贾晓军 谭方 李敏龙 吕燃 莫卫海 曹建斌 全华山 陈能⋆ 朱东平
1 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510120
2 广州中医药大学第二附属医院/ 广东省中医院珠海医院骨科 广东珠海 519000
全膝关节置换术(Total knee Arthroplasty TKA)是解决晚期膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)的有效治疗技术,但围手术期存在的疼痛、肿胀、出血等问题也在影响着TKA 手术的疗效性和满意度,甚至让很多患者望而却步,冰敷冷疗是消肿、止痛、减少出血等有效物理治疗措施,目前对于TKA 围手术期的处理逐步规范化,冷疗也被普遍应用,但冷疗的应用模式千差万别,本课题对比研究了三种较为常用的冷疗模式在TKA 围手术期的应用,现报道如下。
选取2021 年3 月~2021 年12 月我院行初次单侧TKA 手术的KOA 患者90 例(90 膝)。三组年龄、性别比较差异无统计学差异(P 均>0.05),见表1。
表1 三组临床基础资料比较()
表1 三组临床基础资料比较()
纳入标准:①符合KOA 诊断标准[8];②年龄在55~85岁;③实施了初次单侧全膝关节置换的住院患者;④同意参与研究。治疗前排除合并严重心脑血管等内科疾患,无法配合完成治疗方案者,局部皮肤条件无法满足治疗者。本研究经广东省中医院伦理委员会审核通过(伦理审查批件号:BF2021-032-01)。
冰袋冰敷冷疗:冰袋制备方法及规格:用科室专用制冰机制备冰袋,大小为20cm×10cm×3cm,以一次性干净塑料袋包装,外面以毛巾保护,以免不良刺激或冻伤。
所有手术均为同一科室、经统一培训医生完成,均采取止血带下、膝正中切口手术,均为PS 假体,并执行围手术期快速康复措施,包括术前半小时预防性使用抗生素、术后48 小时内使用抗生素;术后留置静脉镇痛泵,术后留置引流管,常规给予护胃等药物处理。
治疗1 组为术后24 小时内冰带间断冰敷患膝(每冰敷半小时、停用一小时,以此重复)、之后改为每天运动后冰敷半小时
治疗2 组为术后4 小时内持续冰敷患膝局部、之后改为每天运动后冰敷半小时
治疗3组为术后7d(天)内间断冰敷患膝(每天三次,每次冰敷半小时)
(1)VAS 评分:使用一条长约10cm 的游动标尺,一面标有10 个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0 分表示无痛,10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。(2)肿胀程度:髌上2cm 周径。(3)术后24 小时内伤口引流量。(4)关节活动度(ROM)。(5)抽血指标:血白细胞计数、血沉(ESR)、C 反应蛋白(CRP),选取术后1d、3d 数据。监测肝肾功能作为安全指标。
用SPSS 23.0 统计分析,计量资料以均值±标准差()表示,计数资料以频数(f)表示。采用方差分析或t 检验,优良率等计量资料用百分数表示,采用卡方检验,P <0.05 表示差异有显著性意义,P <0.01表示差异有非常显著性意义。
见表2
表2 各组术后伤口引流量(,ml)
表2 各组术后伤口引流量(,ml)
见表3
表3 各组术后肿胀情况(膝上周径)比较(,cm)
表3 各组术后肿胀情况(膝上周径)比较(,cm)
见表4
表4 各组术后VAS 评分(疼痛)比较()
表4 各组术后VAS 评分(疼痛)比较()
见表5
表5 各组术后活动度比较()
表5 各组术后活动度比较()
见表6
表6 各组术后血液炎性指标比较()
表6 各组术后血液炎性指标比较()
表6 各组术后血液炎性指标比较()
Note: Compared with group 3,abP<0.05;Compared with 3d,cdefghP<0.05.
