郭蓉娟从肝论治焦虑性失眠经验*

李景淳，杨丽旋，郭蓉娟

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

焦虑性失眠属于失眠症与精神障碍共病[1]，为失眠症与焦虑症并存的疾病[2]。失眠与焦虑之间关系复杂，包括失眠引起的焦虑，焦虑促发的失眠或失眠与焦虑共病，两者因果难分[3]。本病常给患者带来很大的困扰，严重影响正常的工作和生活。临床多数患者以失眠为主诉，多表现为因对某些生活事件过度焦虑和期待，或因焦虑性梦境频繁转醒而导致失眠。在白天，患者对于夜间将要出现的无法摆脱的失眠充满焦虑[4]。西医治疗该病主要以苯二氮艹卓类药物、非苯二氮艹卓类药物、抗抑郁药、巴比妥类药物和抗组胺药物为主[5]。药物疗法虽可取得一定疗效，但具有成瘾性、耐药性较强及不良反应等问题[6]。中医治疗失眠具有独特优势，体现了中医学的整体观和辨证论治的特点。通过辨证施治，精准分型，无论是内服中药还是外用针灸、耳穴等方法都有其独到之处，均能有效改善睡眠，提高患者的生活质量。

郭蓉娟教授，博士生导师，首都名中医，师从著名中医脑病学大家王永炎院士。郭蓉娟教授执医三十余载，临床注重发挥中医药优势，在治疗情志病、失眠症、脑血管病方面积累了丰富的临床经验，尤其针对焦虑性失眠的治疗见解独到。笔者有幸随诊，收获良多，现将郭蓉娟教授从肝论治焦虑性失眠的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

失眠，中医称为“不寐”，亦称不得眠、不得卧、目不瞑。中医古籍中无焦虑性失眠对应的病名，但有相似的疾病记载，如“怔忡”“焦躁”“百合病”等，多以虚烦不寐为表现。郭蓉娟教授融古贯今、博采众长，深谙肝在本病的病因病机中起到重要作用。如《素问·刺热论篇》云：“肝热病者……热争而狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得卧。”[7]指出肝经有热与不寐的关系。《症因脉治》亦言：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”[8]指出肝藏血，血舍魂，魂不能藏而发不寐。《辨证录·不寐门》载：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐。”[9]可见肝气郁结，肝血耗伤，不能濡养心神，虚热内扰以致不寐。

1.1 肝失疏泄 肝主疏泄。疏即疏通，泻即发泄、升发。所谓肝主疏泄泛指肝脏疏通宣泄、条达升发的生理功能。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确指出“司疏泄者，肝也。”[10]肝的疏泄功能包括调畅气机与调畅情志。人的情志活动以气血为基础。正如《医方辨难大成·标点本》所言：“气血之乱皆能令人寐寤之失度也。”[11]而气血津液的运行、情志活动的表达均依赖肝脏的疏泄功能正常。因此，肝的疏泄功能与情志活动互为因果，生理上相互联系，病理上互相影响。焦虑性失眠发病诱因多与情志刺激相关，情志不舒、肝气郁结。肝气失于疏泄条达，疏泄太过则气机升发过度，肝气上逆，甚则肝阳上亢，阳不入阴而发为不寐；肝疏泄不及，肝失条达则郁结于内，气机不畅，肝血输布失常，神魂失养而出现不寐、多梦、情志不遂等症状。故焦虑性失眠首责于肝。

1.2 肝不藏血 肝藏血而舍魂。《难经正义·三十四难》曰：“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也。人身气为阳，血为阴，阳无阴不附，气无血不留。肝主血而内含阳气，是之谓魂。”[12]魂本质为阳气，魂的出入运动与阳气入阴的规律息息相关。魂阳居于肝阴，则产生睡眠。肝魂与肝脏气血互相依存，血液是神志活动的基础。肝脏贮藏血液，为神魂居所。人卧则血归于肝，魂舍居静则睡眠安。《血证论》曾论：“血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。”[13]郭蓉娟教授认为，焦虑所致的思虑过多可致肝的藏血功能失常，血之发、藏失常，血不归肝，魂之出入难安。阴血亏虚，不能制约火热。阴不敛阳，浮阳上越，虚火上炎，致心神躁动不安，扰于神明，虚烦与不寐接踵而至，互为因果，相兼为病，故见不寐、多梦、易惊等病症。故清代医家张秉成在《成方便读》有言：“夫肝藏魂，有相火内寄……故凡有夜卧魂梦不安之证，皆无不以治肝为主。”[14]

