张红基于“阳化气，阴成形”运用温通法治疗盆腔炎性疾病后遗症经验

孙晓卉，高 聪，张 红

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）主要是指盆腔腹膜、盆腔生殖器官及其周围结缔组织发生的炎症病变。PID若误治或未得到及时有效治疗则可导致盆腔炎性疾病后遗症（sequel of pelvic inflammatory disease, SPID），主要临床症状为炎症反复发作、持续性慢性盆腔痛、异位妊娠、不孕症等[1]。研究发现该病在我国门诊发病率为10.1%，年龄以30～40岁居多[2-3]，并且SPID是导致不孕症的重要原因。一项有关不孕症的流行病学调查显示，30%～40%女性不孕是由输卵管因素引起，其中PID则是导致输卵管性不孕的主要原因，发生一次PID即可导致不孕的概率为8%～12%[4-5]。SPID发作次数与不孕症发生概率呈正相关。现代医学研究[6]表明SPID反复发作的原因可能与相关细胞因子参与或介导体内免疫、性激素水平变化、血流动力学改变、细胞凋亡密切相关。目前西医治疗多为抗生素或手术治疗，但由于该病具有反复发作的特点，故极易使患者产生耐药及明显的消化道反应[7]。手术对于盆腔内部的损伤及术后相关并发症使大多数患者并不愿意选择手术治疗，从而不能达到良好的治疗效果。

中医学多将盆腔炎性疾病后遗症归属于“妇人腹痛”“带下病”“痛经”“不孕症”等范畴[8]。张红教授为第二批全国名老中医药专家学术经验继承人，师承于吉林省名中医董克勤教授，对多种妇科疾病有着丰富的经验。其在SPID上提出了新的见解，认为SPID的主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。疾病的产生是阴阳运动失衡的结果，“阳化气，阴成形”过程的动态平衡维持着人体生理功能的有序进行。张红教授认为SPID的病理改变为有形实体，为阴，故基于“阳化气，阴成形”理论，在治疗中应重视温通之法。笔者有幸跟师随诊，现将其治疗经验总结如下。

1 “阳化气，阴成形”为机体生理病理之根本

“阳化气，阴成形”出自于《素问·阴阳应象大论篇》[9]。该篇用自然界万物的生长、运动规律对“阴阳”进行了高度概括，如：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出天气，云出地气。”阳轻清无形上而为天，阴重浊下而为地。阳化气为雨，阴成形为云，从而滋养万物。阴阳之间的平衡打破则导致自然界中各种灾害的发生。根据意象思维，人体中有形脏腑、无形之气之间的功能转化亦可由此而类比。《类经》曰：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”[10]阳气温煦推动体内有形精微物质气化，从而维持机体正常生命活动；阴气沉静凝炼将无形之气化为有形阴精，从而周流全身濡养脏腑、四肢百骸。“阳化气，阴成形”过程的动态平衡维持着人体生理功能的有序进行，一旦平衡打破，“阳化气不及”从而致“阴成形太过”，导致疾病发生。

2 从“阳化气，阴成形”探析SPID病因病机

2.1 阳化气不及 阳化气不及为SPID发病基础。SPID发病之初多由热毒瘀血直接伤及冲脉、任脉致瘀血停积，使脉道不通或血溢脉外而形成离经之血所导致，故在急性发病期选择西药抗炎或抗生素等苦寒药物以治其标多疗效显著。至热毒已去而正气未复，此时机体处于邪已去，损未补之态。《灵枢·逆顺肥瘦》载：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精。”人体内的精血津液等精微物质皆有赖于阳气的温化推动作用，进而周流全身发挥濡养诸脏腑的功能。若此时仍用大量苦寒清热之品则直接损耗阳气，使阳化气不足。如《素问·举痛论篇》中记载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故患者可出现反复下腹部疼痛。现代女性由于环境、生活因素的影响，体质多以阳虚为主，正如《四圣心源·妇人解》中记载：“妇人之病，多在肝脾两经……而阳虚积冷者多，阴虚结热者少”。而且PID急性期寒凉之品的应用进一步损伤体内尚存的阳气。有研究[11-12]调查了SPID的体质，结果显示SPID患者最常见体质为阳虚质，并认为在治疗中应重视阳气的调护。SPID中医病机以寒凝湿阻血瘀为主，且肾阳虚是现代女性不孕、卵巢功能下降的常见因素[13-14]。故阳化气不及，无力温煦致使精微物质聚而化为痰浊瘀血为发病基础。

