医疗美容纠纷中的医疗损害鉴定问题探究

李楷 赵俐

一、医疗损害鉴定及其在举证责任缓和制度背景下的重要性与启动逻辑

（一）“医疗损害鉴定”之概念

通常认为，“医疗损害鉴定”是指在因医疗机构存在过错而造成患者医疗损害后果所引发的民事诉讼中，由人民法院或者双方当事人对于医疗机构是否存在过错等争议焦点而委托的鉴定。为了区别以医疗事故损害为重点的医疗事故鉴定和以医疗过错为鉴定内容的司法鉴定，国家卫生健康委、司法部2018 年颁行的《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》，对于“医疗损害鉴定”的定义有一个较为全新、全面的规定，它将医疗过错、损害后果、因果关系以及责任程度等专业性问题皆作为医疗损害鉴定的内容。一般认为，是否存在医疗过错以及损害后果可否归入伤残评价范围等问题，是在进行医疗损害鉴定时须首要判断的事项及焦点；其中的过错评判内容，又分为以诊疗规范和法律法规为依据的技术层面和程序层面；倘若进一步细化，未尽到告知义务以及是否存在过度医疗等事宜，也被认定是医疗损害过错鉴定的重点。

（二）医疗损害鉴定意见对于案件处理的重要性

通常认为，在面对具有风险性、局限性和不确定性的临床医学实务中，如要证明医疗与其损害后果间存在一定的医学内在逻辑关系，其鉴定意见就是鉴定人根据其所特有的专业性知识，对客观事实的认识从感性上升到理性后所出具的意见，因而该意见拥有其他证据所不具备的科学性优势。虽然在医疗美容纠纷案件中所呈现的其他各类证据也具有一定的证明作用，比如当事人的言词证据，但其却一般因情面、利害等因素而降低了其本身所具备的证明效力而不被主要运用。[1]目前，《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》的起草公布将会进一步解决专家库无法共用以及鉴定程序不同的问题，但“二元”鉴定体系依旧存在，无法从根本上突破同案不同鉴定意见的困境。此时，就需要通过其他合理方法来加强鉴定意见，以建立起医疗美容纠纷中其他证据之间的客观联系，如循证医学规则方法的引入；同时，医疗损害鉴定意见有助于放大单个证据本身的证明效力，如医疗纠纷中的告知义务查明问题[2]，基于《民法典》已将之前法律文件规定之告知义务中的“书面同意”修改为“明确同意”的前提下，患者以医疗美容机构未尽到告知义务为由，认定医方侵害了己方的知情同意权的最佳证明便是鉴定意见。因此，需对与知情同意书相联系的书证、物证作进一步的整合收集，并将双方于诊疗过程中所表现出来的病历、邮件等沟通方式的记录载体通过医疗损害鉴定予以判断，进一步发挥单个证据的证明作用，以综合判断医疗美容机构是否尽到了“明确告知”的义务。不同于我国和大陆法系国家将鉴定意见作为法定证据类型之一的做法，英美法系国家通常将医疗损害鉴定意见定性为专家证言，使得鉴定意见于法庭质证中的可信性被进一步提升，其回归证据本质，并有助于法官作出更加科学性的判断。这实际上与我国目前鉴定体系改革的方向有着相似之处。