1.3 肝病及他脏 郭蓉娟教授认为，五脏间蕴含着相互制约的关系。焦虑性失眠由肝之功能失调而起，亦可影响其他脏腑的生理稳态。《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀……又或上而冲心，致心跳不安；又或上而侮肺……致肺之清肃不行，而呛咳不已……又或疏泄太过，致肾不闭藏。”[15]肝之病，可延及他脏。肝藏血，心主血脉主精神活动，肝木为母，心火为子。母病及子，郁久化热，魂动扰神，神魂难安遂而不寐[16]。肝主疏泄，以助脾胃升降。肝郁木旺，肝气横逆，易犯脾胃，胃不和则卧不安。肝肾同源，肾精与肝血一损俱损，肝血不足引起肾精亏损，水不涵木，肝肾阴亏，阴虚内热，化热扰神，故见夜寐早寤。肝舍魂、肺舍魄，肝升肺降，肝木亢盛，易凌侮肺金，导致气机逆乱，魂魄难安而不寐。正所谓“母病及子，魂动扰神”，“乙癸同源，阴虚神扰”，“木土不疏，横犯脾胃”，“木火刑金，魂魄难安”。

2 辨证施治

郭蓉娟教授勤求古训并结合多年诊疗经验，提出焦虑性失眠之病首责于肝，涉及心、脾、肾多脏，认为情志因素是焦虑性失眠的主要病因病机，临床中以从肝论治、兼顾他脏、随症处之、心身并调，并创造性地应用昼夜双处方，常获良效。

2.1 首重治肝，兼顾他脏 五脏以肝脏为枢机。郭蓉娟教授辨治焦虑性失眠，主张从肝着手，对从肝而起的各证素，如气滞、火热、血虚、阳亢等，需加以明辨，并将其概括为以下4个常见证型。（1）肝郁气滞证：临床多表现为不寐，情志不舒，睡中易惊，胸胁胀满，头晕，目眩，口苦，咽干，心烦，便秘，舌苔薄黄，脉弦紧。治宜疏肝理气，常用柴胡疏肝散或理气调肝自拟方加减。（2）肝郁化火证：临床多表现为不寐，心烦难寐，急躁易怒，头晕耳鸣，胁痛口苦，溲赤，便秘，舌红赤，苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，常用龙胆泻肝汤加减。（3）肝血不足证：临床多表现为不寐，思虑为甚，睡中易醒，梦多，头晕心烦，心悸健忘，神疲乏力，食少纳呆，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦细而弱。治宜柔肝养血，常以酸枣仁汤加减。（4）肝阳偏亢证：临床多表现为不寐，急躁易怒，头晕头痛，面红目赤，耳鸣，多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或细数。治宜平肝潜阳，常以六味地黄丸合龙骨牡蛎汤加减。临床上各证型证素常兼杂而生，故当灵活施治。

郭蓉娟教授依据“亢害承制”理论，认为本病治疗亦需兼顾他脏，标本同治。临证时如遇心血不足、心失所养引发的心悸、心烦、易惊病证，善用酸枣仁、当归补养心血以安神；年老体虚、肾精不足、水不涵木，见耳鸣目暗、腰膝酸软者，常用山萸肉、桑寄生、熟地黄补益肾精，聪耳明目，滋水涵木，使肾水得充，肝木得养，神明得安；思虑伤脾、气血两亏者，加黄芪、党参、白术等健脾益气，调和气血，以资化源。焦虑性失眠，首重治肝，兼顾他脏，以达到气机条达，血脉调畅，气血冲和，脏腑安和，万病不生的目的。

