多节段颈椎后纵韧带骨化症行全椎板减压术后疗效的影响因素

董 征,未东兴,段大波（锦州市中心医院骨科，辽宁 锦州 121000）

颈椎后纵韧带骨化症（cervicul ossification of posterior longitudinal ligment,OPLL）是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍以及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病[1]。流行病学显示，OPLL 好发于老年群体，60 岁以上的人群发病率高达20%，患者早期可不出现任何临床症状[2]。但当骨化块增厚增宽到一定程度引起颈椎椎管狭窄，或是病变进展较快以及受到外伤，或后纵韧带骨化虽不严重，但伴有发育性椎管狭窄症时，则可对脊髓或脊髓血管造成压迫[3]。此时，OPLL 患者常需外科手术治疗[4]。OPLL 常累及多节段，但多节段OPLL 手术入路及术式选择仍存在较大争议[5]。全椎板减压术为常用后路手术方式，具有减压彻底、能维持颈椎曲度等优点，但创伤较大，且对颈椎稳定性影响较大，因而其疗效还有待提升。为此，本研究回顾性分析行全椎板减压术治疗的多节段OPLL 患者的临床资料，总结疗效的影响因素，旨在为提高全椎板减压术治疗多节段OPLL的疗效提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018 年5 月至2020 年5 月我院行全椎板减压术治疗的68 例多节段OPLL 患者的临床资料。其中男41例，女27例；年龄50～75岁，平均（62.66±10.61）岁；病程1.20～3.70年，平均（2.63±0.61）年；病变节段数3～5 个，平均（4.16±1.06）个。纳入标准：①术前经X 射线、CT 等检查明确诊断为OPLL；②具有明显脊髓压迫、神经压迫症状；③多节段（≥3 个节段）OPLL，均行全椎板减压术治疗；④临床、随访资料完整。排除标准：①既往有颈椎手术史；②合并颈椎非骨化疾病（肿瘤、畸形、颈椎病、感染）；③合并黄韧带骨化或其他部位OPLL；④合并严重心、肝、肾功能障碍。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法

手术均由同一位手术经验丰富的骨科主任医师完成。参照术前影像学检查脊髓受压节段确定手术范围。患者常规全身麻醉后，消毒铺巾，取俯卧位，术中行脊髓监测，选择颈后方正中切口，剥离椎旁肌，暴露病变节段和小关节突关节，注意保留第2 颈椎棘突双侧颈半棘肌，暴露侧块或椎弓根，并插入标记杆。以颈椎关节突的侧块中点偏内1 mm处为进钉点，选择水平面与外侧呈25°，矢状面与头端倾斜30°～50°为进钉角，开孔，插入长度合适的螺钉，透视确认螺钉位置良好后，将病变节段棘突和双侧椎板全部切除，将暴露范围扩大至椎间孔及神经根，以高速磨钻打磨双侧小关节，并将行减压时获得的椎板修整成骨粒置入双侧小关节，预弯并固定钛棒，充分止血后留置负压引流管，并逐层缝合切口。术后常规进行抗感染治疗。术后均接受康复治疗，出现并发症者予以对症治疗。

1.3 观察指标、疗效标准及分组

术后随访1 年，记录患者术前及术后1 年日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分。JOA 评分总分0～17 分，分值越高则脊椎功能越佳。采用JOA 评分改善率评估手术疗效，JOA 评分改善率[6]=（术后1 年JOA 评分-术前JOA 评分）/（17-术前JOA 评分）×100%，将改善率≥50%的42 例患者纳入疗效优组，改善率＜50%的26例患者纳入疗效差组。

收集患者一般资料（性别、年龄、病程、病变节段数、吸烟史、糖尿病史、硬脑膜骨化）、手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院时间、术前JOA 评分）以及影像学资料（术前脊髓压迫程度、术前颈椎曲度、术前MRI脊髓高信号、Iwasaki分型[7]、椎管狭窄率）等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件处理。计数资料以率(%)表示，行χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，行独立样本t检验；等级资料行Mann-Whitney U检验。疗效影响因素采用单因素分析和多因素Logistic回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

单因素分析显示，2 组性别、病变节段数、吸烟史、硬脑膜骨化、手术时间、术中出血量、住院时间、术前JOA 评分、Iwasaki 分型、椎管狭窄率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而年龄、病程、糖尿病史、术前脊髓压迫程度、术前颈椎曲度、术前MRI 脊髓高信号等与多节段OPLL 患者行全椎板减压术后疗效有关（P＜0.05），见表1。

