髂内动脉临时阻断对行子宫瘢痕妊娠患者术后子宫微循环的影响

黄 露，王伟文，余雪玲，梁海锋

1.广州开发区医院妇产科，广东 广州 510000；2.广州开发区医院超声诊断科，广东 广州 510000

子宫瘢痕妊娠是特殊部位的异位妊娠，发生率较低，约为全部妊娠的0.15%，但由于近年来生育政策的改变，剖宫产率有所提高，可预见子宫瘢痕妊娠人数会逐渐增加［1］。作为剖宫产远期并发症，子宫瘢痕妊娠可诱发子宫破裂、大出血、周围器官损伤，甚至导致子宫切除，危及患者生命［2］。对于子宫瘢痕妊娠治疗方案临床尚缺乏统一治疗指南，通过手术清除孕囊并联合预处理方式预防出血是临床理想治疗方案。子宫动脉栓塞术是预防出血的经典术式，但其费用高昂，且对卵巢功能及微循环存在一定影响，并非临床最优选择。因此，探究更安全有效的预防出血措施具有重要意义。髂内动脉临时阻断可明显降低出血风险，且具有阻断血管时间短、可重复性好、可控性高等优点。基于此，本研究选取样本医院子宫瘢痕妊娠患者，重点从卵巢功能、子宫微循环方面分析髂内动脉临时阻断术的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月—2021 年6 月广州开发区医院子宫瘢痕妊娠患者40例，均拟行妊娠组织清除术联合预处理术式，根据预处理术式不同分为观察组（n=20）、对照组（n=20）。两组患者年龄、停经时间、剖宫产次数、术前孕囊最大直径、距上次剖宫时间、体质量等一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况（±s）

表1 两组患者一般资料情况（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值年龄（岁）32.65±4.86 33.19±5.01 0.346 0.731停经时间（d）50.24±6.37 52.03±5.76 0.932 0.357剖宫产次数（次）1.85±0.41 1.78±0.43 0.527 0.601术前孕囊最大直径（mm）23.15±4.28 21.97±4.52 0.848 0.402距上次剖宫时间（月）19.85±3.17 20.39±3.25 0.532 0.598体质量（kg）63.52±8.15 65.27±7.67 0.699 0.489

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 均经超声检查、妇科检查确诊为Ⅲ型子宫瘢痕妊娠；有剖宫产史；妊娠周期＜12周；孕囊完全着床于子宫瘢痕出肌层，且向膀胱方向外凸；彩色多普勒血流成像显示子宫瘢痕存在滋养层血流信号；孕囊与膀胱间子宫肌层厚度＜3 mm；血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平显著升高；卵巢功能正常；可定期复查；知情本研究、签署同意书。

1.2.2 排除标准 凝血功能障碍；严重器官功能障碍；合并子宫恶性肿瘤；中转开腹手术；宫颈妊娠、先兆流产。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.3 方法

1.3.1 观察组 实施髂内动脉临时阻断术。具体如下：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，全麻，脐上缘做横切口约1 cm，置入套管穿刺针，建立CO2人工气腹，置入腹腔镜，于左侧髂前上棘内侧3 cm 处做切口约0.5 cm，于上述切口与脐中点连线外1 cm 处做切口约0.5 cm，右侧麦氏点做切口约1 cm，分别置入套管穿刺针，探查子宫前壁下段瘢痕，明确周围解剖结构，打开后腹膜，游离子宫动脉、髂内动脉，暂时阻断双侧髂内动脉中段，以2.0 可吸收线双活结行临时阻断，行妊娠组织清除术；打开膀胱反折腹膜，下推膀胱1.5 cm，切开子宫瘢痕处子宫全层，明确妊娠组织后于右下腹取出，修剪子宫瘢痕及薄弱子宫壁，以可吸收线缝合子宫切口，使子宫恢复正常组织形态；打开两侧暂时阻断的髂动脉，观察5 min，确认无活动性出血，结束手术。

