辅助生殖患者不孕因素分析

熊瑶

湖北省妇幼保健院,武汉市430070

不孕(育)的医学定义为1年以上未采取任何避孕措施,性生活正常而没有成功妊娠。受女性平均初婚年龄超过30岁、生活环境恶化、工作压力增加等众多因素的影响,我国已步入高不孕不育率国家行列,全国不孕(育)症的发生率在18%左右,全国有近4 800万对夫妇存在生殖健康问题[1]。当前随着我国“三胎”政策的放开,生育问题已成为重大的社会问题和重大的公共卫生问题。本文采用回顾性分析法,分析了患者不孕不育的影响因素,以期对“三胎”形势下生殖健康、助孕优生提供部分参考及建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本项研究选取2017年1月至2021年12月于湖北省妇幼保健院生殖科诊断为不孕(育)症的患者共11 278例为研究对象。排除精神疾病、肿瘤及危重疾病患者。

1.2 诊断标准及相关定义

不孕(育)症以是否有过既往妊娠史为标准可分为原发不孕和继发不孕两种类型。按不孕因素分类,大致可分为女性因素、男性因素、双方因素及不明原因不孕4类原因。其中女性因素主要包含多囊卵巢、盆腔及输卵管疾病、子宫内膜异位症、卵巢功能减退、染色体异常等。男性因素主要包含精液异常(少弱精症、畸精症、无精症、精液不液化)、性功能障碍、染色体异常等。不明原因不孕症是以现有的医疗检查手段暂时无法明确原因的一种生育力低下的状态,其潜在的病因可能是遗传因素、免疫缺陷、潜在的卵巢储备下降及卵巢反应性下降、子宫内膜容受性不佳等[2]。

本研究中,卵巢功能减退是指早卵泡期的血清卵泡刺激素(FSH)水平大于10U/L或双侧卵泡合计不足5个,它可进一步发展为卵巢功能早衰[3]。盆腔及输卵管因素是因既往感染、手术操作等原因引起盆腔粘连、输卵管阻塞、积水,输卵管伞端拾卵功能障碍等。多囊卵巢综合征是一种内分泌代谢疾病,多表现为排卵功能紊乱、高雄激素血症及高胰岛素血症。子宫内膜异位症指子宫腺体和间质在宫腔被覆内膜及肌层外的部位生长,引起病变。染色体异常指男女至少一方携带染色体结构异常,例如异位、倒位、致病性微缺失或微重复等,此类患者多推荐行PGT(胚胎种植前遗传学检测)治疗。精液异常包含精子数量、活力形态功能异常、顶体功能障碍、精液不液化等情况。性功能障碍包含性欲减退、勃起功能障碍及射精障碍等。多重因素是指由两种或以上因素共同导致的不孕不育。双方因素是指男女双方至少各占一种不孕不育因素。

1.3 统计学方法

采用卡方分析比较原发不孕和继发不孕组各类不孕因素及辅助生殖治疗后的妊娠率。使用SPSS 24.0统计软件进行分类统计,若P＜0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究病例共11 278例,女性年龄跨度为19～51周岁,平均年龄(32.0±5.0)周岁;男方年龄跨度为22～70 周岁,平均年龄(33.7±5.6)周岁。5 年来,辅助生殖患者平均年龄呈上升趋势。不孕年限(3.0±2.5)a,不孕年限的中位值为2 a;女方体质指数为(22.3±3.3)。因女方因素导致不孕5 276例(46.78%),男方因素导致不育2 678例(23.75%),双方因素2 022 例(17.93%),原因不明1 302 例(11.54%),见表1。女方因素中,发生率最高的单项因素为盆腔及输卵管疾病,共计3 090例(27.40%),其次为卵巢功能减退,共计946例(8.39%)。男方因素中,发生率最高的是精液异常,共计2 211例(19.60%),其次为无精症,共计228例(2.02%)。