2.2 阴成形太过 阴成形太过为SPID发病因素。SPID反复发作的根源在于伏邪藏于内，即痰浊瘀血等阴邪成形太过。正如《临证指南医案》中记载：“奇经冲任跷维诸脉，皆肝胃隶属，脉不循序流行，气血日加阻痹，失治，必结瘕聚痃痞之累。”患者由于急性期寒凉药物的过度使用致使血脉寒凝，或离经之血停滞日久从而导致残瘀败血稽留；加之病程日久，忧思、劳倦伤脾，导致痰瘀搏结阻滞脉道，故久难成孕；而痰浊瘀血既是疾病的病理产物，又可成为发病因素进一步阻碍阳气，如此形成恶性循环。故该病多有受寒、劳累、性生活后反复发作的特点。

3 治则治法

3.1 温阳化气 张红教授辨治SPID以温阳化气为主，尤重经前期。SPID患者反复发作的根源在于冲任寒凝致使痰瘀停留，即伏邪停于内，遇寒遇劳则可发病，故应先溶解体内沉积日久的痰瘀。在临床中患者就诊的主要症状多为持续性下腹疼痛，这与患者在反复发作或治疗过程中过量过久使用苦寒清热之品有关。冲任虚寒，血停不行，胞宫无血温养，譬如数九寒冬，天寒地冻，无以温煦。《傅青主女科》记载：“寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”故张红教授提出此时治疗多注重温阳以散寒，其主要目的有二：一是使局部瘀血得以溶解而不加重冲任之虚，正所谓“血得温则行”从而减轻患者持续性腹痛；二是瘀血停滞日久恐其因寒聚而化水，从而选用温药取“病痰饮者，以温药和之”之意，以防血聚为水，故多选用肉桂、杜仲、巴戟天等药以散寒而消融痰瘀，同时配以女贞子、墨旱莲、大血藤、败酱草为基本方。其中肉桂守而不走，引火归元，助阳以行瘀；《本草新编》记载：“巴戟天，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水”；盐杜仲补益肝肾以强腰膝；三药相配直走下焦，配以二至丸（女贞子、墨旱莲）以求阴中求阳之意；大血藤、败酱草稍稍清热却不苦寒，有防止久积之瘀停而化热之意，但应注意中病即止，用量多为15～20 g。此外，张红教授强调温法的用药之期应重在经前期即黄体期，此为体内阳气逐渐汇聚之期。阳气生长和顺，才可促进盆腔瘀血浊液、阴浊之邪消融，从而抑制输卵管所积水液、盆腔包块的进一步生长。同时须根据患者兼症以加减：对于经前少腹胀痛明显者配以乌药、枳壳，经期少腹冷痛者加芦巴子、细辛、吴茱萸。

3.2 化痰活血 张红教授临床以化痰活血辨治SPID，尤重经期。张红教授认为以盆腔包块、输卵管阻塞、囊肿来就诊者多病程较长，体内瘀血、痰湿等有形之邪结聚致，正气虚损已久。前期虽已使痰瘀融化，但由于正气虚损无力祛邪外出，故仍有部分残留。此时治疗的重点则应重在通，排出体内已消融之痰瘀，故应在前期温阳的基础上辅以化痰利湿。痰湿之邪滋腻厚重，浸渍于冲脉、任脉，譬如土壤长期处于旱涝，故化痰湿亦可谓之通。在用药时期方面，张红教授强调应重在经期。经期乃胞宫开泄之时，此时用化痰药物促进瘀血浊液排出体外可达到事半功倍之效。故其多用二陈汤合桃红四物汤加减以化痰活血通脉，同时活血药的选择应据人灵活选用。对于体质尚强、正气尚足的患者，张红教授运用三棱、莪术、土鳖虫等攻破之品。其中虫类药物的用量多为3～6 g，因虫类药物搜刮之效较强，恐耗伤患者本已损耗之正气；莪术、三棱则可用至20 g。体型肥胖者，张红教授则配以蚕砂、苍术、佩兰加强化痰祛湿之力。体质稍弱不耐攻伐之人则选用药性平和、攻中有补之品，如针对包块或息肉，张红教授往往尤善用僵蚕-乌梅这一药对。其中僵蚕辛、咸，具有祛风止痛、化痰散结之用；乌梅酸、涩，外用可祛腐蚀疮，消除胬肉。二药一散一收，可增强散结平胬之效。