全部患者均未见不良事件及并发症,治疗前后肝肾功能均无明显异常,皮肤无冻伤,安全性良好。
全膝关节置换术(TKA)作为膝关节骨性关节炎晚期主要治疗手段之一,围手术期的出凝血管理、疼痛管理、快速康复管理等措施使得手术越来越标准化、规范化、流程化,术后疼痛、肿胀、出血等情况影响着患者的快速康复和康复满意度,疼痛还能引发心脏问题,出血较多会出现贫血,肿胀和疼痛会限制术后关节功能康复及活动度,等等,这些都是临床常见且不可忽视的问题,冷疗作为其中一个基础且重要的处理措施,临床验证可有效地减少术后出血、缓解肿痛、减轻患者经济负担及医护工作量,应用广泛,具有成本低、不良反应少、操作简便、患者依从性高等优势。Loyd 等[1]通过对TKA 术后患者进行随访,绘制了术后肿胀变化的规律图:术后前3 天,肿胀迅速增加约10%,峰值出现在TKA 术后6~8 天,术后6 周内肿胀逐渐减轻,但是直至术后50 天仍处于肿胀状态。肿胀往往与疼痛相伴随,严重影响TKA 术后患者的功能康复活动及心情,而冷疗已被很多研究[2]证实是可以有效减轻TKA 术后的肿胀,减轻疼痛、减少止痛药的使用[3,4],改善活动度[5],从而促进TKA 术后康复。Karaduman ZO 等[6]一项前瞻性研究结果显示:全膝关节置换术后冷冻治疗是一种潜在的简单、无创的治疗方案,有利于减少全膝关节置换术后疼痛、出血、住院时间、止痛剂需求和肿胀。
冷疗对于手术创伤引起的局部炎症表现,可以发挥以下的作用:①收缩血管、血流灌注减少。局部冷疗导致局部组织温度降低,刺激血管收缩,血流灌注相对减少,可减少局部出血和肿胀[7]。②降低代谢率。冷疗可以使关节周围组织温度降低10℃~15℃,细胞代谢率降低,减轻组织缺氧以及灌注的二次损伤[8],从而能够减少出血及肿胀。③减轻炎症反应。局部冷疗可以减少白细胞黏附[9]、减少炎症因子的产生与释放,从而减轻疼痛和肿胀。④提高疼痛阈值,减轻疼痛。冷感觉较痛觉传递速度快,可相对提高痛阈值,减轻疼痛;另外,低温可抑制神经细胞电活动、减慢神经冲动信号传导速度从而达到止痛的效果。
临床中各种模式的冷疗使用方法层出不穷,尚无统一规范,比如冷疗持续与否不同、持续时间不同、间断时间不同、使用部位不同等均将影响该疗法的使用效果。据报道[10],持续性冷疗对于TKA 术后的恢复有良好的疗效,Borgers A 等[11]的研究也表明术后持续的冷疗对TKA 术后膝关节肿胀和活动度范围以及治疗满意度有阳性影响。丁贺辉等[12]研究表明间断性冷疗应用于老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术后,可降低术后膝关节疼痛、肿胀程度,减少术后引流量,减少术后住院时间,改善膝关节功能,但不会增加术后并发症发生率,从而促进患者术后康复。
尽管有关冷疗的有效性报道很多,但尚未在使用不同冷疗模式方案方面做更多的研究,本研究前瞻性的研究不同冷疗模式对于膝骨性关节炎晚期行初次TKA 患者的干预研究,探索相对更优的冷疗模式。本研究结果显示,治疗一组较其他两组的伤口引流量少,术后3d 治疗一组较其他两组的肿胀和VAS 评分都要低,术后7d 治疗一组较其他两组的VAS 评分都要低,差异均有统计学意义(P<0.05),说明治疗一组的冷疗模式能更有效的减少TKA 术后的显性出血,减轻肿胀及疼痛,可能与其术后24 小时间断冰敷,有效的减少局部血流量、收缩血管、减少渗出等作用有关。本研究结果显示,每组术后3d 的肿胀均较术后1d 有所增加,每组术后7d 的肿胀均较术后3d 有所减轻,每组术后1d、3d、7d 的VAS 评分逐渐减低而活动度逐渐增加,差异均有统计学意义(P<0.05),说明经过有效规范的处理,TKA 术后疼痛和活动度均能得到很好的缓解和恢复,能顺利度过肿胀高峰期,在术后3d 后逐渐减轻,符合以往发现的肿胀规律。本研究结果显示,在术后第1d、3d,治疗一组较治疗三组的CRP结果偏低,每组术后3dWBC 与术后1d 比较有所下降,每组术后3dESR 结果与术后1d 比较有所上升,差异均有统计学意义(P<0.05),说明TKA 术后早期炎性指标有其一定规律,如WBC 逐渐下降、ESR 稍有上升,符合炎性反应规律,治疗一组的冷疗模式能有效的降低TKA 术后炎性反应,降低炎性指标。
综上所述,不同冷疗模式对于KOA 行初次单侧TKA 患者术后影响不同,术后肿胀、疼痛、活动度改善均有一定规律可循,推荐术后24 小时内冰带间断冰敷患膝(每冰敷半小时、停用一小时,以此重复)、之后改为每天运动后冰敷半小时,该方法在减少初次TKA 术后早期显性出血、降低炎症指标、减轻疼痛及肿胀、改善活动度等方面表现更优,值得推广。