（三）申请医疗美容损害鉴定的法理逻辑

虽然最高人民法院审判委员会通过的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》完全删除了医疗机构举证责任分配的相关条款，但此举并不意味着医疗美容机构将要承担由患者分担的举证责任，其仍仅就医疗美容行为与损害结果之间不存在因果关系和不存在医疗过错承担举证责任。[3]对于就诊者来说，自己仍需通过初步举证证明自己是适格的原告，其所受侵害的权利寻求司法救济是符合法律相关规定的。这些证明内容包括患者身份、就诊事实、与医疗美容机构具有医疗关系、损害结果以及损害程度等。根据《医疗损害责任纠纷司法解释》第四条规定，患者无力提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之问具有因果关系的证据，但依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。这也表明，医疗美容侵权举证责任当前适用于举证责任缓和规则，杨立新教授在其著作中对于“举证责任缓和”①规则有着明确的定义。在举证责任缓和制度下，一般应由原告就一定的事实提出足够的证据，然后由被告提出相反证据推翻原告证据的证明力。显然，该制度下诉讼当事人双方皆负较为均衡的举证责任的特点，是其与举证责任倒置制度最大的区别所在，这使得其能够有效避免举证责任倒置所产生的诸如过度治疗、防御性治疗等问题。关于举证责任缓和的合理适用范围，有少部分学者支持产品缺陷责任适用该制度，但其与主流观点相同，皆认同举证责任缓和制度适用在医疗损害过错和因果关系推定方面的合理性。如果根据德国、日本等国家医疗侵权纠纷中举证责任分配的规定来看，由于损害事实的发生和诊疗行为的确定对患者而言并不存在客观证明上的困难，因此实行类似的举证责任缓和都是限定在过错和因果关系方面。

通常认为，审判人员只是遵循依据证据，推定医疗与医疗损害后果有无过错并在内心形成确信的一个大致认定结果，是一个自由心证的过程，但不能因现代法治视自由裁量权为一个危险的武器而否定举证责任缓和的价值。在医疗美容损害责任纠纷中，依据举证责任缓和制度申请进行医疗美容损害鉴定时，其中一个重要的问题在于判定患者能否举证或举证困难的情形是否将要出现或已经出现，因此，启动举证责任缓和规则的主动性在于法官，且审查范围首先集中在民营医疗美容机构规范性不足的病历资料。虽然医疗美容纠纷与传统医疗纠纷当事人双方皆负担相同的举证责任，但是两者在具体问题上表现出很大的不同：前者比后者取证更为棘手，如下文将提到的后续修复诊断资料难以收集等情况基本不会涉及传统医疗机构。因此，医疗美容纠纷中适用举证责任缓和制度继而申请医疗损害鉴定更为合理，能够有效减少患者的举证压力。

二、医疗美容纠纷案例之实证分析

本文收集、分析的81例医疗美容纠纷案来源于近几年“中国裁判文书网”上所发布的医疗美容纠纷判决，类别数据及具体案例分析主要涉及医疗损害鉴定致残、后续修复证据资料收集和鉴定未完成原因等问题。②

（一）医疗美容损害鉴定致残案例的分析

在81 例医疗美容损害鉴定案件中，因术后感染、术后护理不当及手术操作不规范而导致脸部整容失败的情况较多。其中，正脸变形、面部毁容和鼻部变形分别为12、13 和10 例，顺利进行伤残鉴定为7、9和7例，鉴定为伤残案例数较少，分别为2、1和2例；身体留疤、视力下降类型的损害次之，分别为8例和6 例，但因被《人体损伤致残程度分级》归入到评价范围的缘故，该类损害鉴定致残比例较高；其他人身损害如大腿凹陷、眼睛溢泪、乳房松驰下垂和头部肿胀等，皆因医疗美容人身损害的特殊性及无对应的伤残标准作参照，鉴定致残比例较小（详见表1）。

表1 医疗美容纠纷诉讼中的鉴定致残案例数之统计情况

罗某与广东省佛山某医学美容门诊部医疗损害责任纠纷一案③，该判决书载：原告到被告处进行医疗美容项目即“头面部自体脂肪填充术”（双侧颞部及太阳穴、双侧泪沟及双侧面颊部等多处+面部线雕）后，出现头部局部没有知觉症状，引发脸部变形，但鉴定为未达伤残等级。同样的案例，张某与湖南省武陵区某医疗美容门诊部医疗服务合同纠纷案④，该判决书载：原告在被告处进行大腿抽脂及隆胸手术后，取脂部位依旧保持着较大凹坑状态，并有瘢痕及部分组织粘连，伤残鉴定为双侧大腿后侧局部外观凹陷不构成伤残。就诊者整容失败后进行侵权诉讼的基本目的在于获得侵权损害赔偿，其中，又以精神损害赔偿在全案判决赔偿范围内占比较高，是就诊者在除去己身所付出的整容费、治疗费等费用所能获得的额外赔偿。但根据最高人民法院所颁布的相关司法解释来看，医疗美容损害情况达到伤残评价等级鉴定是就诊者可获得精神损害赔偿的关键支撑；如无鉴定伤残的肯定评价，实务中则以法官对于就诊者的损害状态所对应的精神损害程度进行主观性判断，赔偿金额的确定具有随意性。但因医疗美容事故的特殊性，现有的《人体损伤致残程度分级》并未将部分医疗美容损害纳入到伤残评价范围，致使鉴定人员无法依据传统医疗人身损害类型和鉴定经验进行评判。

