互联网医院全程管理对慢性非传染性疾病患者服药依从性及生活质量影响的Meta分析

李茹凡，李婷，李蒙

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061）

慢性非传染性疾病（chronic non-communicable dis‐eases，NCDs）简称慢性病，是一种病情迁延不愈、病程持久且病因繁杂的疾病，也是全球面临的一个重要的公共卫生问题[1]。报道显示，我国居民慢性病死亡率占总死亡人数比例的86.6%[2]。且据世界卫生组织（World Health Organization,WHO）预测，慢性病的总死亡人数在2030年将会激增至5 200万[3]。有研究表明，慢性病患者若未能按时、按量服药，可能因血糖、血压等指标波动过大导致心脑血管及靶器官损害，进而出现各种并发症，给个人、家庭和社会带来沉重的负担[4]。规范化的慢性病管理（chronic disease manage‐ment，CDM）对于改善患者的临床症状、提高治疗依从性及生活质量发挥着关键作用[5-6]。但我国传统慢性病管理模式的应用效果并不理想，目前存在医护人员未能全面评估患者的健康状况和个体需求、未充分调动患者参与慢性病管理、基层医疗卫生机构对于上级医院制订的个体化慢性病管理方案缺乏相关的信息技术支持等不足。5G时代的高速发展，加速了医疗卫生事业与互联网的跨界融合，推进了互联网医院的发展。互联网医院通过实体医疗机构的互联网化和依托实体机构提供医疗服务[7]，开展的业务主要围绕医疗健康服务链（诊前、诊中、诊后）、医疗健康产业链（医疗机构、医药企业、保险公司）而向纵深延展[8]，打破了传统慢性病管理模式的局限性，利用互联网平台高效、便捷的特点和优势为患者提供诊前、诊中、诊后的全程智慧化服务[9-10]。但是，目前互联网医院全程管理模式对慢性病患者的管理效果尚存在争议[11-14]。本研究采用Meta分析方法评价互联网医院全程管理对慢性病患者服药依从性及生活质量的影响，以期为临床医务人员为慢性病患者进行个体化、精细化、全周期的管理提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略利用计算机检索维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase数据库，检索时限为建库起至2022年3月。采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略经反复预检索后确定，并辅以手工检索、文献追溯等方法查找其他符合纳入标准的文献。英文检索式：(“diabetes mellitus” OR“type 1 diabetes mellitus” OR “type 1 diabetes” OR“T1DM” OR “type 2 diabetes mellitus” OR “type 2 dia‐betes” OR “T2DM” OR “hypertension” OR “blood pres‐sure high” OR “stroke” OR “cerebral strokes” OR“chronic obstructive lung disease” OR “chronic obstruc‐tive pulmonary diseases” OR “COPD” OR “bronchial asthma” OR “asthma” OR“chronic heart failure” OR“heart failure” OR “respiratory failure” OR “chronic re‐spiratory failure” OR “neoplasms” OR “malignant neo‐plasm” OR “tumor” OR “cancers” OR “malignancies”)AND (“internet hospital” OR “internet+” OR“smart hos‐pital” OR “virtual hospital” OR “mobile health” OR “in‐formatization platform” OR “virtual platform”) AND(“overall management” OR “whole course management”OR “integrated management”) AND (“patient adherence”OR “treatment compliance” OR “compliance” OR “com‐pliance behavior” OR “medicine compliance” OR “quali‐ty of life” OR “quality of survival”)。中文检索式：（“糖尿病” OR “1型糖尿病” OR“2型糖尿病” OR“高血压”OR “冠状动脉粥样硬化性心脏病” OR “冠心病” OR“脑卒中” OR“中风” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “慢阻肺” OR “支气管哮喘” OR “哮喘” OR “慢性心力衰竭” OR “心衰” OR “慢性呼吸衰竭” OR “呼吸衰竭”OR “癌症” OR “癌” OR “恶性肿瘤”） AND （“互联网医院” OR “互联网+” OR “智慧医院” OR “云医院”OR “移动医疗” OR “信息化平台” OR “云平台”）AND （“全程管理” OR “全程管理” OR “综合管理”） AND（“服药依从性” OR “治疗依从性” OR “依从性” OR “患者依从” OR “顺从性” OR “遵医行为”OR“生活质量/生存质量/生命质量”）。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验；②研究对象：年龄≥18岁，经临床诊断为心脑血管疾病（包括高血压、脑卒中）、慢性呼吸系统疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭）、糖尿病、癌症等常见慢性病[15]；③实验组干预措施：在传统慢性病管理的基础上采用互联网医院全程管理（诊前：在线建档、病情评估；诊中：个体化健康教育指导、在线咨询、预警提醒、远程会诊、上下转诊；诊后：复诊预约、跟踪随访、药物配送）；④对照组干预措施：传统慢性病管理模式，如常规健康教育、电话随访、出院指导及门诊复诊；⑤结局指标：包含服药依从性、生活质量。

