统开颅清除血肿方式存在明显优点，在帮助患者有效清除血肿同时，可减少对患者正常组织的损伤，缓解治疗压力，帮助患者更好预后。