局部晚期非小细胞肺癌新辅助免疫治疗后单孔胸腔镜手术的应用价值探究

顾楚阳，黄永东，张剑

启东市人民医院胸外科，江苏南通 226200

肺癌依旧是全球癌症发病率及病死率最高的一种恶性肿瘤，非小细胞肺癌占比高达80.00%～85.00%，超过20.00%患者经诊断属于局部晚期肺癌[1-2]。局部晚期非小细胞癌患者手术治疗难度均相对较大，且术后极易产生复发情况。既往均会对非小细胞肺癌患者实施术前化疗，利用药物杀死部分癌细胞，以促使达到手术标准，但由于化疗具有较大不良反应，因此，临床治疗效果并不十分显著[3]。新辅助免疫治疗即手术开始前将患者肿瘤发展实际情况作为主要依据，从而对其展开综合性治疗，以达到降低分期以及缩小病灶的目的[4-6]。本文选取2021年1月—2022年9月期间在启东市人民医院接受治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者中随机选择102例作为研究对象，探究局部晚期非小细胞肺癌患者接受新辅助免疫治疗后应用单孔胸腔镜手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院接受治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者102例作为研究对象，按照随机数表法将患者分为对照组（n=51）及治疗组（n=51）。对照组男中26例，女25例；平均年龄（67.51±2.14）岁。治疗组男27例、女24例；平均年龄（67.54±2.16）岁。两组基础资料对比，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得患者知情同意，已通过本院伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床分期均为局部晚期ⅢA～ⅢB期；②通过对影像学资料展开评估，确认接受新辅助免疫治疗后可完整切除病变者；③检查心肺功能，结果提示可耐受手术切除者。

排除标准：①存在手术禁忌证者；②肿瘤存在远处转移现象者；③接受新辅助免疫治疗后疾病存在进展者。

1.3 方法

对照组（新辅助免疫治疗+传统三孔胸腔镜手术）：①新辅助免疫治疗。提供给患者顺铂（国药准字H20040813，规格：6 mL∶30 mg）、酒石酸长春瑞滨注射液（国药准字H19990278，规格：1 mL∶10 mg）于第1、8 天展开静脉滴注，滴注剂量分别为20 mg/m2、25 mg/m2；并提供给患者替雷利珠单抗注射液（国药准字S20190045，规格：10 mL），每隔3周静脉输注1次药物，200 mg/次，首次输注时间控制在1 h内，可耐受后，输注时间控制在0.5 h/次左右。②传统三孔胸腔镜手术。选取仰卧位，单腔气管插管实施全身麻醉，于肩胛骨第7或者第8肋间增加约2 cm长切口作一辅助操作孔，辅助操作孔完全暴露在外并从辅助操作孔展开牵引等操作，彻底将肿瘤切除，完成手术后选择生理盐水冲洗切口，处置引流管并缝合切口，并将肿瘤病理组织送检。

治疗组（新辅助免疫治疗+单孔胸腔镜手术）：①新辅助免疫治疗。与对照组一致。②单孔胸腔镜手术。常规麻醉，健侧实施单肺通气，于腋前线第五肋间作3 cm左右单孔，手术操作、手术器械和胸腔镜均于单孔胸腔镜下开展，利用胸腔镜对患者胸腔内情况观察，确定病灶位置及形态，确诊患者患有肺癌后对其展开系统性淋巴结清扫术，利用卵圆钳对肺叶牵拉并将术野暴露，对肺门实施游离解剖操作，切断下肺韧带，逐步对肺血管及支气管实施解剖游离，利用电动腔镜直线型切割吻合器和钉仓ETH212 V001对血管、支气管以及叶间裂展开处理。较小血管利用超声刀或者丝线结扎等处理方式。展开规范化系统性淋巴结清扫，左侧对第4、5、6、7、9、10、11组展开清扫，右侧对第2、4、7、9、10、11组展开清扫。电动腔镜直线型切割吻合器对血管及气管展开处理，利用胸腔镜双关节长器械将操作完成。

1.4 观察指标

观察围术期相关指标（手术时长、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间、淋巴结清扫数、切口总长度、术后总引流量）、术后并发症（切口感染、气胸、肺部感染、肺不张）。

疗效判定：根据《实体瘤疗效评价标准(RECIST)指南1.1版》[7]对两组患者临床治疗效果展开评估，病变两径乘积（肿瘤最大直径×最大垂直直径）至少增大25.00%，即疾病进展（progression disease, PD）；病变两径乘积增大未达25.00%，病变两径乘积缩小低于50.00%，即疾病稳定（stable disease, SD）；病变两径乘积至少缩小50.00%，其他病变并未产生增大现象且持续时间超过30 d，部分缓解（partial response, PR）；肿瘤消失超过30 d，即完全缓解（complete response, CR）。客观有效率（objective response rate, ORR）=CR率+PR率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标对比