1.2.2 排除标准①研究对象合并肝、肾、造血系统等疾病且严重影响患者生存质量；②患有严重精神性疾病或认知障碍者；③重复发表及无法获取全文的文献；④个案报道、会议摘要、通信、综述类文献；⑤统计数据不完整、无法进行合并的文献；⑥只提供差异有统计学意义维度得分的文献。

1.3 文献筛选及资料提取由2名接受过循证护理培训的研究者独立筛选文献，并提取文献资料。首先将初步检索到的文献归类，整理后导入EndNote，进行文献去重；根据文献的纳入排除标准，阅读文献的题目和摘要进行初筛，再通过阅读全文，进一步筛选不符合标准的文献。如遇分歧，则由第三者协助判断。2名研究者通过自制的文献信息提取表独立提取资料，内容包括：①文献的基本信息，如作者、发表年份；②研究所在国家；③样本量；④干预措施；⑤对照措施；⑥干预时间；⑦研究对象的年龄及疾病类型；⑧结局指标；⑨研究类型。信息提取内容不一致时，讨论解决。

1.4 文献质量评价由2名研究人员按照Cochrane系统评价手册5.1.0提供的随机对照试验评价标准[16]，独立对文献进行真实性评价并分级，评价内容包括7项：①随机序列的产生；②分配隐藏；③研究对象和研究人员盲法；④结局测评者盲法；⑤结果数据完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他可能偏倚（基线资料可比性）。每个项目包括“低风险偏倚”“不清楚”“高风险偏倚”3个等级，文献质量等级分为A、B、C级（满足以上全部标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级），评价若有异议，加入第3位研究者讨论仲裁。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）作为效应指标，若评价单位不同，则采用相对危险度（relative risk，RR）；计量资料采用加权均数差（weighted mean differ‐ence，WMD）为效应指标，若评价单位不同，则采用标准均数差（standardized mean difference，SMD）。通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P≥0.1、I²≤50%，认为各组间无明显统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1、I²>50%，则选择随机效应模型计算合并量，并采用敏感性分析找出异质性来源；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索后得到文献1 984篇，其中，中文1 112篇、英文872篇，采用EndNote X9软件剔除重复文献后，纳入相关文献665篇，通过阅读文献的题目、摘要及全文后，最终纳入13篇文献[17-29]进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价本研究纳入的13篇文献发表于2008－2022年，均为随机对照试验，共涉及5 239例患者，年龄18～80岁。实验组干预方法为互联网医院全程管理，对照组干预方法为传统慢性病管理模式。根据随机对照试验评价标准对纳入的文献进行质量评价，1篇文献质量为A级、12篇为B级。文献基本特征见表1。文献方法学质量评价结果见图2（扫描文末二维码可查看清晰彩图）。

表1 纳入文献基本特征表

图2 质量评价风险偏倚图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 互联网医院全程管理对慢性病患者服药依从性的影响有6篇文献[17-20,24-25]均报告了互联网医院全程管理对慢性病患者服药依从性的影响，各研究间存在异质性（I2=70%，P<0.01）,故采用随机效应模型。结果显示，两组间差异具有统计学意义[OR=3.02，95%CI（1.98，4.60），Z=5.15，P<0.01]，见图3。

图3 互联网医院全程管理对慢性病患者服药依从性的影响

2.3.2 互联网医院全程管理对慢性病患者生活质量的影响有8篇文献[21-23,25-29]均报告了互联网医院全程管理对慢性病患者生活质量的影响，因测量方式不同，故采用SMD进行分析，且各研究间异质性较大（I²=96%，P<0.01），故采用随机效应模型。结果显示，互联网医院全程管理组慢性病患者的生活质量总分高于对照组，差异具有统计学意义[SMD=0.90，95%CI（0.32，1.48），Z=3.04，P<0.01]。以随访时间进行亚组分析：当随访时间为6个月时，互联网医院全程管理组与对照组相比，患者的生活质量差异无统计学意义（P>0.05）；当随访时间为12个月时，互联网医院全程管理组患者的生活质量总分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.80，95%CI（0.17，1.42），Z=2.49，P=0.01]。见图4。