（二）医疗美容损害鉴定未完成案例的分析

在81例医疗美容纠纷案中，就诊者或法官基本将伤残鉴定与医疗过错、损害后果、因果关系以及责任程度等专业性问题一同委托鉴定机构进行鉴定，当事人单独另行提起致残鉴定的情况较少，不再赘述。根据表2 可知，医疗美容损害鉴定工作中所存在的问题较为明显，现有的鉴定技术对于部分医疗美容损害无法评判的案情较多，为32 例，收集的鉴定资料难以作出科学、合理的鉴定意见的情况为17例（详见表2）。

表2 医疗美容损害鉴定未完成之原因分析

雷某某、刘某某生命权、健康权、身体权纠纷案⑤，该判决书载：2020年11月30日，中山大学法医鉴定中心因以下原因，拒绝对案件鉴定：一是所注射的不明填充物超出该中心司法鉴定业务范围；二是注射不明填充物体所造成的损害在现行的伤残鉴定标准中并未被囊括进。同样的案例有黄某某与李某某医疗损害责任纠纷案⑥，该判决书载：在治疗过程中，原告脸部出现不适症状，视力严重下降，随后原告起诉被告承担侵权责任并进行伤残鉴定，但鉴定机构后以超出鉴定技术为由而终止了此次鉴定，最终原告部分诉讼请求未被支持。同样的案例，栗某某与某医疗美容诊所医疗服务合同纠纷案⑦，该判决书载：原告接受手术后因鼻腔内有感染，被告于2017年10月、2017年11月2日再次为原告实施了相关治疗手术，但因被告无手术记录，鉴定部门以无鉴定材料为由从而暂停鉴定。我国之前的医疗损害鉴定制度为司法事故鉴定和医疗损害鉴定并行，后改为统一进行医疗损害鉴定。[4]根据对以上案件的梳理可知，在面对医疗美容特有的技术性内容时，医学会及司法鉴定中心的鉴定能力皆存在不足；且不同于传统医疗损害鉴定，基于就诊者整容失败后进行后续修复的现实情况，医疗美容损害鉴定通常面临涉案主体较多及鉴定资料繁杂的复杂局面。

三、医疗美容纠纷中的医疗损害鉴定问题分析

（一）医疗美容损害后果难以被确定为伤残等级

1.部分医疗美容损害后果无对应的致残标准。

医疗美容损害后果达到致残的标准，通常是就诊者获得精神损害赔偿、营养费和护理费的关键依据；基于诉讼当事人的对立性，面对医疗美容损害后果是否达到致残的问题时，就诊者和医疗美容机构在调解及诉讼过程中通常不能达成一致的认识：医方通常认为，就诊者对于术后效果的评价多为受到自身感性审美、喜好及他人评价的影响而作出的主观性判断，且由于未在机体功能性上受到损害，故就诊者从美学感性角度所主张的客观损害事实不属于由法官来认定的人身损害范围；而就诊者对此却不以为然。面对双方当事人的各持己见，此时，作为我国法定证据类型之一的医疗损害鉴定意见便是判断损害后果的关键证据，其虽然具有言词属性，但因其在形成过程中所具有的客观性和科学性，通常被认为相比其他书证、物证具有更强的证明力。但不同于传统医疗损害鉴定活动，目前的医疗美容损害鉴定依旧存在缺乏统一、细化的伤残标准和规范的问题。在我国《人体损伤致残程度分级》相关规定中被鉴定为伤残的医疗美容损害类型通常集中在眼睛视力下降、视野缺损及面部疤痕形成方面。以视力损害和视野缺损致残五级为例，损害程度需达到以下标准：因进行过医疗美容手术导致的无伴随其他并发症的双眼重度视力损害、一眼球缺失萎缩或者盲目达到5级，另一眼中度视力损害、双眼视野重度缺损，视野有效值≤16%（直径≤20°）。因此，有可引用的明文致残标准，此类型的损害后果被鉴定为致残概率较高；而较为常见的部分整容失败状态如双眼闭合不全、额头凹陷、正脸变形、鼻子歪斜和鼻孔大小不一样等，皆无对应伤残等级进行对照判断，故通常被鉴定为是整容效果欠佳，只能由法官依据审案经验和生活常识进行大致剖断。以医疗美容双眼重睑术或术后面部神经受损导致双眼闭合不全并伴随双眼溢泪并发症为例，其与致残十级中的侧眼睑下垂，遮盖部分瞳孔、一侧睑球粘连影响眼球运动和一眼泪器损伤后遗溢泪损害较为相似，可《人体损伤致残程度分级》并未将其明确纳入到伤残评价范围。虽然该分级文件在其附则中规定了鉴定人如遇到致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况并比照最相似等级的条款确定其致残程度等级，但无对照致残情形即作出主观评判的做法，易导致鉴定意见难以令当事人信服、法官采纳，以及公信力下降的问题。