1.3.2 对照组 实施子宫动脉栓塞术。具体如下：取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻，以经皮穿刺技术穿刺右股动脉，置入血管鞘后置入5F 导管，以动脉造影术进行探查，以明胶海绵颗粒（350～550 μm）置入子宫动脉阻断血流，拔出导管鞘管，常规压迫止血、加压包扎；24 h 后行妊娠组织清除术，手术流程与观察组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 手术及术后恢复相关指标 统计两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、月经复潮时间、β-HCG 恢复时间。出院标准：β-HCG 下降幅度＞50%，伤口愈合，器官功能恢复良好，无感染迹象，无需静脉输液，可自由活动，饮食恢复正常。

1.4.2 微循环指标 术前及术后1 周进行超声检查，仪器选择voluson-E10 彩色超声诊断仪，统计两组患者子宫动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）并进行比较。

1.4.3 卵巢功能 于术前及术后1 个月、3 个月、6 个月，月经第2～5 d 抽取空腹静脉血3 mL，离心处理（转速3 000 r/min，离心8 min），取上层清液，以酶联免疫法检测雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH），试剂盒购自上海科顺生物科技有限公司；同时以超声检测卵巢窦卵泡数。

1.4.4 并发症 统计两组患者并发症发生情况并进行比较，并发症包括子宫穿孔、膀胱损伤、大出血、发热等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复相关指标

两组患者手术时间、术中失血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组月经复潮时间、β-HCG 恢复时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术及术后恢复相关指标（±s）

表2 两组患者手术及术后恢复相关指标（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值手术时间（min）121.08±17.59 117.64±19.52 0.586 0.562术中失血量（mL）106.85±11.49 110.21±13.81 0.836 0.408住院时间（d）5.91±1.38 6.28±1.51 0.809 0.424月经复潮时间（d）35.09±6.27 40.18±7.19 2.386 0.022 β-HCG恢复时间（d）22.79±4.16 26.08±4.44 2.418 0.021

2.2 两组患者术前术后微循环指标

术后1 周两组患者RI、PI 水平较术前高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 周观察组RI、PI 水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后微循环指标（±s）

表3 两组患者术前术后微循环指标（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值RI术前0.58±0.12 0.61±0.14 0.728 0.471术后1周0.97±0.26 1.18±0.31 2.321 0.026 PI术前0.49±0.11 0.52±0.13 10.788 0.436术后1周0.88±0.20 1.09±0.25 2.933 0.006

2.3 两组患者术前术后卵巢功能情况

术后1 个月、术后3 个月两组患者FSH、LH 水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 个月、术后3 个月两组患者E2水平低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月两组患者E2、FSH、LH 水平及术后1 个月、3个月、6个月卵巢窦卵泡数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术前术后卵巢功能情况（±s）

表4 两组患者术前术后卵巢功能情况（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）术前4.71±1.04 5.03±1.15 0.923 0.362术后1个月7.52±2.03 14.15±3.46 7.391＜0.001术后3个月7.78±1.56 9.14±1.79 2.562 0.015术后6个月7.43±1.60 8.12±1.75 1.301 0.201术前4.89±1.12 5.04±1.23 0.403 0.689术后1个月7.26±2.27 18.37±3.89 11.032＜0.001术后3个月7.89±2.07 10.04±3.52 2.355 0.024术后6个月7.56±1.73 8.02±1.95 0.789 0.435组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值E2（pmoL/mL）卵巢窦卵泡数（个）术前828.45±97.36 792.63±99.07 1.153 0.256术后1个月128.45±32.67 101.24±24.79 2.967 0.005术后3个月153.88±36.91 120.06±40.16 2.773 0.009术后6个月155.79±33.67 151.08±36.49 0.424 0.674术前6.55±1.48 5.97±1.64 1.174 0.248术后1个月6.27±1.35 6.04±1.12 0.221 0.826术后3个月6.74±1.48 6.37±1.51 0.783 0.439术后6个月6.17±1.32 5.89±1.04 0.745 0.461

2.4 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况例（%）

3 讨论

有数据显示［3］，我国是世界上剖宫产率最高的国家，约46.2%。剖宫产是解决妊娠合并症、挽救母婴生命的重要手术方案，但术后由于子宫壁缺损出现瘢痕憩室，再次妊娠时若孕囊种植于憩室则形成子宫瘢痕妊娠，其治疗原则为早诊断、早终止、早清除［4］。但目前临床尚未明确金标准治疗方案，需综合考虑患者情况选择合理、有效的手术方案。

