支撑喉镜显微手术两种体位声门暴露程度的比较

班正锋 零兴勤 梁 华 王启俊 彭兖莱

(广西医科大学附属民族医院耳鼻喉科，南宁市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

临床创新

支撑喉镜显微手术两种体位声门暴露程度的比较

班正锋 零兴勤 梁 华 王启俊 彭兖莱

(广西医科大学附属民族医院耳鼻喉科，南宁市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

目的 比较全身麻醉下支撑喉镜手术中Extension-Flexion位和Extension-Extension过伸位两种体位对声门暴露程度的影响。方法 选择全麻下行支撑喉镜手术的喉部疾病成年患者102例，在使用同一型号支撑喉镜下每个患者先后采取Extension-Flexion位和Extension-Extension位两种体位暴露声门，记录每个体位下声门的暴露分级，比较两种体位在支撑喉镜手术中声门暴露程度上的差异。结果 Extension-Flexion体位与Extension-Extension体位声门暴露程度不同，Extension-Flexion体位对声门的暴露程度高于Extension-Extension体位(P<0.05)。结论 Extension-Flexion位较Extension-Extension位更利于支撑喉镜下的声门术野暴露，应在术中作为首选的体位。

支撑喉镜；Extension-Flexion体位；喉疾病；Extension-Extension体位；声门暴露程度

支撑喉镜显微手术是治疗下咽及喉部病变的一种有效手术方式，声门暴露效果的好坏直接影响到手术的效果，良好的术野暴露有利于病变的准确定位及减少各种手术并发症的发生。目前对影响声门暴露效果因素研究较多，这些研究可以对术前评估有一定指导，但对声门术野的暴露则以手术体位、手术器械的使用更为直接重要，而采用何种手术体位最利于声门的暴露普遍被忽视。目前国内各家医院在支撑喉镜显微手术中采用的手术体位不一，尚未达成共识。在实际应用中主要有以下几种体位，即Extension-Flexion位(颈胸关节屈曲、寰枕关节仰伸，也称Boyce-Jackson体位、嗅物位、E-F位)、Extension-Extension过伸位(颈胸关节与寰枕关节均仰伸，E-E位)、Flexion-Flexion过屈位(颈胸关节与寰枕关节均屈曲，F-F位)，F-F位因体位影响手术操作而极少运用。本研究比较两种体位下(E-F位和E-E位)支撑喉镜声门暴露的程度，以确定何种体位更科学、更利于暴露声门从而能顺利完成手术。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年7月至2015年6月我科收治的所有全麻下行支撑喉镜手术的喉部疾病成年患者102例，其中男47例，女55例，年龄22～78(43.87±11.58)岁。其中声带小结或息肉84例，声带囊肿7例，喉乳头状瘤7例，喉血管瘤1例，声突肉芽肿1例，喉不典型增生1例，喉真菌病1例。术前均经有经验的医生和电子纤维喉镜、动态喉镜检查确诊。排除标准：颈椎病变如固定、脱位、结核、外伤等或颏下有较大瘢痕以致头部不能后仰的患者。

1.2 方法 全组病例手术均由同一个医师完成，术前均签署知情同意书，所有患者均使用咪达唑仑5～10 mg、芬太尼2～4 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6～1.2 mg/kg静脉复合麻醉，面罩控制呼吸，2～3 min后行气管插管(采用5.5～6.5 mm气管插管)，常规消毒包头铺单，每个患者均使用国产大号支撑喉镜(杭州桐庐公司生产)，术前随机抽签决定两种手术体位的次序，采取E-F位(肩下不垫枕，枕下垫7～10 cm头圈，术者将患者头后仰，头颈摆放成E-F体位)、E-E位(肩下垫枕，头下不垫圈)两种体位暴露声门，每个体位进行重复2次喉镜声门暴露操作：左手以一块方纱保护牙齿，右手持喉镜，直视下进入患者口腔，从舌背送入，于舌根正中进入咽腔，挑起会厌，暴露声门，固定喉镜，观察声门情况。记录每个体位下声门的暴露分级(如每个体位下重复2次声门暴露程度一致，则取1次记录；如重复2次声门暴露程度不一致再行第3次声门暴露，取2次暴露程度相同记录)。每个体位更换间隔40 s。