2.伤残鉴定标准的适用二元化。

通常认为，医疗美容损害相比传统医疗损害所造成的病情加深、生活困难而言，更多是人际交往心态、能力受到不同程度的影响。依据最高人民法院、最高人民检察院等联合发布的法律文件《人体损伤致残程度分级》来看，人体损伤致残程度被划分为10 个等级⑧，致残程度综合评判标准是依据人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾所引起的社会交往和心理因素，因此，基于社会交往能力受限、与日常生活有关的活动能力及学习能力受阻,被明确作为致残等级的考虑因素，部分医疗美容损害有被鉴定为伤残的可能性。但是各地司法鉴定所或司法鉴定中心在进行医疗美容损害鉴定时所沿用的规定却有所差别，有些地区鉴定时所采用的是2002 年9 月1 日起施行的以传统医疗损害特性来制定的《医疗事故分级标准》。⑨但由于该标准所例举的情形并无太多相对应的医疗美容行业所特有的医疗美容损害类型，也无人际交往、生活和学习能力受阻因素的适当考虑，故其伤残等级的鉴定结果在同一案件之下差异较大。以医疗美容损害中的额头凹陷为例，该损害类型对于社会交往和正常生活的影响是显而易见的，以《医疗事故分级标准》中的标准进行评判，并无相对应的致残情形，但以《人体损伤致残程度分级》相确定的基本原则并结合就诊者人际交往、生活情况进行鉴定，上述损害被鉴定为伤残是合理的。

（二）医疗美容损害鉴定能力不足

医疗美容损害的鉴定均由医学会或司法鉴定中心进行，可二者面对医疗美容特有的损害后果时皆存在无法鉴定的问题。首先，基于职能承担的多样性和鉴定实践的侧重考虑，医学会除了接受人民法院和当事人委托的传统医疗事故技术鉴定请求外，还要承担卫生行政部门委托的卫生行政管理工作，且医学会鉴定人员基本上由那些对于传统医疗损害具有丰富实践经验的临床医师组成，此类鉴定人员难免对于特有的医疗美容损害的产生方式产生错误判断，从而影响其鉴定意见的科学性。司法鉴定中心的鉴定重点同样集中在传统医疗事故范围，由法医人员为主构成的司法鉴定人员所面临的问题同样具有鉴定人的医美临床实践不足，对于医疗美容的人身损害复杂情况仅能根据诊疗后果进行推断。其次，得益于《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》的起草公布，专家库的统一建立在短时间内对于医疗损害鉴定能力的提高是有利的，但该办法主要是针对传统医疗损害鉴定工作而制定，对于医疗美容鉴定专家的任职无相关规定。虽然医学会和司法鉴定中心有完整的传统医疗事故鉴定专家库，专家库人员也是经严格的法定程序而产生，但并未依据医疗美容事故而设立专家组，缺少深知医疗美容损害特性的专家任职。因此，对于医疗美容损害的鉴定通常由担任传统医疗损害鉴定工作的人员负责，基于鉴定侧重点不同、鉴定技术能力受限和缺乏专业鉴定人员的情况，二者对于所委托的部分医疗美容损害鉴定请求有时便难以胜任，这极易导致医疗美容损害鉴定程序难以启动，致使案件等待鉴定的周期较长、时间进度无法确定的局面出现。