有学者认为［5］，在清除子宫瘢痕妊娠病灶的同时进行子宫瘢痕修补是治疗子宫瘢痕妊娠的最好方式。通过切除妊娠组织并修复子宫瘢痕，能有效终止妊娠，修补瘢痕缺陷，促进恢复子宫生理功能［6-7］。但该治疗方案大出血风险较高，联合其他预防出血术式可使风险明显降低。子宫动脉栓塞术作为子宫瘢痕妊娠清除手术预处理方式，已得到临床广泛认可。周丽等［8］认为子宫动脉栓塞术可缩短清宫术前准备时间，促进患者康复。李继军等［9］研究表明，预防性子宫动脉栓塞术可减少术中出血量，降低大出血风险。但随着子宫动脉栓塞术在临床中应用增多，卵巢早衰、子宫坏死、闭经等相关术后并发症影响其进一步推广。本研究将髂内动脉临时阻断应用于子宫瘢痕妊娠术患者，结果显示，术后1 个月、术后3 个月两组患者FSH、LH 水平高于术前、E2水平低于术前，但观察组降低或提高幅度均较对照组更小，说明与子宫动脉栓塞术相比，髂内动脉临时阻断作为子宫瘢痕妊娠清除术的预处理方式，对卵巢功能影响更小。分析其原因在于，卵巢是由子宫动脉卵巢及卵巢动脉进行双重供血，子宫动脉栓塞术大幅减少卵巢供血量，且所需时间较长，促使卵巢处于缺血状态，导致卵巢功能下降。髂内动脉临时阻断术阻断时间仅为20～40 min，可及时恢复盆腔血供，对卵巢功能影响较低［10-12］。相关研究指出，髂内动脉临时阻断术阻断血管时间较短且可控性高，短时间内暂时阻断髂内动脉并及时恢复血供，可最大程度降低对盆腔脏器的影响，避免造成脏器永久性损伤［13-15］。同时本研究结果显示，观察组月经复潮时间、β-HCG 恢复时间较对照组短，进一步证实髂内动脉临时阻断术有助于促进术后恢复。因此，髂内动脉临时阻断术可降低对卵巢功能的影响，同时提示临床采用髂内动脉临时阻断，应尽量缩短子宫动脉栓塞时间，对于出血风险较低患者，可在髂内动脉临时阻断术前行盆腔黏连松解术。髂内动脉临时阻断术是控制出血的有效方案，对于子宫肌瘤切除术、清宫术、剖宫产术等进行预处理均有良好效果，通过临时阻断髂内动脉以减少出血，提高手术安全性［16-19］。本研究进一步对比髂内动脉临时阻断术与子宫动脉栓塞术对子宫微循环的影响，术后1 周两组患者RI、PI水平较术前高，血液流动需克服外周阻力做功，导致血流速度降低。上述结果表明，髂内动脉临时阻断术与子宫动脉栓塞术均一定程度上提高血流阻力；进一步比较发现，观察组RI、PI水平较对照组低，证实髂内动脉临时阻断术可降低子宫微循环的影响，对预防子宫微循环障碍有积极作用。其原因可能与髂内动脉临时阻断术阻断时间短、子宫动脉栓塞术栓塞时间长有关。另外，观察组无卵巢早衰并发症发生，是由于子宫动脉栓塞术可影响子宫肌层及内膜血流，这在相关研究［20-21］中也得到证实；而髂内动脉临时阻断术在减少出血风险的前提下对子宫血供长期影响较小，最大程度上降低对腹腔脏器的影响，有助于预防卵巢早衰。

综上所述，髂内动脉临时阻断术应用于行子宫瘢痕妊娠术的患者具有良好效果，对子宫微循环、卵巢功能影响更小，术后恢复快，安全性高。需说明的是，子宫瘢痕妊娠术预防出血术式较多，髂内动脉临时阻断术与子宫动脉栓塞术相比优势明显，但与其他方案相比较如何仍需进一步分析研究。