家属赋能对老年下肢淋巴水肿患者居家维持期治疗效果的影响

陆亚青，柴春燕，杨雪芳，王冬梅，杨丽红，李丹

（南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215001）

下肢淋巴水肿（lower-limb lymphedema，LLL）是盆腔淋巴结切除术后的常见并发症之一[1]，且随着淋巴水肿的进行性加重，会产生一系列症状（如疼痛、无力、活动度下降等），给患者带来身心痛苦，严重影响其生活质量[2-3]。综合消肿疗法（complex decongestion thera‐py，CDT）是由护士主导的有效治疗淋巴水肿的方法，包括皮肤护理、手法淋巴引流、压力治疗和功能锻炼[4]，完成以上4个步骤的门诊治疗后即进入居家维持期。如维持期护理不当或缺乏，水肿将逐渐反弹甚至较之前加重，导致部分患者需再次接受消肿治疗[5]。老年患者由于接受能力和动手能力较差，在居家维持期往往难以较好地自我照护，尤其是自我手法淋巴引流及绷带压力治疗的效果非常不理想，易导致淋巴水肿复发。家属赋能是指为患者家属提供知识、技能与资源，使其积极参与患者临床决策，并由被动参与到主动行动，进而促进患者健康[6]。本研究旨在探讨门诊CDT治疗结合家属赋能干预对老年下肢淋巴水肿患者居家维持期自我照护能力及治疗效果的影响，以期为老年淋巴水肿患者的康复管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用非同期对照的类实验性研究方法，便利选取2020年1月至2021年12月在南京医科大学附属苏州医院门诊接受治疗的盆腔肿瘤术后下肢淋巴水肿患者作为研究对象。患者纳入标准：①年龄≥60岁；②盆腔恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿；③在我院淋巴水肿门诊完成CDT治疗（1次/d，10次以上）；④能配合医护人员，自愿加入研究；⑤具有良好的读写能力。患者排除标准：①精神异常；②无家属照顾。家属纳入标准：①患者配偶或子女；②能配合医护人员并自愿加入研究；③具有良好的读写能力。以2020年1－12月接受治疗的32例患者为对照组，2021年1－12月接受治疗的42例患者为观察组，两组患者及家属均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准（编号KL901252）。两组患者及其家属的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1、2。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

表2 两组家属一般资料比较[n（%）]

1.2 方法（1）对照组：采用常规护理模式。①门诊治疗期：由淋巴水肿治疗师对患者进行CDT治疗，协助其进行手法淋巴引流、绷带压力治疗、功能锻炼及皮肤护理，并以口头讲解、宣传手册、淋巴水肿教育课堂（见表3）等形式进行相关知识的健康宣教，家属可自主选择是否参与。②居家维持期：由患者自行完成手法淋巴引流、绷带压力治疗及压力袜的穿戴。（2）观察组：在对照组的基础上，采用家属赋能模式，要求家属全程参与。由淋巴水肿治疗师、专科护士（肿瘤、伤口）、个案管理师及专科医师组成淋巴水肿照护团队，对患者和家属进行分阶段干预。①门诊治疗期：对家属充分赋能，患者及家属全程参加淋巴水肿教育课堂。②居家维持期：家属主导、协助患者完成手法淋巴引流、绷带压力治疗及压力袜的穿戴。两组患者均由个案管理师进行随访。具体干预方法详见表4。

表3 淋巴水肿教育课堂课程安排

表4 两组干预措施比较

1.3 评价指标

1.3.1 自我照护能力由同一名国际淋巴水肿治疗师在患者居家维持期的第3个月和12个月门诊复诊时，评估其对于淋巴水肿知识、腿围测量、手法淋巴引流、功能锻炼及穿戴压力袜5项自我管理行为是否正确掌握，分别计算两组患者各项自我管理行为的正确率。

1.3.2 自我照护依从性居家维持期的第3、12个月，由个案管理师在电话随访时记录两组患者自我照护措施的实施频率，并根据淋巴水肿治疗师推荐的频率[7]及患者完成情况评估其依从性。将依从性分为4个等级：完成率<25%为差，完成25%～49%为中等，完成50%～74%为良，完成≥75%为优。

1.3.3 淋巴水肿程度根据国际淋巴学会（Interna‐tional Society of Lymphology，ISL）[8]的分级标准，将下肢淋巴水肿分为Ⅰ至Ⅳ期。在患者完成门诊CDT治疗时及居家维持期的第3个月及第12个月，由国际淋巴水肿治疗师对其患肢淋巴水肿程度进行评估并记录。

1.4 统计学方法数据由双人录入，采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我照护能力比较居家维持期的第3、12个月，观察组患者掌握淋巴水肿知识、手法淋巴引流、功能锻炼的正确率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5；但两组患者测量腿围及穿戴压力袜的正确率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表5 两组患者自我照护能力比较[n（%）]

2.2 两组患者自我照护依从性比较居家维持期的第3、12个月，观察组患者自我照护依从性优于对照组（P<0.05），见表6；但两组患者12个月时的依从性均低于3个月时，差异有统计学意义（P<0.05）。

表6 两组患者自我照护依从性比较[n（%）]

2.3 两组患者淋巴水肿程度比较完成门诊治疗时，两组患者淋巴水肿程度均得到有效缓解，差异无统计学意义（P>0.05）。居家维持期，观察组水肿程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