表1 单项不孕因素占比分析〔n(%)〕

2.2 不孕因素比较

将不孕不育患者分为原发不孕、继发不孕2组,原发组包含原发不孕病例6 299例(55.85%),继发组包含继发不孕病例4 979例(44.15%)。女方因素、男方因素、原因不明不孕均在原发组中占比更高,而双方因素在继发组中占比更高。原发不孕组和继发不孕组的各类不孕因素的构成比分布有统计学差异。见表2。

表2 原发不孕与继发不孕的病因分布情况〔n(%)〕

女方因素中继发不孕组的盆腔及输卵管疾病、卵巢功能减退、多重因素、染色体异常发生率显著高于原发不孕组(P＜0.05);原发不孕组中的多囊卵巢、子宫内膜异位症发生率显著高于继发不孕组。男方因素中,继发不孕组中的染色体异常发生率显著高于原发不孕组。原发不孕组中的精液异常、无精症、性功能障碍及多重因素发生率显著高于继发不孕组。见表3。

表3 原发不孕组和继发不孕组的不孕因素比较〔n(%)〕

2.3 接受辅助生殖技术治疗后妊娠比较

对比分析原发不孕组与继发不孕组各不孕因素进行辅助生殖治疗后的妊娠率,结果显示,原发不孕组中女方因素为卵巢功能减退的患者进行辅助生殖治疗的妊娠率优于继发不孕组(P＜0.05)。原发不孕组中男方因素为无精症的的患者进行辅助生殖治疗的妊娠率优于继发不孕组(P＜0.05)。两组受其他因素影响的患者进行治疗后的妊娠率未见统计学差异。见表4。

表4 原发不孕组和继发不孕组各不孕因素接受辅助生殖治疗后妊娠率比较〔n(%)〕

2.4 不孕(育)症患者年龄、年限及不孕因素构成比比较

对纳入的不孕(育)症患者进行年度特征分析,图1显示了2017～2021年间不孕(育)症患者年龄的变化情况。过去5年间不孕男性和女性患者的平均年龄总体持续走高。女性患者的平均年龄在2019年出现了短暂的下降趋势,男性患者的平均年龄在2020年出现了短暂的下降趋势。不孕(育)症患者多集中于35岁以下年龄段,2017年35岁以下不孕患者占比为72.81%,2021 年不孕患者占比72.90%,35岁以下患者占比呈缓慢上升趋势。

图1 2017～2021年不孕(育)症患者年龄变化情况

图2显示了2017～2021年间不孕因素构成比的变化情况。男方因素所致不孕的构成比在2018～2019年间出现了短暂的上升趋势,之后又出现了缓慢的下降趋势,但其仍高于2017年的构成比。女方因素所致不孕的构成比在2018-2019年间出现了短暂的下降趋势,之后又出现了快速的上升趋势,但仍稍高于2017年的构成比。

图2 2017～2021年不孕因素构成比变化情况

图3显示了5年间不孕(育)症患者不孕年限的变化情况,整体较为平稳,女性平均不孕年限略有降低。

图3 2017～2021年不孕(育)症患者不孕年限变化情况

3 讨论

由女性因素导致的不孕发生率最高,且5年来仍呈总体上升趋势,主要由于女性受孕环节更多,任意环节出现异常,均可导致不孕[4]。其次为男性因素,同样5年来呈总体上升趋势,反映了男性作为生育的另一重要主体,其生殖健康情况不容忽视,这也与部分学者的研究[5-6]结果一致。双方因素近5年占比保持平稳,略有下降,提示不孕症应坚持夫妻双方同时治疗。不明原因不孕占比5年来整体呈下降趋势,可能是由于医学检测水平的提高,使得更多不孕患者明确了病因。

不孕(育)症发病呈年轻化趋势,虽然患者平均年龄5年来略有上升,但更多是受到二胎、三胎政策放开后部分高龄极值的影响。35岁以下患者占比持续上升,有统计显示,2021年35岁以下不孕患者占比已达72.81%,而中华医学会生殖分会在2018年全国辅助生殖中心的研究数据显示,35岁以下患者占比为63.75%[7],这在一定程度上反映出男女生殖健康问题已成为严峻的公共卫生问题。

