经内镜皮圈套扎治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的应用价值

陈礼娟，林浩，姜平，杨红静

黔东南苗族侗族自治州人民医院，贵州黔东南苗族侗族自治州 556000

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute non varicose upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）起病急骤，如果诊断失误或治疗不及时，则会影响患者生命安全及预后，因此早诊断、早止血尤为关键。内镜下止血应为Forrest分级Ⅰa～Ⅱb出血病变的ANVUGIB的治疗首选[1]。临床上常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种，而随着内镜技术及配套附件的发展，如何针对不同的病变、病程选择合适的内镜下止血方法，达到有效控制出血情况及降低再次出血的概率，仍是需要关注的重点[2]。经内镜皮圈套扎（endoscopic band ligation, EBL）在治疗食管静脉曲张出血的治疗中的安全有效得到了肯定[3]。目前EBL的应用范围在不断扩大，现已成为内镜治疗ANVUGIB的一种有效方法。但经内镜皮圈套扎治疗对于病变的范围及病变周围组织情况均有较高的要求，本研究选取2018年1月—2022年12月黔东南苗族侗族自治州人民医院收治的94例微小病变致ANVUGIB患者采用EBL治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院确诊的微小病变致急性非静脉曲张上消化道出血患者179例为研究对象，依据经内镜止血方法分为皮圈套扎治疗组（94例）、金属夹止血组两组（85例）。皮圈套扎治疗组年龄17～80岁，平均（56.80±9.14）岁；男72例，女22例；病因：胃溃疡38例，十二指肠溃疡36例，Dieulafoy 8例，贲门撕裂综合征8例，术后溃疡出血4例；Forrest分级：Ⅰa～Ⅰb级40例，Ⅱa～Ⅱb级54例。金属夹止血组年龄18～81岁，平均（57.12±9.35）岁；女65例，男20例；病因：胃溃疡31例，十二指肠溃疡30例，Dieulafoy 10例，贲门撕裂综合征10例，术后溃疡出血4例；Forrest分级：Ⅰa～Ⅰb级35例，Ⅱa～Ⅱb级50例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合国际上非静脉曲张上消化道出血诊断标准[4]；②术前行内镜检查见出血处病变直径≤10 mm；③病变周边组织柔软无明显纤维化。

排除标准：①有凝血功能障碍者；②消化道恶性肿瘤出血者；③肝硬化静脉曲张性消化道出血者。

1.3 方法

1.3.1 金属夹止血组 对患者进行常规内镜检查，寻找血病灶出来，用20～50 mL 1∶10 000肾上腺素盐水对局部进行冲洗，多次冲洗，充分暴露，使病灶具有清晰的视野。经内镜钳道将推送器向内镜前端送达，张开金属夹，与病灶对准并以轻柔的动作按压后收紧，之后断离金属夹，使金属夹紧箍病灶及其周围组织，依据病灶大小置入1～4枚钛夹，最后将生理盐水喷洒其上，确认金属钛夹具有适宜的位置后将内镜退出。

1.3.2 皮圈套扎治疗组 采用潘泰克斯i7000胃镜系统，套扎器规格：COOK MBL-6-F、空气驱动式套扎器。常规内镜检查明确出血部位及性质，判断是否适合进行EBL治疗。消化道大出血患者积极予抗休克治疗，尽早行紧急内镜皮圈套扎治疗。常规检查时，退出内镜后安装好套扎器，奥布卡因凝胶润滑内镜，对准病灶和出血血管，吸引病变部位和周围组织进入透明帽内，当红色充满视野后，将皮圈弹出并套扎在病变处，送气并缓慢旋镜，使被套扎的组织脱出，观察套扎后出血病灶的套扎情况及有无活动性出血，若病变较大或套扎时未能一次性套扎出血血管，一次性套扎未能明确止血，可重复操作，套扎病变周围组织，利用多个套扎球挤压止血，观察5 min未见出血后退镜完成手术。

1.4 观察指标

随访1个月后，观察两组患者的止血效果、症状消失时间、血液指标、并发症发生情况。①止血效果。有效止血：内镜下出血停止，视野清晰，套扎处无活动性出血，退出内镜后观察患者具有较轻的症状、稳定的心率及血压、充足的尿量[＞0.5 mL/（kg·h）]，提示出血停止；无效止血：治疗后仍未止血，或止血后具有较多的呕血、黑便症状，血红蛋白下降20 g/L以上，内镜复查有活动性出血征象，待进一步内镜下治疗，必要时转介入或外科手术治疗[5]。②症状消失时间。③血液指标。包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）。④并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血效果比较

皮圈套扎治疗组患者的有效止血率97.87%（92/94）高于金属夹止血组83.53%（71/85），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者止血效果比较[n(%)]