表7 两组患者淋巴水肿程度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 开展老年下肢淋巴水肿患者家属赋能干预的必要性和意义随着接受外科根治性手术和（或）放疗的恶性肿瘤患者不断增多，继发性淋巴水肿的发病率也逐年升高[9]。然而该类患者人群却较少受到关注。CDT治疗虽可在一定程度上缓解患者的淋巴水肿及相关症状，但如居家期间无法坚持锻炼及自我照护，则治疗效果难以维持，容易导致淋巴水肿复发。同时，维持期初期的部分治疗操作（绷带压力治疗）较为复杂，在无人协助的情况下，患者较难控制压力，会影响实施效果，并导致患者不愿坚持治疗。此外，居家维持治疗期间，要求患者每天完成30 min以上的手法淋巴引流、坚持30 min以上的功能锻炼，后期还需每天穿戴8 h以上的压力袜，必要时需继续绷带压力治疗。较高的治疗要求加之老年患者行动能力相对较差，使其居家维持期的自我照护能力和依从性更加不容乐观。而赋能教育提倡通过激发个体的内在动力与自我效能，以护患合作的方式来促进个体的健康行为[10]。家属是患者的重要社会支持，应充分发挥其在患者居家维持期的重要作用。家属共同参与帮助患者进行正确、专业的康复锻炼，既是对患者居家维持治疗的指导与监督，更是对患者的关爱，可减轻患者的负性情绪，促进其形成健康行为，提升自我照护的依从性。本研究通过家属赋能，鼓励患者家属充分参与患者康复管理，督促患者完成相关治疗，进而促进治疗效果的维持。

3.2 家属赋能模式对老年下肢淋巴水肿患者居家维持期治疗效果的影响

3.2.1 有助于提高患者的自我照护能力CDT需要长时间的维持治疗，患者在医院接受专业治疗与护理后，则进入长期自我护理维持阶段[11]。有研究[12]表明，患者长期有效的自我照护对控制淋巴水肿的发生有明显效果。淋巴水肿自我照护是指患者在经过医务人员的专业指导后，以自身为主要参与者，采取一些特殊的措施以预防或减轻水肿[7]。表5显示，干预后，观察组患者在掌握淋巴水肿知识、手法淋巴引流及功能锻炼方面的自我照护能力明显优于常规干预组（P<0.05）。可见，家属赋能模式有助于患者居家维持治疗期间自我照护能力的提升。本研究采用的家属赋能模式，即家属陪伴患者接受门诊治疗并参加淋巴水肿教育课堂，以此获得全面、系统的专科知识。现场实操课由淋巴水肿治疗师一对一指导家属，可以实时评估家属操作的正确性并予以纠正，大大提升了其专业照护技能。此过程中，家属由被动参与变为主动指导、协助患者进行居家自我管理和康复锻炼，有效促进了患者自我照护能力的提升。

3.2.2 有助于提升患者的自我照护依从性表6显示，观察组患者CDT治疗结束后3个月及12个月的居家自我照护依从性均优于对照组（P<0.05）。分析其原因，观察组干预方案中，淋巴水肿照护团队、“6+2”微信群等确保了家属在专业人员的指导下充分赋能，使家属、患者有充分心理准备并重视此问题，同时医护人员与家属、患者形成良好的信任关系，有助于帮助患者强化健康信念、积极配合居家维持治疗。另有相关研究[13]也表明，自主参与疾病管理有助于提高患者的依从性及护理效果，并改善患者的生活质量。同时，两组患者在12个月时的自我照护依从性均低于3个月时，证实了患者的自我照护依从性的确随着时间的推移逐步下降。这也提示医护人员在家属赋能的基础上应继续探索改善患者自我照护依从性的解决方案，以保证淋巴水肿患者居家维持的长期效果。

3.2.3 有助于减轻患者淋巴水肿程度从表7可见，两组患者刚完成门诊CDT治疗时均取得了较好疗效；但居家维持期，两组患者的淋巴水肿均有加重趋势，且对照组患者较观察组更严重。分析原因：①观察组患者接受门诊CDT治疗、功能锻炼指导的同时，家属共同参与治疗及照护，并能及时协助患者完成部分难度较大的功能锻炼。②大部分老年患者对自我绷带压力包扎的操作掌握情况欠佳，压力控制较差。观察组家属通过培训可有效掌握相关治疗操作流程，能够更好地协助患者完成治疗，从而提升了治疗效果。③家属可监督、协助患者完成淋巴水肿日记，及时记录腿围情况，时刻提醒患者要坚持维持治疗，以避免水肿复发。在医护人员的帮助下，家属全程参与患者的治疗、决策、居家照护，提高了患者及家属对维持期康复锻炼重要性的认知，并愿意将其作为日常生活的一部分，从而有效减轻了患者的淋巴水肿程度。

4 小结

家属赋能模式将医疗护理服务对象扩展至淋巴水肿患者家属，通过指导家属协同参与患者居家维持期的康复过程，有效提高了患者的居家自我照护能力、减轻了其淋巴水肿程度，促进了患者临床结局改善，具有较好的可行性和推广性；但患者自我照护依从性随时间推移逐步下降等问题仍有待解决。