女性因素中,盆腔及输卵管疾病占比最高。有研究表明,其高危因素是盆腔感染性疾病、宫腹腔手术、子宫内膜异位症和先天畸形[8]。继发不孕患者中该病发生率更高,其原因可能是前次妊娠中不恰当的宫腔操作或术后护理引发感染,病原体破坏了正常的解剖结构及生理功能,削弱了输卵管的通畅度及活动度。因此,育龄期妇女应避免非意愿妊娠。对于必要的宫腹腔操作,术前应明确指征和禁忌症,术中应严格规范操作流程,积极采取防粘连措施,术后应加强护理以避免感染。积极引导患者增强个人卫生意识,避免不洁性行为,预防感染。

卵巢功能减退在女性因素中占比仅次于盆腔及输卵管因素,年龄是估计卵巢储备、预测卵巢反应性最重要的指标,卵巢储备随着年龄增长而显著下降,其次是遗传、医源性因素、免疫和感染[9]。目前,我国高龄妊娠女性人口占比已达31%[10]。由于女性卵巢功能在35岁以后加速下滑,卵母细胞储备和质量都有不同程度的下降。超过35周岁的女性,如果备孕半年仍未能获得妊娠,建议到专业机构评估卵巢储备功能。对于40岁以上的女性,应尽早完善相关检查,或直接采用辅助生育技术以尽快实现妊娠。

多囊卵巢综合征原发组发生率大于继发组,主要由于该病多为原发性疾病,大约62%的患者在初潮时即发病。患者可出现排卵障碍、高雄激素血症、高泌乳素等一系列的问题,均可导致不孕。对于该病患者可完善激素6项检查,采用经阴道超声监测排卵情况,必要时采用激素药物进行调理、促排卵治疗或直接进行辅助生殖治疗。

男性因素是仅次于女性的第二大占比因素,男性因素中精液异常发生率最高,其次是无精症。精液检查包括一般性状检查、微生物学检查及生化分析检查等,能直观、有效地反映男性生育力状况,除先天因素外,年龄、感染、环境、生活习惯等众多因素均能对精液质量造成不同程度的影响,最终导致不育[11]。因此,应重视对育龄男性的精液筛查,提示异常需积极开展临床干预。应根据其生活习惯、周边环境等进行有针对性的生殖健康宣教,改变不良生活习惯,戒烟,适量饮酒,规律作息,适度锻炼。避免长期处于高温、高辐射环境,避免接触涂料、农药、铅、汞等有毒物质。积极治疗精索静脉曲张等影响生育功能的疾病。另外,男性同样也应重视年龄因素,成年男性随着年龄的增加,生育能力也逐渐下降,可出现睾丸生殖组织形态学改变、性功能障碍、精液活动力低、结构畸形率高等问题导致受孕率降低、流产率增加、遗传疾病增加等风险[12]。

男女双方继发不孕组中染色体因素发生率大于原发不孕组,可能是因为此类患者多是在有不良孕产史后才完善染色体检查,发现异常。因此,推广孕前对染色体、地中海贫血病、Y 染色体微缺失等相关基因的筛查,有助于降低流产率。对染色体异常、单基因遗传病等符合PGT 指征的患者,推荐行PGT,对植入前的胚胎进行筛查,从根源上实现优生优育。

不孕症辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)治疗的以往报道中未系统区分并对比原发性与继发性病因治疗后的妊娠率,女性ART 后妊娠率约33.1%[13]。男性因素中无精子症的ART 治疗后的总妊娠率可达47.25%[14]。我们的结果显示,女性因素中原发性卵巢功能减退、男性因素中无精子症两种因素经ART 治疗后妊娠率优于继发性病因。其他因素在原发性和继发性不孕症分组中未见显著差异。

男性不育和女性不孕患者的发病年龄逐渐年轻化,不仅引发了一系列社会问题,也给患者带来了沉重的心理压力[15]。不孕因素构成复杂,重在预防。应引导患者根据生殖生理的客观规律,结合实际情况,选择适宜的受孕时机及环境,有意识地主动安排自身生育行为。夫妻双方应积极完善各项孕前医学筛查,规范治疗相关疾病,以期获得一个满意的妊娠结局。