甲状腺术后单侧声带麻痹病人早期嗓音训练的效果观察

杨晓娟,缪云仙,徐嘉苑,李华芳

单侧声带麻痹(unilateral vocal fold paralysis,UVFP)是甲状腺切除术后嗓音障碍的最常见原因,主要表现为声音嘶哑、气息声、说话不持久、无法大声说话,部分有饮水呛咳、咳嗽咳痰无力[1]。喉返神经损伤是导致甲状腺切除术后病人声带麻痹的最常见因素。研究显示,将嗓音训练应用于甲状腺切除术后病人嗓音障碍的康复治疗能取得积极效果[2],然而目前尚缺乏最佳介入时机的研究,且各种训练方法对甲状腺术后UVFP的临床疗效也未得到公认[3]。本研究拟观察早期嗓音训练在甲状腺肿瘤术后UVFP病人嗓音康复中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年1月—2022年6月我科收治的甲状腺切除术后UVFP病人为研究对象。纳入标准:1)甲状腺术后第2天电子喉镜检查证实为UVFP;2)年龄18～60岁;3)此前未接受过嗓音训练;4)意识清醒,无精神疾病或认知障碍;5)知情同意,自愿参加本研究。排除标准:1)非首次行甲状腺切除术;2)合并其他恶性肿瘤;3)鼻腔、口腔、咽、喉、食管结构异常;4)术前喉镜检查显示有咽喉疾病、声带活动异常;5)术前简化版嗓音障碍指数量表(Voice Handicap Index-10,VHI-10)评分>0分;6)病人或家属无法配合完成电话及微信随访。病例剔除标准:1)所有符合入选标准,签署知情同意书,但未完成干预方案规定观察周期者;2)依从性差,严重违背试验方案者;3)在临床试验过程中出现严重并发症,不宜继续进行试验者;4)术后未规范口服左甲状腺素片者。按照随机数字表法分为对照组与试验组各34例,两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会批准(编号:SLKYLX2022156)。

表1 两组病人一般资料比较 单位:例(%)

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组在甲状腺肿瘤围术期护理常规基础上实施嗓音卫生宣教,包括以下内容:1)向病人介绍喉部的解剖结构、发声的基本原理、术后出现嗓音问题的病因;2)禁烟酒,少食辛辣刺激、高糖及冰冷的食物,少食烧烤、宵夜,避免饮用咖啡、浓茶、可乐,多饮温水,多食水果蔬菜,保持饮食清淡;3)出院后强身健体、进行适当的有氧运动,如快走和慢跑,作息规律,避免上呼吸道感染,保证充足睡眠;4)避免高强度、高频率、长时间地过度用声,保持心境平和,避免冲动,勿生气,避免与他人争执、吵架;5)注重交谈距离,交谈时走近对方交谈,辅助拍手、握拳等肢体语言,用声时减少周围的噪声,在大房间或对人群说话时使用扩音设备,尽量柔声说话,但不要用耳语,说话时保持身体放松;6)保持声带湿化,每日饮水量大于2 000 mL,养成随时随地、少量多次饮水习惯,喝水时要让水在口腔内多停留一些时间,变暖、滋润完口咽腔黏膜后再小口吞咽,环境过于干燥、湿度较小时,可使用加湿器;7)进行发音体位训练,指导病人在直立、坐位或平卧情况下,头部、颈部以及背部轴线应保持在同一方向上,同时双肩平放与脊柱保持垂直,当病人发音时下颚放松并轻微内收,颈部自然挺立,以避免腹肌紧张与下颚僵硬影响呼吸运动以及发音功能;8)术后1个月内每2周进行1次电话随访,了解病人机体康复情况和嗓音康复情况,了解病人执行嗓音宣教内容的情况,如有遗忘再次给予指导。