1.3 评价方法 为更好比较这2种手术体位声门暴露的效果，针对喉显微外科术中情况，本研究参考Cormack-Lehane评分分级方法[1]，提出了新的声门暴露分级方法对支撑喉镜下声门暴露程度进行分级。分级标准为：Ⅰ级：自然情况下声门可完整暴露；Ⅱ级：自然情况下仅声带前联合无法暴露；Ⅲ级：自然情况下仅声带前1/3无法暴露；Ⅳ级：自然情况下声带前2/3无法暴露，仅可暴露声带后1/3，即声带突。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，多分类计数配对资料比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

E-F与E-E两种体位声门暴露程度不同，E-F体位对声门的暴露程度高于E-E体位(Z=-8.633，P<0.001)，见表1。

表1 E-F与E-E两种体位声门暴露程度比较(n)

3 讨 论

喉显微外科手术通常使用支撑喉镜暴露术野，用以诊断或切除喉部及声门下病灶。术野暴露良好有利于疾病的准确诊断和手术操作的顺利进行，并能减少术中、术后并发症的发生。声门暴露程度与手术体位的选择、手术器械的使用直接相关。何种体位更适合支撑喉镜下的声门暴露，国内尚无相关对比研究，国外研究也较少。

支撑喉镜暴露声门的操作过程中寰枕关节和胸颈关节起着重要作用，通过调整这两个关节的角度至合理位置使口、咽、喉尽可能保持在同一平面有利于声门更好暴露。Hochman等[2]报告了3种体位(E-E位、E-F位和F-F位)显微喉镜手术，发现20例患者在采用相同型号喉镜进行显微喉镜手术时，随着体位由E-E位改变至E-F位再到F-F位时，声门暴露的程度随之增大。F-F位虽能够最大限度地暴露声门(该体位可使喉镜前端镜口与声门保持垂直位置而有利于插管)，但由于该体位影响显微喉镜手术操作而不便应用。而E-F体位因有利于大号喉镜的置入从而有利于声门的暴露，是最适合显微喉镜手术操作的体位。然而研究病例数较少，值得进一步进行更大样本量的研究。直接喉镜与支撑喉镜一样均需要喉部的充分显露，其相关研究对支撑喉镜有重要参考价值。Bannister等[3]研究了喉镜显露和气管插管时口、咽、喉3条轴线的关系，认为“嗅物位”有利于这3条轴线重叠，是喉镜直视下气管插管的“金标准”。Tong等[4]应用磁共振检查和双曲线研究方法来研究头颈部位置对显微喉镜手术的影响，采用E-E位、中间体位(头和肩膀在同一水平) 和 E-F位3种头颈体位进行磁共振成像检查，将气道在矢状面上分为两条曲线，分别在每次扫描中标注喉镜线、下颌舌骨线、气道曲线和拐切点，比较3种体位下这些线形成的角度和面积以确定何种体位最佳，结果显示E-F位是显微喉镜的最佳体位。而本研究病例样本量较大，采用的研究方法和声门暴露等级标准也与Hochman等[2]的研究不同，结果发现E-F体位对声门暴露的程度高于E-E体位(P<0.05)。除了手术体位对声门暴露有影响，手术器械也同样重要，本研究的支撑喉镜声门暴露程度能达到Ⅰ级的病例数占73.5%(75/102)，剩下不能达到Ⅰ级的病例采用喉外辅助按压大部分能显露病变部位从而完成手术，而对于声门暴露困难的病例可以使用小号支撑喉镜及喉外按压暴露声门，如仍不能暴露良好时可采用纤维喉镜[5-6]及鼻内镜辅助下[7-8]完成手术。本组病例2例患者采用大号支撑喉镜E-F体位不能暴露声门前部，而改用小号支撑喉镜后加以喉外按压可使声门暴露至Ⅱ级完成手术。

综上所述，E-F体位较E-E体位更利于支撑喉镜下的声门术野暴露，更利于术中对病变部位进行迅速定位，减少术后并发症，应在术中作为首选体位。

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班正锋(1980～)，男，硕士，主治医师，研究方向：咽喉科学。

R 767

B

0253-4304(2016)01-0121-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.38

2015-08-12

2015-11-26)