与对照组相比较，治疗组手术时长更短、术中出血量更少、引流管拔除时间更早、住院时间更短、切口总长度更短、术中总引流量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标对比()

表1 两组患者围术期相关指标对比()

指标手术时长（min）术中出血量（mL）引流管拔除时间（d）住院时间（d）淋巴结清扫数（个）切口总长度（cm）术后总引流量（mL）对照组（n=51）112.61±9.45 121.51±7.45 6.52±1.79 5.91±2.02 7.93±1.54 8.24±1.21 723.05±197.22治疗组（n=51）107.45±6.61 115.64±9.41 4.31±1.24 3.92±1.81 7.54±1.23 3.02±0.91 624.98±219.41 t值3.195 3.493 7.248 5.240 1.413 24.622 2.734 P值0.002 0.001＜0.001＜0.001 0.161＜0.001 0.020

2.2 两组患者术后并发症对比

治疗组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

2.3 两组患者临床治疗效果对比

治疗组临床治疗客观有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床治疗效果对比[n(%)]

3 讨论

局部晚期非小细胞肺癌肿瘤的手术治疗方法存在争议且较为复杂，通常多提供该类患者化疗，促使其获得更长生存时间，但由于手术切除范围过大，且局部晚期非小细胞肺癌肿瘤负荷远超于早期，单纯给予患者化疗无法有效控制或者消灭肿瘤细胞，因此在提供患者手术治疗前，应给予新辅助免疫治疗，以促使其情况达到手术标准，缩小肿瘤大小的同时，还可促使临床分期有所降低，从而带给更多无法手术患者增加生存率的希望[8-11]。

微创外科技术已经成为各外科发展趋势及热点，在对胸腔疾病展开治疗时，既往传统的开胸手术由于所具有的手术时间较长以及创伤较大等缺点，已经开始被腔镜手术逐步替代，单孔及单操作孔等微创腔镜技术的发展得到推进[12-14]。但由于局部晚期非小细胞肺癌新辅助免疫治疗后极易诱发肺门结构炎症变化、胸部组织水肿、胸部组织纤维化及淋巴结包绕血管分离间隙不足等情况，导致手术切除难度有所增加的同时，还可能导致病变情况变得更加复杂，因此对单孔胸腔镜手术展开应用是否具有可行性依旧存在一定争议[15-17]。既往传统手术中通常需要1个或者多个操作孔，操作相对较为复杂。其中三孔胸腔镜行肺叶切除术中通常会在患者腋中线6～8肋间作一观察孔，于患者腋前线第3～5肋间作一主操作孔，或在患者腋后线与肩胛线之间第6～8肋间作一副操作孔，三孔呈现出三角形，该项手术对术者要求相对较高，且在手术过程中需避免损伤到周围器官和组织。有学者将既往三孔胸腔镜手术改为单孔操作，手术成功完成，从而说明单孔腹腔镜手术具有可行性。本研究结果显示，治疗组手术时长（107.45±6.61）min短于对照组（112.61±9.45）min，治疗组术中出血量（115.64±9.41）mL少于对照组（121.51±7.45）mL，治疗组引流管拔除时间早于对照组、治疗组住院时间短于对照组、治疗组切口总长度短于对照组、治疗组术中总引流量少于对照组（P＜0.05）。张广智等[18]在其研究中，共纳入32例局部晚期非小细胞肺癌患者，观察组（n=18）接受新辅助免疫治疗后单孔胸腔镜手术，对照组（n=14）接受新辅助免疫治疗后传统开放手术，结果显示与开放手术组相比，单孔胸腔镜组术中出血量（116.11±70.72）mL明显少于对照组（211.43±113.53）mL；手术时间（156.94±49.5）min明显短于对照组（191.79±41.49）min；术后出院时间（7.61±1.95）d早于对照组（10.43±1.45）d（P＜0.05）。与本研究结果相似。本研究结果显示，相较于对照组客观有效率（66.67%），治疗组（86.27%）更高（P＜0.05）。结果提示，新辅助免疫治疗后，提供给局部晚期非小细胞肺癌患者单孔胸腔镜手术具有一定的可行性，使客观有效率提高。除上述问题外，还需关注新辅助免疫治疗过程中所用药物诱发的不良反应，若产生免疫药物毒性反应，极易损伤患者心肺功能，体力随之下降，同时还会产生手术不耐受等情况，导致手术不得不延期，部分患者甚至会丧失接受手术治疗的机会。由于本研究纳入患者例数较少，未能进一步研究证实新辅助免疫治疗的最佳周期。需在后续临床研究中进一步完善，也期待更多单位可以开展规模更大的前瞻性临床研究对这些问题展开探讨。

综上所述，在对局部晚期非小细胞肺癌患者展开治疗时，提供给患者新辅助免疫治疗后单孔胸腔镜手术，可改善患者围术期各项指标，并提高临床客观有效率，具有临床应用价值。