1.2.2 试验组干预方法

试验组在甲状腺肿瘤围术期护理常规基础上实施早期嗓音训练,包括吸管发声训练、发声阻力训练和拉伸放松训练3个部分。

1.2.2.1 吸管发声训练

1)首先训练腹式呼吸。病人取坐位,初学者可使用平卧位,自然放松,将双手置于下腹部,肚脐下5 cm左右,用鼻子吸气,吸气时腹部隆起,做到深入、自然,用缩唇呼气,呼气时腹部内收,用手感知双手随呼吸起伏变化,做到平稳、持久,如存在胸式呼吸模式予以纠正。2)在腹式呼吸的基础上进行吸管发声训练。准备1根口径5 mm的塑料吸管,含住吸管,首先用病人舒服的音高发“呜”音,拖长一段时间,练习1 min,然后进行滑音练习,由低音滑向高音,再由高音回到低音,练习2 min;最后进行重音练习,喉部放松,腹部给力,发短促的“呜”音,练习1 min。3)术后第3天开始训练,每天练习6次,每次5 min,共练习4周。

1.2.2.2 发声阻力训练:测量目标音量

请病人自然舒适地读3 min阅读材料,以中间2 min的平均音量作为练习者的习惯音量,然后请病人分别以最大音量和最小音量发“a:”音,测最大和最小音量的差值,即音量范围;训练时要求达到的目标音量应比习惯音量高出音量范围50%～60%。训练步骤:1)以目标音量发“a:”音,用最长发声时间练习8遍;2)以目标音量发“a:”音,从最低音滑到最高音,再滑到最低音,重复8遍;3)用高亢的音高大声说10个常用短语,每个说2遍;4)用低沉的音高说10个常用短语,每个说2遍;5)想象处于一个嘈杂的环境中,大声对话3～5 min。以上发声阻力训练从术后第3天开始训练,每天练习2次,每次把训练步骤的内容重复2遍,共练习4周。

1.2.2.3 拉伸放松训练

包括肩颈部放松训练和喉部按摩放松。1)肩颈部放松训练:颈部前屈、颈部后伸、向左侧头、向右侧头,每个动作在最大限度上尽力维持5 s,重复10次。2)喉部按摩放松:从上到下,拇指和食指按住舌骨两端滑动至锁骨上,重复10次;甲状软骨左右摇晃,重复10次;舌骨左右摇晃,重复10次;舌骨软骨打圈式按揉,重复10次;甲状软骨与环状软骨分离式牵伸,重复10次。3)术后第10天开始训练,每天练习2次,每次把训练步骤的内容重复2遍,共练习3周。

1.3 评价指标

甲状腺切除术后第2天及干预4周后进行评价。1)VHI-10评分:VHI-10将嗓音异常对病人造成的影响分为功能、生理和情感3个维度,共计10个条目,条目采用Likert 5级评分法,0～4分代表该项发生的频率,0分为“无”、1分为“很少”、2分为“有时”、3分为“经常”、4分为“总是”,总分为0～40分,总分越高说明病人感知的发音障碍越严重,对其生活质量影响越大。2)声门闭合程度:由鼻咽喉内镜检查室专职医生通过电子喉镜检查进行判断(发音时声门完全闭合、有部分裂隙、有大部分裂隙、完全不闭合)。发音时声门闭合程度越好,则表示病人声带运动越好,嗓音质量越好,气息声越少。3)最长发声时间(maximum phonation time,MPT):病人平静休息状态下,取坐位,上身直立,尽量深吸气后以最舒适的响度持续发元音/a:/音,发声持续至不能发出声音并用尽气息为止,记录发声时间,以秒(s)作为单位,小数点后四舍五入,MPT越长,表示声带功能越好,病人发声越持久。4)最大音量测定:使用“分贝测试仪”软件,测量时环境噪声<40 dB,让病人保持口唇距手机麦克风30 cm,且处于同一水平线,然后以最大音量发元音/a:/音,音量越大则表示病人的声带伸缩能力越强,嗓音质量越好。5)吞咽功能:使用洼田饮水试验(water swallowing test,WST)评价病人的吞咽功能,测量时先让病人单次喝下2茶匙或3茶匙水,如无问题,再让病人一次性喝下30 mL水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。评价标准为,能1次并在5 s内饮完,无呛咳、停顿为Ⅰ级;1次饮完,但超过5 s或分2次饮完,无呛咳、停顿为Ⅱ级;能1次咽下,但有呛咳为Ⅲ级;分2次及以上咽下,但有呛咳为Ⅳ级;频繁呛咳,不能全部咽下为Ⅴ级[4]。WST评级越高表示吞咽障碍越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

