ERAS理念下术前口服碳水化合物对全身麻醉妇科腹腔镜手术患者的影响

丁献菊 ,马平康 ,王雅菊 ,阎慧娟

1黄河三门峡医院 临床营养科,河南 三门峡 472000;2黄河三门峡医院 麻醉科,河南 三门峡472000:3黄河三门峡医院 妇科,河南三门峡472000

近年来,已有充分证据[1-4]显示,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念和路径与传统手术方式相比,在围术期中有减少术后并发症、缩短住院时间、促进患者快速康复等优势。ERAS目前在结直肠外科、骨科等领域广泛应用,但在妇科领域的应用处于起步阶段[2],尚未得到足够重视。为确保手术安全,临床医生仍常规术前禁食水8～12 h。长时间的禁食水将使患者血容量相对不足,加上麻醉药物的使用,可能导致患者的血流动力学紊乱,发生低血压、低血糖甚至休克,从而不能保证麻醉患者的手术安全。本研究引入ERAS 理念,采用围术期营养支持中国专家共识(2019版)[5]推荐的术前10 h和2～3 h口服体积分数为12.5%的碳水化合物饮品,以探讨其对于腹腔镜全麻患者血压和相关指标的影响。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

收集2020年4月至2020年12月,我院妇科择期行全身麻醉腹腔镜手术住院患者100例,年龄26～62岁,平均(45±10.3)岁。采用电脑随机序列将研究对象分为两组,每组50例。两组患者在年龄、BMI、血压、心率、患病类型上无统计学差异,具有可比性。研究组分别给予手术前8～10 h 和2～3 h口服体积分数为12.5%的碳水化合物饮品800 mL和400 mL;对照组采用传统方法,常规术前禁饮食8～12 h。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:符合妇科全麻腹腔镜手术指征的患者。排除标准:①术前有高血压、糖尿病、甲状腺疾病和严重心、肺、肝、肾功能损害的患者;②既往有麻醉药物过敏史的患者;③精神及认知障碍患者。所有患者均签署了知情同意书。

1.3 麻醉方法

依次静脉注射咪达唑仑1 mg、舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺苯阿曲库胺0.2～0.3 mg/kg,进行顺序快速诱导,建立外周静脉通路。面罩吸氧人工通气,可视喉镜气管插管后连接麻醉呼吸机,设定呼吸参数,调节潮气量和呼吸频率。气管插管后,以瑞芬太尼[0.1ug/(kg·min)]微泵输注复合七氟烷(MAC≈1.0)吸入维持。麻醉诱导后和气管插管后如SBp＜80 mm Hg或SBp降低＞基础值30%,即静脉注射甲氧明1～2 mg;如HR＜50次/min,静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 监测指标

1.4.1 口渴、饥饿程度

应用视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)[6]评估口渴、饥饿程度。选择10 cm 的游动标尺,两端为0分和10分,分别代表无口渴、饥饿和最难以忍受的口渴、饥饿程度,评分越高表示程度越严重。

1.4.2 记录各项指标

1)连续监测并记录入室后(T0)、气管插管后即刻(T1)、气管插管后10 min(T2)患者的SBp、DBp、HR。

2)记录麻醉诱导后和气管插管后需静脉注射甲氧明和阿托品的患者例数。

3)记录麻醉诱导后发生反流、误吸的患者例数。

1.5 统计学处理

应用SPSS 22.0处理数据。计量资料以x-±s表示,计数资料采用率或构成比描述,两组计量资料比较采用t检验,组内计量资料采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者在年龄、体质指数、收缩压、舒张压、心率及所患疾病方面,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般特征比较[x-±s,n(%)]

2.2 血压及心率比较

研究组患者在T1时的SBp、DBp、HR 值分别为(107±10.4)mmHg、(65±11.3)mmHg、(67±9.8)次/min;T2时的SBp、DBp、HR 值分别为(111±8.7)mm Hg、(66±11.4)mm Hg、(66±7.8)次/min,二者均较入室后T0显著降低(P＜0.05)。对照组在T2时的SBp、DBp、HR分别为(100±13.1)mm Hg、(59±10.6)mmHg、(62±8.1)次/min,均显著低于研究组。见表2。

表2 两组患者麻醉诱导前后血压及心率比较(x-±s)

2.3 低血压发生率的比较

研究组和对照组发生低血压给予甲氧明升压的例数分别为5例(10%)和18例(36%),显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者麻醉诱导后均未发生反流、误吸。