2.2 调肝养肝，昼夜分服 郭蓉娟教授采用昼夜双处方分时段用药[17]，临床特色突出，疗效显著。昼夜双处方首见于宋代许叔微《普济本事方》的“日午间，夜睡服”[18]，符合《黄帝内经》中昼夜阴阳及卫气运行理论和“因时制宜”原则。《灵枢·营卫生会》指出卫气昼行于阳，夜入于阴，故营卫运行正常者“昼精而夜瞑”，睡眠有规律[19]。生物钟存在于机体的所有组织，发挥对各组织、系统的昼夜调节作用[20]。现代相关研究也表明，机体生命活动的昼夜节律是表现为以大致24 h为周期的一种振荡规律现象，可通过中枢生物钟进行调控[21]。因此，顺应昼夜节律用药有据可循。

2.2.1 调补昼精，随症处之 《黄帝内经》曰：“人动则血运于诸经。”[22]人体活动时，肝脏通过肝气的疏泄作用将贮藏的血液向外周输布，以保证一天的活动。故昼间处方针对焦虑性失眠患者“昼不精”特征，四诊合参、辨证论治，以调补昼精为主，缓解焦虑情绪，以助阳气升发，减轻患者昼间精神不佳、乏力等症。郭蓉娟教授昼方用药重视气的升发调达，其认为辨治焦虑性失眠更以调气为要，常用药对有郁金与旋覆花、杏仁，佛手与香橼[23]。药物皆可归于肝经，调肝理气，调畅气机，与柴胡同用，为郭蓉娟教授临床常用的理气调肝自拟方。同时，郭蓉娟教授常用黄芪、党参、西洋参、巴戟天等益气升阳，维持昼精充沛，自创醒脾解郁方，用于情志抑郁、精力减退的患者。该方由西洋参、石菖蒲、郁金、贯叶金丝桃组成，有益气健脾、解郁安神之效。

因本病病程较长且反复发作，患者易形成易感体质，长此以往则产生气、火、痰和血瘀等病理产物。故针对不同人群，治疗上应随症灵活加减。遇胁肋胀痛、气郁不舒者，加玫瑰花增强理气之功，使气机运转得畅；急躁易怒、懊恼不安、恶梦纷纭者，此为痰火扰乱心神，加陈皮、半夏、石菖蒲等醒脾化痰，牡丹皮、栀子、蒲公英等清热化火；伴有心胸刺痛、肢体疼痛者，此为血瘀不通，加三七、丹参、红景天等活血化瘀，通络安神；久病入络者，可加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药搜剔通络。

2.2.2 夜间处方，养肝安神 郭蓉娟教授认为肝在人体昼夜活动中起到重要作用。魂由血液所舍，为肝脏所藏之精气。昼间，肝血滋养魂之精气，使神识清晰，活动灵活；夜间，魂随肝血运转回归肝内，则睡眠安好。若肝血化生不足，可致使肝魂失养，夜间血不入肝，则魂浮于外，导致失眠。故夜间处方针对患者入睡困难、多梦易醒等症，增强安神之效，以养肝安神为主，因时制宜，辅助睡眠。夜间方以郭蓉娟教授创制的宁心安神方(原方名：泻肝安神方)为基础，本方由酸枣仁、刺五加、夏枯草组成，具有宁心益肝、养血安神之功效。现代药理研究表明，酸枣仁中的斯皮诺素和酸枣仁皂苷A具有良好的抗焦虑和镇静安眠作用[24]；刺五加可能通过调节神经递质改善睡眠-觉醒节律[25]。故本方重用两药，酸枣仁可达120 g，刺五加可达90 g。本方能有效改善广泛性焦虑障碍血虚肝热证患者的焦虑状况[26]。动物实验研究证实，高剂量宁心安神方可以明显缩短失眠大鼠睡眠潜伏时间，延长睡眠持续时间[27]。此外，心神不宁、对睡眠期望过高者，可加羚羊角粉、生龙齿、远志等镇惊安神。