表2 两组病人干预前后VHI-10评分、MPT、最大音量比较

表3 两组病人干预前后声门闭合情况比较 单位:例(%)

表4 两组病人干预前后WST评级比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 实施早期嗓音训练可促进甲状腺术后UVFP病人声门闭合

声带麻痹病人主要的器质性改变为声门闭合不全[5]。本研究分别在术后第2天和术后1个月对病人实施电子喉镜检查评估声门闭合程度,结果显示,术后1个月试验组病人声门闭合程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示实施早期嗓音训练可促进甲状腺术后UVFP病人声门闭合。黄前进等[6]对24例声门闭合不全的功能性嗓音障碍病人进行嗓音训练,结果显示嗓音训练能有效改善声门闭合及嗓音质量,与本研究结果一致。分析其原因可能与早期嗓音训练能有效预防或延缓患侧声带萎缩,并且促进健侧声带代偿性运动形成有关。根据现代神经病理生理学的研究结果,肌张力的萎缩变化与肌肉使用不足的持续时间有关[7],而早期嗓音训练可以预防或延缓肌肉萎缩。此外,以往的研究表明,通过科学的发声练习可以使UVFP病人形成适当的代偿机制,改善声门闭合,避免不良的代偿行为,包括声门上前后或侧侧收缩、假声和咽肌收缩[8-10]。嗓音/语音治疗可能带来的好处可以在1个疗程或2个疗程后确定。多项研究表明,4～6周是病人从语音治疗中获得持续受益的最短时间,本研究干预时间为4周,同样使病人取得了较好的应用效果。如果UVFP病人没有治疗禁忌,且病人愿意接受,建议临床上尽早实施嗓音训练[11]。

3.2 实施早期嗓音训练可延长甲状腺术后UVFP病人MPT

气流形成声门下压并冲击声带是嗓音形成的重要过程,被称为嗓音空气动力学。MPT是嗓音空气动力学的重要指标,是评价病人发音时有效控制气压能力的一种简单方法,也是衡量言语呼吸支持能力的最佳指标[12]。本研究结果显示,术后1个月试验组病人MPT长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),与其他学者的研究结果一致[13-16]。早期嗓音训练可明显改善UVFP病人MPT,可能的原因:声带麻痹病人嗓音障碍主要由声带关闭不全器质性改变引起,此时闭合声门需要更强的动力,早期嗓音训练中腹式呼吸练习可增加有效吸气,改善呼吸模式,增加肺储气量,提高声门下气流量,有效避免因气流不足引起的嗓音障碍,改善喉发声功能。

3.3 实施早期嗓音训练可提高甲状腺术后UVFP病人最大音量

音量大小与声带振动的振幅有关,振幅越大,音强越高,反之振幅越小,音强越低[17]。振幅的强弱与声门下压和通过声门的气流量及速度有关[3]。本研究结果显示,术后1个月试验组病人最大音量高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),可能与嗓音训练能增加通过声门的气流且升高声门下压,从而使声带的振幅增强有关。本研究使用的嗓音训练技术强化了发声阻力训练,旨在预防病人患侧声带萎缩,促进声门闭合。嗓音的大小对人类情感表达有重要意义,甲状腺术后UVFP病人想要灵活地控制发音,要求在声门闭合良好状态下及气息声改善的情况下加入更多的嗓音训练内容,如软启声练习和响度梯度训练等。