2.4 口渴和饥饿程度比较

研究组入室后口渴和饥饿VAS 评分分别为(1.6±1.3)分和(1.6±1.2)分,均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术由于创伤小,机体应激反应轻和术后恢复快等特点,已成为妇科手术的金标准[1,7]。研究[2]显示,腹腔镜手术联合ERAS能使患者获益更多。术前进食推荐是ERAS围术期营养支持策略的重要内容之一。本研究采用术前口服补充碳水化合物饮品对妇科全身麻醉腹腔镜手术患者有较好的效果。

术前口服补充体积分数为12.5%的碳水化合物饮品能有效维持妇科腹腔镜手术患者血压和心率相对平稳,显著减少低血压的发生。术前禁食、胃肠道准备等因素易引起血容量不足,加之全麻诱导期静脉注射舒芬太尼和丙泊酚等常会引起低血压和心率减慢[8-9]。气管插管时因为操作刺激会使血压和心率反射性升高[10],但在气管插管后5～20 min,气管插管刺激引起的心血管应激反应减弱,而诱导药物对心血管的抑制作用仍持续存在,往往又出现第二次血压下降。严重低血压可影响重要器官,尤其是心肌灌注不足,心肌缺血[11]。本研究在患者术前8～10 h和2～3 h分别口服补充体积分数为12.5%的碳水化合物饮品800 mL和400 mL,给患者术前代谢提供基本保障,能够在一定程度上减轻患者术前的不适感和应激反应。研究组患者在麻醉诱导后气管插管即刻和气管插管10 min收缩压和舒张压、心率下降均是平稳的。而对照组的血压及心率显著降低,且发生低血压给予甲氧明升压的例数占36.0%。因此,术前给予体积分数为12.5%的碳水化合物饮品能够有效维持妇科全麻腹腔镜手术患者血流动力学稳定和降低低血压的发生,保障了麻醉诱导过程的平稳。目前,加速康复外科的理念同样表明,术前10～12 h口服1 000 mL 碳水化合物、术前2～3 h口服500 mL 碳水化合物[12]不会引起严重并发症,不增加胃液残留量及反流、误吸风险,可更好地维持择期手术患者全麻诱导期血流动力学的稳定。

Mendelson[13]报道,麻醉期间误吸量＞0.4 mL/kg、pH＜2.5的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征,即误吸综合征。原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制,导致误吸的发生率升高。因此,临床上开始提倡午夜禁食、禁饮,以确保麻醉安全,这个概念也一直延伸到择期手术。但近年来临床发现,术前实际禁食时间＞10 h、禁饮时间目前＞6 h会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应[14-15]。因此,美国麻醉医师协会(American sociect of anesthesiology,ASA)[16]和快速康复外科(ERAS)[17]分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南,缩短了术前禁食、禁饮时间。现在许多国家的麻醉学会已推荐麻醉开始前2 h禁食清流质,麻醉前6 h禁食固体饮食[18]。术前推荐口服含碳水化合物饮品,通常是在术前10 h给予患者体积分数为12.5%的碳水化合物饮品800 mL,术前2 h饮用≤400 mL[19]。

术前口服补充碳水化合物饮品能有效缓解妇科全麻腹腔镜手术患者口渴、饥饿感且不会使患者发生反流、误吸。Brady等[20]的研究表明,对于成人择期手术而言,术前午夜开始禁食并未明显减少胃内容物、降低胃内酸度,也未降低反流、误吸的风险,反而术前2 h给予碳水化合物不会增加术中反流、误吸的风险[21]。近年来,诸多研究[22-23]显示,在麻醉诱导前2 h口服透明液体不仅不会导致胃潴留和误吸,反而可以促进胃排空。本研究术前2～3 h给予患者400 mL碳水化合物饮品有效缓解了患者的饥饿、口渴感,一定程度上提高了患者的舒适度,减轻了紧张、烦躁的负性情绪。本研究在患者口渴和饥饿VAS评分上与徐丽莉等[4]报道的结果一致。给予妇科手术患者术前口服碳水化合物后患者的口渴、饥饿VAS 评分显著低于对照组。该饮品添加了B族维生素,在一定程度上促进了胃肠蠕动。因此,本研究术前给予患者碳水化合物饮品并未出现麻醉诱导后反流、误吸的情况,且有效降低了患者饥饿和口渴程度。

综上所述,加速康复外科理念下妇科腹腔镜全麻择期手术患者采取术前8～12 h和2～3 h口服补充碳水化合物饮品能够有效维持患者血压和心率的相对稳定,减少低血压的发生,且不会增加患者麻醉诱导后反流、误吸的风险,有效缓解了患者口渴、饥饿感,保证了全身麻醉患者的手术安全。