（三）后续修复致使鉴定资料难以收集

首先，基于病历资料管理的法律规定，医疗美容损害鉴定的材料主要由医方记载并保管，包括手写的门急诊病历或电子病历、手术记录、住院病历，医药产品和注射针剂等，而就诊者所掌握的鉴定材料包括门急诊病历及部分化验单、检验报告等。⑩不同于公立医疗美容医院对于病历资料的专业性管理，部分民营医疗美容机构通常对于病历资料的书写、告知义务和病历保管等认识不足。基于此，就诊者通常由于无法接受整容失败的事实或恢复效果达不到自己的术前期望，会在第三方甚至多方医疗机构进行后续修复。此时，就诊者在申请封存由原医疗美容机构所保管的鉴定材料后，基于就诊者和医疗美容机构具有一般的对立地位，医方通常会拒绝配合封存，而就诊者在对收集的病历资料质证时，时常对于知情同意书或各类告知书提出异议，认为其并不能全面反映自身诊疗事实，导致鉴定的依据不足，致使鉴定工作难以全面展开。其次，基于医疗美容医院之间的营利竞争性，对于就诊者在其他医疗美容机构进行修复的诊断材料，原医疗美容机构常以不清楚、不了解和修复不必要等理由不予认可，进行后续修复的医方出于防止牵扯案件的考虑，通常会拒绝提供后续修复涉及的鉴定材料，此时，后续修复鉴定资料的收集因涉及多方医疗机构的诊疗行为而受阻。比如隆鼻后出现的鼻背歪斜，受术者个人体质无法适应假体、术后不遵医嘱、术后护理不当和后续修复的频繁性皆可间接导致该问题的发生，此时，收集相关鉴定材料不仅面临护理及体质因素的判断，与要收集的证据相联系的后续修复资料也要作进一步的整合收集，鉴定材料收集的工作量便会进一步增加。

四、医疗美容纠纷中医疗损害鉴定问题的解决对策

（一）将部分医疗美容损害后果纳入伤残评定标准范围

判定医方承担医疗美容损害后果赔偿责任，需要判断损害后果的实质及医方过错行为对于损害后果的发生达到何种责任程度，此时，鉴定意见给出的造成损害后果的原因力大小和伤残等级便具有决定性的指导作用。由于鉴定工作的本质仍旧是医学专家根据经过质证的资料进行理性分析的活动，由于鉴定对象的复杂性及鉴定人认识的有限性，鉴定结果难免局限于一定的范围并受或然性的影响。[5]因此，在具有或然性的前提下，对于发挥鉴定意见的价值问题方面，将部分特有的医疗美容损害后果纳入到伤残评定范围的办法是较为合理的：其逻辑性在于医疗美容损害不仅包括身体生理组织功能的破坏，还应包括身体美学的损失与就诊者心理的创伤，这些都应属于对身体权的损害。但医疗美容损害如要达到人身伤残的后果则应有较高的评价标准，不得随意设立对应伤残情形，常见的如隆鼻出现的耳骨钙化、隆胸出现的包膜挛缩、双眼皮不对称等问题，这些虽然使就诊者受到一定伤害，但对于人际交往并无太多影响，诸如此类的整容状态不能用医疗事故评价，应提高医疗美容损害纳入伤残范围评价的门槛：基于医疗美容损害的特殊性，应以组织器官结构破坏、功能障碍和容貌受损为评价原则，对比分析与其最相似伤残等级的条款，综合考虑社会交往、日常生活及学习能力受阻的现实情况。以常见的因脸部进行溶脂手术导致的脸部凹凸不平并变形为例，如要将其列为伤残情形，首先，应评判其容貌毁损程度，该损害导致的容貌受损程度与被确定为伤残十级的面部毁容程度类似，即“面颅骨部分缺损或者畸形并影响面容”；其次，综合考虑该损害对于就诊者日常社会交往、生活的影响，是否具有离婚、丧失工作机会和有轻生倾向情况等，如满足上述条件，将该损害确定为伤残十级情形是合理的。其他常见的医疗美容损害如抽脂导致的双腿粗细不一、植发术后感染导致的额头永久肿大、凹陷对于就诊者的容貌及社会正常交往也产生了严重的影响，基于上述评价原则并对照最相似伤残等级情形，也可将二者归入伤残评价范围。