2.3 畅达情志，心身并调 郭蓉娟教授重视失眠患者的精神症状和躯体症状，治病主张形神一体，心身并调。“形”者包括五脏六腑、四肢百骸等有形躯体，视之可见、触之可及，通过药物进行干预；而“神”者涵盖人体的一切生命活动，包括精神意识、思维活动及情志改变。《王孟英医案》云：“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”[28]情志致病，首伤于肝。焦虑性失眠多由患者生活情志不遂诱发，故应从根源上解决发病诱因，调节情志亦有助于本病的治疗。故而调神，达到心身同治的目的，还应从情志入手，通过言语交流疏导患者[29]，缓解焦虑情绪，解决疾病诱发因素，促使其平素放松心态，使其对于治疗疾病充满信心；让患者通过读书、音乐、学习等方式进行自我调节，改变其对睡眠的不合理认知和态度，引导患者树立正确的睡眠意识；必要时可通过睡眠放松训练及催眠疗法进一步干预，方能形神一体，心身并调。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，男，65岁，2019年3月12日初诊。主诉：失眠5年余，加重1个月余。患者5年前因情绪问题出现失眠，夜间入睡困难，每日可睡3～4 h，甚则彻夜不眠，早醒且醒后难以入睡，白日疲乏，精神不佳，情志郁结易怒。5年来每日口服安眠药（艾司唑仑2片或氯硝西泮1片，米氮平1片）辅助治疗，每日可睡4～5 h。1个月前症状加重，入睡困难。刻下症见：日间精神不佳，头晕头痛，焦虑易怒，时胸闷，纳可，眠差，嗳气，大便干燥。舌红苔薄，脉弦。既往病史：焦虑抑郁病史6年。西医诊断：慢性失眠，焦虑状态，抑郁症，安眠药依赖。中医诊断：不寐，郁证；辨证：肝郁气滞，脾肾两虚。治法：疏肝理气，补益脾肾。方选理气调肝自拟方合六味地黄丸加减，处方：（1）昼方：柴胡10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，杏仁10 g，香橼10 g，佛手10 g，赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，熟地黄10 g，麸炒白术15 g，山药15 g，桑寄生10 g，黄芪60 g，党参30 g，龙齿30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。（2）夜方：炒酸枣仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g，羚羊角粉（冲服）0.6 g。14剂，1次/1剂/d，水煎服，睡前半小时服用。继服安眠药。嘱其调整心身，减少对睡眠的过度关注，进行睡眠放松训练。

2诊：2019年4月2日，诉现每日睡前口服米氮平1片，氯硝西泮1片，心境平和，胸闷睡眠较前好转，入睡好转，多梦易醒好转，夜尿1次，睡眠最多可达8 h左右，晨起头晕改善，仍觉双下肢乏力。纳可，大便溏，2次/d。舌淡，苔薄白，脉细。予初诊昼方加三七10 g，丹参10 g以活血化瘀。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱氯硝西泮用量减至3/4片，余治同前。

3诊：2019年4月16日，诉每日夜间可睡6～7 h，白天无症状，焦虑情绪均有所缓解。舌淡苔薄白，脉细。予自拟方：（1）昼方：黄芪60 g，党参30 g，白术10 g，桑寄生10 g，山茱萸10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，桃仁10 g，红花10 g，三七10 g，龙齿30 g，远志10 g，百合10 g，灵芝10 g，炙甘草6 g，蒲公英15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。（2）夜方：炒酸枣仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g。14剂，1次/1剂/d，水煎服，睡前半小时服用。继服安眠药。2019年4月25日，电话随访，患者入睡、睡眠质量进一步改善，情绪尚可，偶有烦躁。

按语：本案患者为老年男性，年逾六十，情志抑郁焦虑多年，为肝经气血运行不畅，神魂失养而出现不寐；肝气横犯中焦，脾胃升降失和，故见嗳气，纳差。脾肾亏虚，脾之运化功能下降，肾精不足，故见乏力，精神不济。根据患者舌苔脉象，辨证为肝郁气滞、脾肾两虚。患者失眠日久，服用多种安眠药，近期症状加重，睡眠时间仅5 h，白天精神不佳。郭蓉娟教授认为该患者失眠与焦虑抑郁情绪交互影响，形成恶性循环，严重影响正常生活，嘱其平素减少对睡眠的过度关注，心身并调。初诊时先治其标，从肝论治，予理气调肝自拟方合六味地黄丸加减。方中柴胡性苦辛微寒，入肝、胆经，性善条达肝气，疏肝解郁；郁金、香橼、佛手增强疏肝理气解郁之效；杏仁、旋覆花降气；赤芍、牡丹皮等清热泻肝；白芍养血柔肝；熟地黄、山萸肉补益肝肾阴血；黄芪、党参、山药补气健脾以培化源。诸药合用，共奏疏肝理气、补益脾肾之效。夜方中以宁心安神方为基础，重用酸枣仁、刺五加滋阴养肝，宁心安神；夏枯草清肝泻火；羚羊角粉镇惊安神。两方昼夜分服，因时制宜，患者服用后症状均好转。患者因长期口服安眠药，自身睡眠规律被打破，需逐渐减少安眠药用量故治疗过程较长。2诊时加以活血行血之品，使气血运行得法，阳气入于阴，心神得安。然理气药多辛香刚燥，有耗伤阴血之弊，不宜久用，且患者年过六旬，脾虚运化不足，病久伤及肾精，故中病即止。3诊时患者诸症均已缓解，针对患者情况，当治其本，予健脾补肾、活血化瘀之法治疗，使气血化源充足。