3.4 实施早期嗓音训练可改善甲状腺术后UVFP病人饮水呛咳情况

喉上神经内支为分布在声门裂黏膜表面的感觉神经,如在甲状腺术中损伤,病人会出现喉部黏膜感觉丧失,进食,尤其是饮水时易发生误咽而呛咳[18]。喉上神经外支则沿颈动脉鞘背侧与甲状腺上动脉伴行至甲状腺上极后方入喉,是支配环甲肌的唯一运动神经,环甲肌是不可或缺的声带紧张肌,在维持声带张力使产生高频振动上发挥重要作用,其损伤可能导致声音低沉,无法持久发声[19]。由于目前仍没有统一且明确的喉上神经损伤诊断标准,且症状较为隐匿,因此喉上神经功能的保护尚未得到足够的重视[20]。本研究未对声带麻痹的具体类型进行探究,但是在68例病人中,有38例(55.9%)出现了不同程度的饮水呛咳(WST评级≥Ⅲ级),提示在甲状腺切除术中需重视对喉上神经的保护。术后1个月,35例病人中,有6例(8.9%)WST评级为Ⅲ级,饮水呛咳症状改善,较嗓音功能恢复较早,与其他学者的报道一致[21-22]。试验组病人饮水呛咳改善程度优于对照组,究其原因,可能与嗓音训练能促进声门闭合,提高气道保护能力有关。国内外多项以吞咽障碍合并嗓音障碍病人为研究对象的研究结果显示,嗓音训练不仅能改善病人吞咽时舌运动能力,而且还能增加吞咽效率,减少口腔内的残留物及口腔传输时间[23-27]。

此外,不能忽视饮水与嗓音功能的相互关系,饮水呛咳对嗓音功能的影响主要体现在以下两个方面。一是,饮水常呛咳使病人术后肺部感染和咳嗽咳痰的概率增加,直接影响病人的呼吸功能,而呼吸功能是决定病人嗓音功能的重要因素;二是,饮水常呛咳使病人害怕饮水,从而减少了水分摄入,水分摄入不足会导致病人声带缺水,进而影响发声及嗓音训练。因此,需重视对甲状腺术后声带麻痹病人饮水呛咳的处理。本研究中,对于WST评级为Ⅲ级的病人,指导其选用缺口杯饮水并给予吞咽姿势和手法代偿,如配合低头吞咽法、声门上吞咽法、患侧转头吞咽法,病人饮水呛咳得到有效改善。对于WST评级为Ⅳ级和Ⅴ级的病人,进一步行吞咽容积黏度测试(V-VST),根据测试结果进行液体加稠,增稠剂辅助饮水,也可满足病人每日的饮水需求。

3.5 实施早期嗓音训练与实施嗓音卫生宣教相比,甲状腺术后UVFP病人VHI-10评分无明显差异

主观嗓音质量评估是从病人的角度出发,评价系统性嗓音训练对病人嗓音的改变效果,可协同客观嗓音声学参数,进一步分析系统性嗓音训练改善语言功能的效果[28]。本研究结果显示,两组病人术后1个月VHI-10评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因,可能与术后1个月嗓音功能恢复程度未达到病人心理预期及其嗓音社会适应水平有关。病人常被告知术后嗓音障碍是暂时性的,但在实际的康复过程中病人会遇到一系列问题,对其生活和工作造成不可避免的影响,尤其对于从事用嗓相关职业的群体,如教师、医务工作者、销售、个体经营者、律师、职员、管理者、播音主持等,因此即便嗓音评估的客观参数逐步得到改善,但病人对自我嗓音状况的主观评价并不乐观。任婷婷[29]使用VHI-10量表对甲状腺肿瘤术后病人不同时间点的嗓音功能进行主观评估,结果显示术后病人的主观嗓音感受与术后时间并无明显相关性,其原因可能与手术后病人的心理承受能力有关。

4 结论

本研究制定的甲状腺术后UVFP病人早期嗓音训练方案具有较强的安全性、可行性和科学性,可促进声门闭合、延长发声时间、提高音量、改善饮水呛咳,能有效促进病人康复,可作为甲状腺术后UVFP病人嗓音障碍观察期内一种简单、有效的干预措施。但实施早期嗓音训练的病人术后1个月时仍然存在不同程度的嗓音问题,需引起医护人员的关注。本研究的局限性在于干预时间较短,样本量较小,未来可进行多中心、大样本研究,延长干预及随访时间,深入探讨该方案对甲状腺术后UVFP病人嗓音功能的影响。