（二）伤残鉴定工作应适用最新分级标准

医疗美容损害伤残鉴定适用最新分级标准有其自身法理性和内容的合理性。基于法理性分析，《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院和最高人民检察院等联合发布并自2017 年1 月1 日起实施，在法律位阶上可按照“两高”司法解释进行评判，类似于伤残鉴定工作的国家标准，该文件同时明确规定司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定时统一适用《人体损伤致残程度分级》。对于由原卫生部发布的并于2002 年9 月1 日起施行的《医疗事故分级标准》而言，其对于医疗损害后果的伤残评价依据是饱受争议的、也在立法上存在违法性的“伤残等级对应标准”[6]，即将医疗事故一级乙等至三级戊等分别对应伤残等级一至十级，且该法律文件施行时间明显早于《人体损伤致残程度分级》。因此，基于内容合法性、新法优于旧法的法律适用规则，司法鉴定机构进行医疗美容损害伤残鉴定时应统一适用《人体损伤致残程度分级》。

而基于合理性分析，严重落后于现代传统医学和医疗美容行业发展的《医疗事故分级标准》施行时间线与国内医疗事故技术鉴定工作起步阶段较为吻合，其内容一直存在对判定器官损害程度的基准未予以说明和部分伤残情形的例举条目有失均衡的问题，如该分级标准中前后矛盾的被列为三级甲等的“双前足缺失”与三级丁等的“双膝以下缺失或无功能”，二者明显不符合大众的通俗理解。而《人体损伤致残程度分级》中的伤残等级内容相比之下较为客观合理，伤残情形也被具体化表述，避免了《医疗事故分级标准》中对于损害类型的主观表达，鉴定人依据其对医疗美容损害进行伤残评判，将进一步提高鉴定意见的科学性及合理性。

（三）提升医疗美容损害鉴定的专业能力

1.完善鉴定专家任职的法律规定。

在医疗美容损害鉴定能力的提升研究方面，已有国内学者提出构建医学会和司法鉴定中心作为统一鉴定体系的方法[7]，但此建议只可从长计议，短时间内难以实现。由于医疗损害鉴定是医患双方在具有医学专业知识的专家库内，在鉴定机构主持下随机抽取相关人员进行鉴定，因此，可以聘用具有丰富临床医疗美容经验的人才充实医学会与司法鉴定中心专家库。但2018年起草公布的《医疗损害鉴定管理办法》对于医疗美容损害鉴定专家的任职并无规定，其首先明确规定省级和设区的市级卫生、司法行政部门负责组建本行政区域内医疗损害鉴定专家库；其次，规定鉴定人之前应受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构、医疗损害鉴定机构，担任相应专业高级技术职务3 年以上。因此，鉴定机构缺少医疗美容损害鉴定的专业能力是鉴定程序难以进行的主要原因之一，需完善法律规定，将医疗美容人才充实到专家库，提升鉴定机构对于医疗美容损害的鉴定能力。比如在公立医疗美容机构任职的有着多年临床经验的医师可聘为鉴定专家，由深知医疗美容行业情况的专家对于医疗美容损害后果、过错行为、医药产品溯源等问题进行鉴定，可在短时间内有效提升鉴定机构评判医疗美容纠纷案件的能力，并提高鉴定意见的公信力。