3.3 健脾养血以防复 血液正常运行的关键有二：一为脉道通利，二为脉管舒调不拘。患者经温通之后，脉管拘急痉挛之势已解，体内停积之邪已排，体内阴精处于空虚之态。且“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，则极易再感邪气而发病。故此时治疗重点应在于补养精血，张红教授多用八珍汤为基本方以健脾益气养血。对于处于绝经前后的患者，张红教授临证喜用葛根、升麻。葛根、升麻不仅可升发脾胃之清阳，且配伍活血药亦可使冲脉、任脉升降平衡条达，同时可以保护卵巢功能，从而防止患者由于病程之久导致卵巢功能减退。其用量多为6～9 g。对于育龄期有备孕需求的患者，张红教授则在经后期稍配以防风、羌活等“风药”。风性主动，优势卵泡可借风之力而排出。

4 随症加减

SPID病情反复，常合并并发症，故张红教授在治疗上提倡辨病、辨证、辨症结合，同时这也正是中医治疗疾病的优势所在。故在治疗中除了据其病机调其体内阴阳外，张红教授尚注重根据患者的症状而加减，以改善盆腔内部微环境。

对于临床腹痛明显者，张红教授予醋延胡索、白芷。《本草纲目》中记载延胡索“专治一身上下诸痛”。研究[15]发现延胡索、白芷配方抑制疼痛的通路有别于单独应用延胡索，且其镇痛效果明显优于单药。对于有盆腔积液的患者，张红教授多选用益母草-泽兰、车前草-泽泻等药对以活其血兼利其水；对于输卵管阻塞、积水的患者，张红教授则依据“取象比类”理论，多选用首乌藤、鸡血藤、路路通、王不留行、石见穿、丝瓜络等以通络；对于合并有卵巢子宫内膜异位症、子宫平滑肌瘤者，张红教授尤善用鸡内金、皂角刺、连翘药物组合。《医学衷中参西录》记载：鸡内金“中有瓷、石、钢、铁皆能消化，其善化瘀积可知”，且“无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。研究[16]发现鸡内金可明显改善血流动力学，改善全血与血浆黏度，在治疗闭经、乳腺增生、子宫平滑肌瘤等妇科疾病方面疗效显著。对于白细胞升高、轻微发热者，张红教授多选用鬼箭羽[17]、赤芍、当归。三药合用不仅有活血散结之效，尚有抑菌、消炎之效[18-19]。对于带下量多、臭秽明显者，张红教授则加薏苡仁、鱼腥草，以解毒散结消痈。

