硬膜外镇痛在瘢痕子宫阴道分娩中的应用

徐建国 黄华 黄丽丽 陈雯 柴能珍

西藏军区总医院 1.妇产科 2.麻醉科 西藏拉萨 850009

据世界卫生组织统计我国在本世纪初的剖宫产率平均为46.2%，某些地区甚至超过60%，是剖宫产率最高的国家之一[1]。西藏偏远高海拔地区初产妇由于高危妊娠发病率高，加之社会和产科保健因素影响，高危妊娠产妇头胎剖宫产率亦高达50.6%[2]，近年来瘢痕子宫再次妊娠者逐年增加。由于瘢痕子宫妊娠产妇再次剖宫产手术发生术中损伤和术后出血、感染的风险较大，且对远期生育有较大的影响，因而对于符合阴道分娩适应症的瘢痕子宫产妇实施阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）具有积极的临床意义[3，4]。分娩时的剧烈产痛可能是剖宫产的独立因素之一，椎管内镇痛分娩是减轻产痛最有效的镇痛方法，能有效降低剖宫产率。本文通过回顾性分析2020 年7 月～2022年6 月在我院实施的38 例足月、单胎瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩产妇的临床资料，探讨硬膜外麻醉分娩镇痛在瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩中应用的安全性，旨在给临床提供有效的循证实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2020 年6 月～2022 年7 月共有38 例瘢痕子宫再次妊娠产妇实施了阴道分娩，均为单胎、足月，按照是否进行硬膜外分娩镇痛分为观察组（21 例）和对照组（17 例）。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩产妇纳入标准：（1）产妇无基础疾病和高危妊娠、病理产科情况，有阴道分娩意愿；（2）一次剖宫产史，手术时间≥2 年，术后无切口和子宫感染等并发症；（3）单胎头位，胎儿预估体重＜3500g；（4）无阴道分娩禁忌症；（5）硬膜外镇痛产妇无椎管内穿刺禁忌症。观察组中产妇年龄21～33 岁，平均（26.76±2.18）岁，孕周（38.64±1.43）周，妊娠次数（2.56±0.85）次，距离上一次剖宫产时间间隔（3.06±0.76）年；对照组中产妇年龄20～31 岁，平均（25.38±2.32）岁，孕周（38.02±1.09）周，妊娠次数（2.71±0.69）次，距离上一次剖宫产时间间隔（3.17±0.65）年。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有产妇及家属在分娩前已签署瘢痕子宫阴道分娩分娩同意书，实验组产妇签署镇痛分娩同意书。

1.2 研究方法

观察组产妇在宫口开大至2.0～3.0cm 时，进入产房并常规建立静脉通道，开始实施椎管内硬膜外麻醉镇痛，行L2 硬膜外间隙穿刺置管，注入0.1%利多卡因3ml 观察5min 确定无不良反应后，首剂推注浓度为1μg/ml 舒芬太尼和0.1%罗哌卡因4～6ml，控制麻醉平面在T10 以下，连接配置好的自控硬膜外镇痛泵持续泵入上述浓度的舒芬太尼和罗哌卡因，6～8ml/h，自控给药6ml/次，锁定时间20min，宫口开全后关掉镇痛泵。对照组不予药物性镇痛。产程中根据子宫收缩强度适量使用缩宫素观察产程进展，常规监测产妇生命体征、胎心，观察尿液颜色、阴道出血情况；第二产程末放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，产后常规宫腔下段探查，注意子宫切口瘢痕处有无裂伤。

1.3 观察指标

（1）两组产妇分娩方式比较：记录两组产妇阴道分娩率和中转剖宫产率。（2）两组产妇分娩过程比较：记录两组产妇分娩过程中第一产程、第二产程时间和出血量。（3）两组产妇新生儿资料比较：记录两组经阴道分娩新生儿体重及新生儿Apgar 评分。（4）两组产妇分娩过程中不良反应情况比较：记录阴道分娩产妇在分娩过程中的子宫破裂、低血压、呼吸困难，恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0 进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验进行两组间比较，计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行两组间比较，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较