2.循证医学实践观念和方法的引入。

“循证医学”（简称“EBM”）自其概念最早被提及以来就在不断地变迁和泛化，它是临床医学研究和实践的进阶阶段，其核心思想是任何医疗干预都应建立在新近最佳科学研究结果的基础上，目的是为了临床医疗决策的科学化。通俗地讲，循证医学实践就是利用统计分析方法（如RCT、Meta 分析）把从患者群体中得来的诊疗规律（最佳研究证据）作为重要参考[11]，并结合个体患者的实际情况及意愿，以及本身多年的医疗经验，作出最佳的决策。2001 年，英国牛津大学循证医学中心推出了关于循证医学证据的分级标准，按照该标准，基于经验未经严格论证的专家意见推荐强度最低，被列为最低等级证据。可见，医疗损害鉴定意见虽然以其专业性著称，但如果按照循证医学证据标准等级分布，以鉴定人按照己身医疗经验对于鉴定资料而得出的主观理性判断意见，并不是评价医疗过错行为、因果关系的最佳证据。对此，我国医疗美容损害鉴定工作可以引入循证医学实践方法，以鉴定人经验、患者价值取向和意愿、最佳证据三者进行综合得出最接近科学的鉴定意见。以损害后果与诊疗行为的因果关系鉴定为例，鉴定人可以遵循循证医学实践方法，结合患者的鉴定意愿，将实际鉴定案例与经过统计分析方法得出的同类医美案件的因果关系规律进行对比，并运用己身医疗美容损害鉴定经验得出鉴定意见，以此增强鉴定活动的科学性并提高其公信力。

（四）提高就诊者证据意识，优化诉讼程序

在医疗美容后续修复的问题上，就诊者应谨慎对待自身后续修复的必要性和时机性。

首先，在审理过程中，就诊者应积极调整自身心理状态，配合律师及鉴定组织做好取证工作，不盲目进行后续修复治疗，防止出现病历涉及多方医疗机构而造成鉴定工作增加的局面。除此之外，法院和相关政府部门对于后续修复应加大宣传力度，可依托基层相关平台，如社区法院工作室、公共法律服务中心、基层治理中心等途径，加强宣传相关法律知识，引导就诊者后续修复时积极、合理、合法与原医疗美容机构协调，对于后续修复过程中涉及的纸质病历、电子病历、聊天记录、转账记录、电话录音和术前照片等相关证据应归纳整理，防止出现后续修复证据缺失和不完整进而造成医疗损害鉴定无法顺利进行的局面。

其次，进入鉴定程序之前，须对所有送鉴证据材料进行质证。医疗美容纠纷案件涉及后续修复情形时，证据交换程序复杂且较为耗费时间，鉴定机构与法院及医疗美容机构的事先联络及全程沟通工作较多，对此，法院可配备具有医学教育背景的法官助理负责医疗美容纠纷的证据交换和送鉴等工作，并可列席鉴定会以便掌握鉴定资料难以收集的具体原因，以加深对案件所涉医学专业知识的了解，充分发挥法官助理的审判辅助职能，为后续修复证据资料的顺利收集提供专业化保障。

最后，可建立医疗美容诉讼提示制度。对于就诊者而言，一次性提交整齐完备的后续修复证据材料具有一定的难度，且不排除部分当事人对应提交的证据材料亦并不清楚的可能性，因此，基于医疗美容纠纷案件所需提交的后续修复证据繁杂的情况，法院可安排相关人员在庭前对案件进行审查，并对当事人缺少的证据材料及时释明提示，充分发挥诉讼指引功能，避免因缺少必备证据而重复开庭。

注释

①参见：杨立新.医疗损害责任研究.北京：法律出版社，2009:106。

②数据来源于中国裁判文书网，检索关键词：医疗美容、鉴定、医疗美容司法鉴定；检索案由：医疗美容损害责任纠纷；案件类型：民事案件，审判程序：一审；文书类型：判决书，地域：全国。

③（2019）粤0604民初21924号。

④（2020）湘0702民初1599号。

⑤（2020）粤0117民初2167号。

⑥（2019）冀0302民初5137号。

⑦（2018）辽0204民初7295号。

⑧参见《人体损伤致残程度分级》。

⑨具体内容参考上海市长宁区人民法院发布的《2015—2019年医疗美容纠纷案件司法审判白皮书》。

⑩参见《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》第十条规定。

[11]RCT，全称是Randomized Controlled Trial，中文译为随机对照试验；Meta分析是一种用于比较和综合针对同一科学问题研究结果的统计学方法。