3.2 病案2 患者，女，51岁，2020年11月24日初诊。主诉：情绪担忧伴失眠半年。半年前患者因亲友去世开始出现情绪担忧，胡思乱想，甚则失眠，后反因担心入睡难而焦虑。刻下症见：入睡困难，多梦，易醒，睡前心悸，多思多虑，平均每日可睡4 h，日间精神疲乏，情志焦躁，胸闷心慌，纳差，眠差则次日头晕头痛，小便少，大便两三日一行，质稀。汉密尔顿焦虑量表：17分。舌暗淡，苔薄白，脉弦细。既往体健。西医诊断：慢性失眠，焦虑状态。中医诊断：不寐；辨证：肝血不足。治法：柔肝养血。方选酸枣仁汤加减，处方：炒酸枣仁60 g，刺五加60 g，茯苓15 g，川芎15 g，柴胡10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，麸炒白术10 g，栀子10 g，赤芍10 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。予认知领悟疗法，嘱进行睡眠放松训练。

2诊：2020年12月8日，诉入睡困难症状减轻，情绪焦虑减轻，心悸头晕诸证缓解，仍明显乏力，纳差，舌暗，苔薄白，脉细。予上方白术增至15 g，加黄芪20 g，党参20 g以益气健脾。14剂，煎服法同前。余治疗同前。

3诊：2020年12月22日，诉诸症减轻，夜间可睡6～7 h。舌暗，苔薄，脉弦。续服2诊方以巩固疗效，14剂，煎服法同前。

按语：本案患者为更年期女性，焦虑与失眠恶性循环，日久则肝血潜藏不足，血不归肝，魂之出入难安，失眠难愈。加之多思耗伤阴血，血不养心，心神失养，故心悸不安；肝血不足不能上荣于窍，故见头晕头痛。舌暗淡，苔薄白，脉弦细，均属肝血不足之证。患者半年来对失眠担心，故面诊予认知领悟疗法，改变患者的睡眠认知。初诊方选酸枣仁汤加减，方中酸枣仁养血补肝，合刺五加共奏养肝安神之效；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源，且茯苓更可起到宁心安神的作用；柴胡疏肝理气；当归、生地黄养血柔肝滋阴；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；川芎调肝血，疏肝气，止头痛；栀子苦寒以泻火除烦；赤芍、牡丹皮等清热泻火；熟地黄补血滋阴；炙甘草滋阴养血，定脉复悸。2诊时患者诸症减轻，仍乏力，当固本祛邪，故加益气健脾之品，以补气血生化之源，以养昼精。3诊时患者诸症均已缓解，续服2诊方以巩固疗效。

4 结语

失眠病因多责之于肝，焦虑性失眠与肝功能紊乱密切相关。精神刺激，情志抑郁不畅，或病久不愈而因病致郁，或他脏之病理影响肝，均可使肝失疏泄，气机不畅，气血紊乱，使阳不潜于阴，阴阳失交而不寐。郭蓉娟教授依据肝的生理病理特性，在治疗焦虑性失眠时结合患者症状，灵活运用疏肝理气、清肝泻火、养血柔肝等治法，兼顾他脏及兼证，采用昼夜双处方，因时制宜，使五脏调和，心神乃安，疗效斐然。郭蓉娟教授强调焦虑和失眠往往互为因果，易形成恶性循环，要发挥药物最佳治疗作用，还需从情志之根本入手，解决诱发因素，减少复发。