表1 多节段OPLL患者行全椎板减压术后疗效的单因素分析

以疗效为因变量，以年龄、病程、糖尿病史、术前脊髓压迫程度、术前颈椎曲度、术前MRI 脊髓高信号等因素为自变量，按照表2 进行赋值，纳入多因素Logistic 回归分析模型。结果显示，高龄、病程长、糖尿病史、术前脊髓重度压迫、术前MRI 脊髓高信号等为多节段OPLL 患者行全椎板减压术后疗效差的独立危险因素（P＜0.05），而术前颈椎曲度为多节段OPLL 患者行全椎板减压术后疗效优的独立保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 赋值表

表3 多节段OPLL患者行全椎板减压术后疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

OPLL 的发生、发展为一个缓慢过程，早期症状不明显，多数患者就诊时骨化物已明显压迫脊髓及神经，且累及多个节段。对于多节段OPLL 患者，后路手术可通过扩大椎管容积，使脊髓向后漂移、膨胀，从而起到间接减压的作用；此外，后路手术操作难度低，是较为理想的治疗手段[8-9]。本研究结果表明，全椎板减压术治疗多节段OPLL 疗效较优者仅占61.76%，远低于既往研究报道的80.00%[10]，其原因可能与本研究随访时间较短有关。本研究分析多节段OPLL 患者行全椎板减压术疗效的影响因素，旨在为提高临床疗效提供参考。

Tsujimoto等[11]研究认为，年龄较小的OPLL患者术后脊髓神经功能恢复更快。Maeno 等[12]研究指出，50～90岁OPLL患者中，50～70岁患者的JOA评分改善率明显高于70～90 岁患者。本研究亦发现，高龄是影响手术疗效的独立危险因素，分析可能是高龄患者骨退行性病变更明显。张剑刚等[13]认为，病程较短的患者JOA 评分改善率明显优于病程较长者，本研究结果与之一致。长时间压迫会使脊髓出现不可逆性缺血坏死，减压术后虽可一定程度改善脊髓血供，但难以恢复病变脊髓功能，因而病程较长的患者疗效更差。研究显示，约15.6%的OPLL 患者有糖尿病史[14]，本研究中合并糖尿病史的患者较上述研究占比略高，可能与本研究样本量较小有关。本研究中，糖尿病史为影响疗效的因素之一，分析原因为糖尿病不但会引发周围神经病变，还会导致中枢神经病变，在解除神经压迫症状后，以上病变仍有可能继续进展，从而影响脊髓功能恢复。OPLL 患者术前脊髓压迫程度越严重，表示脊髓功能损伤越严重，手术疗效越差。影像学检查能评估患者术前脊髓压迫程度，进而预测全椎板减压术的疗效。研究显示，当术前椎管内占位率超过50%时，OPLL 患者预后不佳，提示术前脊髓压迫程度为术后疗效的影响因素之一[15]。因全椎板减压术为间接减压方式，通过扩大椎管有效容积，缓解病变组织对脊髓的压迫。存在颈椎生理前突是全椎板减压术成功的保证，借助减压后弓弦作用使脊髓受压组织后移，且因为存在有效容积，可有效减压并降低脊柱轴向张力，从而改善脊椎微循环灌注，因而认为颈椎曲度和手术疗效有一定关系。巩腾等[16]研究显示，术后出现轴性症状的OPLL 患者，其术前颈椎曲度明显小于未出现轴性症状患者。而由志涛等[17]则认为，患者术后JOA 评分改善率与颈椎曲度无关。本研究结果显示，良好的颈椎曲度是OPLL 患者术后脊髓神经功能恢复独立保护因素。MRI 高信号主要包括髓内T2 相高信号及“蛇眼征”，前者研究较多，后者是指脊髓MRI 横断面T2相上呈现双侧脊髓灰质前角对称性高信号，两者出现往往意味着脊髓内存在不可逆性病变，因而手术减压效果不佳[18]。但值得注意的是，MRI 高信号并不能排除存在可逆性成分，特别是病程较短的患者。因此，虽然术前MRI 脊髓高信号往往意味着患者疗效不佳，但仍需结合临床实际情况及T1WI 情况，以作出更精准的判断。

综上所述，高龄、病程长、糖尿病史、术前脊髓重度压迫、术前MRI 脊髓高信号等为多节段OPLL 患者行全椎板减压术后疗效不佳的独立危险因素，而良好的术前颈椎曲度对提升疗效具有积极的作用。然而本研究样本量较少且随访时间较短，患者年龄分布较窄，可能会使研究结果产生一定偏倚，需进一步积累样本量进行深入研究。