见表1

表1 两组产妇分娩方式比较（n，%）

2.2 两组产妇分娩过程产程时间和出血量比较

见表2

表2 两组产妇第一产程、第二产程时间和出血量比较（）

表2 两组产妇第一产程、第二产程时间和出血量比较（）

2.3 两组产妇新生儿资料比较

见表3

表3 两组产妇新生儿体重及新生儿评分比较[（），n，%]

表3 两组产妇新生儿体重及新生儿评分比较[（），n，%]

2.4 两组产妇分娩过程中不良反应和并发症比较

分娩过程中两组产妇均未出现大出血、子宫破裂和先兆子宫破裂等严重并发症。实验组中有1 例产妇出现右下肢无力，考虑为椎管内麻醉并发症，停止硬膜外给药并观察后好转。

3 讨论

剖宫产是瘢痕子宫再次妊娠产妇最为常用的分娩方式，但是多次剖宫产会对母婴安全带来不良影响[5]，无阴道分娩禁忌症的瘢痕子宫产妇阴道试产是减少再次剖宫产及其并发症的有效方法。2019 年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出在医疗机构具备一定急救能力的前提下，既往有一次或两次剖宫产史的孕妇如无阴道分娩禁忌症可以行阴道试产[6]。分娩时的产痛会导致产妇焦虑、紧张和恐惧，甚至是剖宫产的原因之一，椎管内镇痛分娩能为产妇提供切实可靠的镇痛效果，是减轻产痛最有效的镇痛方法，能有效降低剖宫产率，因此开展瘢痕子宫产妇分娩镇痛具有积极的临床意义。

本研究表明观察组采用硬膜外镇痛后可缩短第一产程时间，其自然分娩率明显高于对照组，两组间出血量、新生儿体重和Apgar 评分无显著差异。观察组采用罗哌卡因联合舒芬太尼实施椎管内镇痛，既往的研究表明低浓度的罗哌卡因对运动神经阻滞作用微弱，不影响子宫收缩，同时联合舒芬太尼可提供良好的镇痛效果，两种药物对胎儿均无不良影响[7]。有效的镇痛可以让产妇在第一产程实现与医护人员的良好互动和配合，在第一产程中通过下床活动和坐分娩球等有利于胎头的下降和胎头位置的旋转，同时使用适量的缩宫素从而加速产程的进展，在确保产妇和新生儿安全的前提下提高自然分娩率。

瘢痕子宫阴道试产最大的风险来自于子宫破裂，有专家担忧镇痛分娩可能会掩盖先兆子宫破裂导致的剧烈疼痛，据报道子宫破裂的整体风险在1%左右[8]。本研究中两组产妇均未出现先兆子宫破裂或其他产科并发症，但由于样本数过小，尚有待于进一步的临床研究以获得可信结论。我们认为子宫破裂有其特殊的临床表现，主要有以下征象：（1）宫缩间歇期瘢痕部位持续存在的疼痛；（2）原先存在的有效宫缩突然停止伴胎先露位置升高；（3）胎心位置突然改变、胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等；（4）血尿及阴道异常出血；（5）产妇低血压、休克或意识障碍。为有效避免子宫破裂的发生，瘢痕子宫再次妊娠产妇应在孕期做好健康宣教，规律产检，避免胎儿过大，产科医师应严格掌握瘢痕子宫阴道试产适应症，产前B 超检查子宫前壁下段瘢痕组织的连续性，产时需制定合理的危重产妇、新生儿抢救和实施紧急剖宫产的应急预案，分娩镇痛期间助产士应加强产程和母胎监测，发现子宫破裂的征象应立即启动剖宫产流程[9]。

综上所述，对瘢痕子宫阴道分娩产妇实施连续硬膜外镇痛是安全可行的，在降低剖宫产率的同时可适当缩短产程，对母婴结局没有影响，加强产前检查和产时监测，严格掌握阴道分娩适应症并不会增加临床工作的风险，具有在临床工作中开展和推广的意义。