图4 互联网医院全程管理对慢性病患者生活质量的影响

2.3.3 敏感性分析因本研究采用相同结局指标进行Meta分析的文献数量均不足10篇，因此未制作漏斗图检验发表偏倚。由于本研究纳入文献中采用多种研究工具评价多类型慢性病患者的生活质量，数据存在多元化；另外，由于纳入文献的研究对象类型较多，其研究方案存在差异性，因此患者的生活质量分析存在临床异质性，故不对生活质量这一指标进行敏感性分析。将纳入文献逐一剔除再合并，对患者服药依从性进行敏感性分析，发现剔除Sartori等[24]、史克祥等[17]文献后，各研究间无异质性（I²=6%，P<0.01），合并效应值OR=4.15[95%CI（2.52，6.81），Z=5.61，P<0.01]，异质性可能来源于研究对象疾病种类、干预措施及干预时长不统一等。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量较高本研究纳入的13篇文献均为随机对照试验，总体方法学质量较高（1篇A级[29]，12篇B级[17-28]）：①均制订了研究对象的纳入及排除标准；②均比较了实验组和对照组的基线资料，且具有可比性（P>0.05）；③12篇文献[17-22,24-29]描述了随机分配的方法，6篇文献[21-24,27-29]提及分配隐藏方案。主要高偏倚风险集中在未使用盲法及未实施随机分配方案隐藏。

3.2 互联网医院全程管理对患者服药依从性的影响服药依从性是个体服药行为与医护人员提供的医疗保健方案相一致的程度[30]。患者的服药依从性是影响慢性病疗效的重要因素，决定着患者的疾病预后及生活质量。研究[31-33]表明，慢性病患者的服药依从性水平较低，其原因主要与患者的社会-家庭支持薄弱、患者长期处于多病共存状态及治疗方案复杂等有关[34]。本研究表明互联网医院全程管理可提高患者的服药依从性，这与罗家昂等[35]研究结果一致。可能与互联网医院为患者提供优质医疗资源及全程管理有关。在智慧医疗和分级诊疗的双重推动下，史克祥等[17]通过以实体医院为中心，联合乡村医院及县医院，共同建立互联网医院医联体，实施医院-社区-家庭三元联动慢性病管理[36]。结果显示，干预12个月后，实验组患者的服药依从性比对照组提高了17%。互联网医院为患者及家属提供线上线下一体化的健康教育、疾病药物知识科普及健康随访管理，提高患者及家属对疾病及相关药物认知和管理方案的理解与掌握，并引导家属共同参与慢性病管理，为患者提供社会-家庭支持，缓解患者因多种疾病共存而导致病情控制不佳所产生的负性情绪。同时，互联网医院以信息化平台为载体，为患者提供远程会诊及指导，根据患者的危险因素及病情变化，进行药物治疗方案的适当调整。另外，互联网医院平台还兼顾药品配送到家服务，可优化慢性病患者的购药过程，从而提高患者的服药依从性。

3.3 互联网医院全程管理对患者生活质量的影响2020年5月，国家卫生健康委办公厅发布了《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》[37]，提出根据患者的实际就医需求促进信息技术与医疗服务融合，为患者提供覆盖诊前、诊中、诊后的全程智慧化服务，从而提升患者的就医体验感。互联网医院全程管理通过个体化综合评估患者在院内的诊疗、检验、影像等资料，结合患者既往史，为患者制订多方式、个体化的健康教育及指导，利用图片、视频、文字、游戏等图文并茂的形式，使患者直观了解慢性病管理的相关知识与技能，增强患者的理解与记忆。另外，还可通过在线咨询平台，实现医院、患者、医师的联动，满足了患者在非工作时间的诊疗需求。诊后对患者进行病情监督、随访及预警提醒，为患者提供连续性的闭环医疗服务，使双方更加全面、深入地了解疾病状态及下一阶段的管理，提高了患者对管理的依从性。以“主动、全程、规范”为核心的互联网医院全程管理，通过提高患者疾病管理的积极性，使患者有效进行自我管理，有助于强化患者的健康生活方式，改善患者的躯体症状。互联网医院全程管理整合区域医疗资源、提升疾病诊疗同质化水平，减少患者跨机构间重复检查，以在线预约、远程会诊、双向转诊、药物配送等方式降低患者就医成本，缓解患者因就医高成本而产生的负性情绪。对随访时间进行亚组分析结果显示，互联网医院全程管理在长时间的干预中，可更好地改善患者的生活质量，这可能是因为基于互联网医院的全程管理通过低时延、高速率、广连接等特性[9]，落实“以患者为中心”的原则，满足患者需求，从而提高患者对互联网医院全程管理的长期依从性。

3.4 研究的局限性本研究共纳入13项随机对照试验，Meta分析结果显示，互联网医院全程管理可有效提高慢性病患者的服药依从性及生活质量。但由于本研究纳入的研究所涉及的对象疾病种类较多，干预时间不一致，测量工具不统一，样本含量差异较大等，可能存在一定的临床异质性，目前合并结果的可靠性仍需进一步验证。

4 小结

本研究结果表明，互联网医院全程管理对于改善慢性病患者的服药依从性和生活质量有着积极作用。建议今后开展更多高质量、多中心的随机对照研究加以验证，并注意盲法、分配隐藏的使用，以及干预措施和测量工具的统一，保证研究结果的完整性和准确性，为未来互联网医院全程管理模式的推广使用提供更有力的循证依据。