5 验案举隅

患者，女，23岁，2020年10月24日初诊。主诉：下腹疼痛伴月经减少2个月余。患者2个月余前诊断为慢性盆腔炎，经抗炎治疗2周无缓解，月经7/（28～32），末次月经：2020年10月12日。量少，较以往少一半，伴有血块，无痛经，前次月经：2020年9月16日。经前经后腰痛，小腹痛明显，经前乳胀痛。患者自述平素工作压力大，时常熬夜加班。未婚，有性生活，G0P0，辅助检查：子宫未见明显异常，左侧附件区增粗，盆腔积液20 mL。妇科检查：外阴为已婚未产式；阴道通畅，未见充血；宫颈光滑，举摇痛（+），触血（-）；子宫前位，活动度好，抬举痛（-），压痛（+）；附件对合度好，右侧压痛（+）。刻下症见：下腹疼痛，劳累及受凉后加重，腰酸疲乏，畏寒，无明显汗出，带下量多，色白质稀，情绪易怒，纳眠可，大便不成形。舌质淡苔黄腻，舌下络脉迂曲增粗，脉沉弦。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛；辨证：脾肾阳虚，痰瘀阻滞证。治法：温补脾肾，辅以化痰活血。处方：盐杜仲25 g，桂枝10 g，狗脊15 g，炙黄芪20 g，麸炒白术30 g，党参15 g，醋香附10 g，大血藤30 g，北败酱草30 g，炒苍术20 g，白芷20 g，延胡索20g，益母草20 g，首乌藤15 g，蚕砂10 g，川芎15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2020年11月11日，患者诉2020年11月10日小腹轻微疼痛，伴腰痛，无乳胀，带下量减少，大便成形，疲乏减轻，夜寐欠佳，两膝痛（以右侧甚）；舌质暗红，苔少脉沉细。辨证：痰瘀阻滞，气血亏虚。治法：化痰活血，辅以健脾养血。处方：醋香附10 g，醋柴胡10 g，陈皮15 g，青皮6 g，炒苍术20 g，车前草15 g，大血藤30 g，败酱草30 g，益母草15 g，白芷20 g，延胡索20 g，炒杜仲25 g，威灵仙10 g，麸炒白术25 g，党参15 g，炙黄芪15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2020年12月10日，患者诉腹痛、腰痛明显减轻，畏寒减轻，眠可，二便和；舌红少苔脉沉弦。复查B超示：子宫及双附件未见异常，未见盆腔积液。处方：醋香附10 g，白芷20 g，延胡索20 g，大血藤30 g，盐杜仲30 g，麸炒白术30 g，鸡血藤25 g，远志15 g，狗脊15 g，羌活20 g，益母草20 g，泽兰20 g，鹿角霜10 g，赤芍15 g。7剂，1剂/d,水煎服，早晚分服。

患者随证加减调理1个月后，诸症消失，未再复发。

按语：本案患者曾用抗炎药物治疗2周后疗效欠佳，其主要原因在于患者局部瘀血阻滞。抗炎药物多为苦寒清热之品，反而加重其体内瘀血痰湿积聚于病处，导致新血不生、瘀血不去，故可见经量明显减少。因此首先应温阳散寒，方中盐杜仲、桂枝、狗脊温肾散寒强腰膝；党参、白术、黄芪健脾益气；延胡索、白芷、败酱草、大血藤直达病所，活血止痛；苍术、蚕砂运化痰湿；香附通调气机，加强化痰散瘀之效，以松解局部粘连，同时防止停滞日久的瘀血化热；由于患者此时恰逢排卵期，故配以川芎，借此风药之力配以益母草、首乌藤以促卵泡排出。全方共奏温阳理气消瘀之功。2诊时患者大便已成形，带下量明显减少，乳胀消失，可见阳虚寒湿之症已减轻，恰值患者即将行经，故此时应重在通，使得消融之痰瘀借期得以排出，故在前方基础上加陈皮、青皮，取二陈汤之意，并配以柴胡、车前草、威灵仙以理气燥湿、化痰通络，促进经期瘀血浊液的排出。3诊时患者腰痛、腹痛减轻，盆腔积液消失，但仍有畏寒，考虑患者久病，正气尚未恢复，故以健脾养血为主。此时恰逢患者处于经前期，故应辅以温阳活血，促进经血排出。方中白术、盐杜仲、鹿角霜、狗脊补肾健脾，强壮腰膝；鸡血藤、大血藤等藤类药物养血兼活血；患者仍有腰痛，故配延胡索、白芷以止痛；益母草、泽兰、赤芍活血但不苦寒，配以香附、羌活助其活血通脉之力。诸药合用，使冲任气血调和、脉络通调，其病自愈。

6 小结

张红教授认为疾病是体内阴阳运动失衡的结果。现代女性由于饮食不节、赤足涉水等多损伤体内阳气。如《傅青主女科·种子篇》云：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”故治疗妇科疾病应注重顾护阳气。

张红教授提出SPID疾病特点可概括为虚、寒、湿、瘀，以阳化气不及为发病基础，阴成形太过为发病因素，且二者可相互影响，互为因果。故其提出以温阳散寒、化痰通络为根本治法，并依据女性经期不同阶段分别治以温阳化气、化痰活血、健脾养血。