2.2 两组患者症状消失时间比较

皮圈套扎治疗组患者的引流变清、呕血消失、潜血转阴时间、住院时间均短于金属夹止血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者症状消失时间比较()

表2 两组患者症状消失时间比较()

组别皮圈套扎治疗组（n=94）金属夹止血组（n=85）t值P值引流变清（h）24.17±4.18 28.80±4.88 6.835＜0.001呕血消失（d）2.55±0.42 4.17±0.75 18.048＜0.001潜血转阴（d）4.10±0.77 6.51±0.95 18.720＜0.001住院（d）8.26±1.42 11.56±1.75 13.908＜0.001

2.3 两组患者血液指标比较

皮圈套扎治疗组患者治疗后的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于金属夹止血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血液指标比较()

表3 两组患者血液指标比较()

时间治疗前治疗后组别皮圈套扎治疗组（n=94）金属夹止血组（n=85）t值P值皮圈套扎治疗组（n=94）金属夹止血组（n=85）t值P值TNF-α（ng/L）11.74±1.15 11.58±1.21 0.907 0.366 5.33±1.44 8.12±1.61 12.239＜0.001 IL-6（ng/L）86.36±17.62 85.91±16.78 0.175 0.862 7.56±1.94 15.64±2.55 23.990＜0.001 CRP（mg/L）18.45±3.36 18.94±3.71 0.927 0.355 7.87±1.85 12.53±2.94 12.817＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况比较

皮圈套扎治疗组患者的并发症发生率1.06%（1/94）低于金属夹止血组9.41%（8/85），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

在临床上很多患者会患有急性非静脉曲张性上消化道出血，主要是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，该疾病每年的发生率很高，且病死率为6%～10%。患者主要是表现为黑便症状以及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。如果患者出现以上这些症状，那么基本可以断定患者患有急性非静脉曲张性上消化道出血，然后再进行一些例行检查。无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，即可确诊。治疗首先应该立即建立快速静脉通道，虽然左脚粗的静脉可以输血，但最好能够留置导管。根据患者失血的多少在短时间内输入足量的液体，还需要通过药物来进行治疗，并且采取一定的止血措施。该病属于一种急性的疾病，及时开展治疗是非常关键的。

上消化道出血治疗中，早期内镜下止血是治疗的关键，可有效减少再出血率、急诊外科手术率、输血需求、病死率及住院时间[6-7]。内镜止血治疗方法成为治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的首选方法[8-9]。内镜及其辅助设施技术在消化道出血的治疗中发挥了重要作用，具有起效迅速、疗效确切的特点。2019年版非静脉曲张性上消化道出血治疗国际共识对高危患者（活动性出血或溃疡基底血管裸露）建议行内镜止血治疗[10-11]。药物注射单独治疗疗效欠佳，应与其他方法联合使用[12-14]。但随着内镜技术和器械的应用，在临床实践中发展出了比较便捷好用的内镜下止血技术。

目前内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种，各种方法均存在优缺点，但对于有血管破裂导致活动性出血的病变而言，经内镜皮圈套扎术是有效的治疗方法，不仅止血速度快，而且操作安全简便，不良反应少[15-16]。EBL是20世纪80年代中期发展起来的一种治疗食管静脉曲张破裂出血的安全有效措施。随着内镜技术的发展，其应用范围已扩大到消化内镜治疗的其他领域，内镜皮圈套扎技术临床上主要应用于胃食管静脉曲张及内痔的治疗，对于非静脉曲张消化道出血（或预防）的止血机制是套扎圈内引起机械性闭塞，具有较高的止血效果，已成为内镜治疗消化道非静脉曲张性出血的一种方法[17]。

有学者在急性非静脉曲张上消化道出血的治疗中，运用套扎技术进行止血，治疗＜10 mm的出血病变，术后加强PPI制剂的应用，可促进溃疡的愈合，无明显严重的不良反应及并发症，发生率仅为3.33%，有较高的安全性[18]。本研究结果表明，皮圈套扎治疗组患者的有效止血率97.87%高于金属夹止血组83.53%（P＜0.05）。皮圈套扎治疗组患者的引流变清、呕血消失、潜血转阴时间、住院时间均短于金属夹止血组（P＜0.05）。皮圈套扎治疗组患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于金属夹止血组（P＜0.05）。皮圈套扎治疗组患者的并发症发生率1.06%低于金属夹止血组9.41%（P＜0.05），证实内镜皮圈套扎治疗效果较好。

综上所述，内镜皮圈套扎治疗上消化道出血取得了较好的疗效，可有效提高止血成功率，解决多种引起急性非静脉曲张消化道出血的病因，促进患者恢复，具有较高临床价值。