健脾益气汤预防膝关节置换术后深静脉血栓形成的疗效观察

许兴辉，侯凯，王世华，刘一飞

宝鸡市中医医院骨关节一科，陕西 宝鸡 721001

下肢深静脉血栓(DVT)是膝关节置换术后常见并发症[1]，由于手术创伤、应激和麻醉因素等引起凝血异常，导致下肢深静脉腔内形成血栓，影响静脉回流受阻，引发下肢水肿、继发性静脉曲张或溃疡等症状，严重则可致肺栓塞甚至死亡。因此，对于该并发症的防治不可忽视。目前西医主要以低分子肝素等抗血小板聚集药物防治或弹力袜等物理防治方法为主，DVT发生率仍较高，且西药治疗会增加出血风险，不利于患者的整体健康[2]。有研究证实益气活血类中药方治疗在预防下肢骨科手术后DVT形成中效果明显[3]。在中医学中，DVT 属于脉痹、肿胀范畴，气虚血瘀、湿阻脉络是主要病机，依据辨证施治原则需益气活血、祛湿通络[4]。但目前尚缺少中药方在膝关节置换术后DVT预防应用研究。基于此，本研究将自拟健脾益气汤方用于防治膝关节置换术患者术后DVT，以探讨健脾益气汤对膝关节置换术后DVT的预防价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2021 年3 月至2022年3月宝鸡市中医医院收治的150例行膝关节置换术的患者作为研究对象，以住院号末位数字奇偶区别进行分组，末位数为奇数者纳入对照组，共76例；末位数字为偶数者纳入观察组，共74例。纳入标准：(1)行单侧全膝关节置换术；(2)年龄45～75岁；(3)符合中医诊断标准，属脾肾阳虚型[5]：主证为患肢肿胀、沉重胀痛、青筋迂曲扩张，次证为腰酸畏寒、食欲差、倦怠无力、舌胖大苔白腻、脉沉细；(4)认知正常，可配合治疗。排除标准：(1)既往DVT病史或肺栓塞病史者；(2)存在其他严重功能性疾病或癌症者；(3)存在其他出血性创口或合并消化性溃疡者；(4)近1 个月内有使用抗凝药物治疗者；(5)对本研究所用药物过敏者。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批准号：BJSZYYY-LWTG-20221102)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均由同组医师进行手术，术中均采用膝关节正中切口+内侧髌旁入路，均采用全麻；术后均常规予以抗炎及营养支持等治疗。

1.2.1 对照组 该组患者采用常规方法预防血栓。具体方法：抬高患肢，并使用梯度压力弹力袜促进静脉回流。术后12 h 进行皮下静脉注射低分子肝素钙注射液0.4 mL (深圳赛保尔生物药业有限公司；国药准字H20060191；规格0.5 mL：5000AXa IU)0.5 mL·次-1·d-1，至术后10 d，术后第11 天开始改为口服利伐沙班片(齐鲁制药有限公司；国药准字H20213382)10 mg·次-1·d-1，至术后14 d。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组治疗的基础上联合健脾益气方治疗。汤方组成：白术30 g、山药20 g、人参20 g、当归15 g、黄芪30 g、泽兰10 g、茯苓10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、延胡索10 g、川穹10 g、泽泻10 g、甘草5 g。浓煎(留300 mL 左右)，早晚分服，术后1 d 开始，1剂/d，7 d为一个疗程，共治疗两个疗程。

1.3 观察指标与检测(评价)方法

1.3.1 凝血功能 分别于术前、术后2 d、14 d 取患者空腹静脉血3 mL，离心处理后使用TSA800 全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)和活化部分凝血酶原时间(APTT)。

1.3.2 患肢大小腿周径 分别于术前、术后2 d、14 d采用卷尺测得大腿周径(平卧放松位姿势，下肢伸直，利用卷尺在髌骨上缘15 cm 处平行绕一周所得数值)、小腿周径(平卧放松位姿势，下肢伸直，利用卷尺在胫骨结节下15 cm处平行绕一周所得数值)。

1.3.3 中医临床症候积分 分别于治疗前、治疗14 d 后参考文献[6]标准将中医症候主次证(主证：患肢肿胀、患肢刺痛或拒按、青筋迂曲扩张，次证：声音低弱、口淡不渴、倦怠无力)按严重程度进行评分，无、症状轻微、症状中度、症状明显分别以0分、1分、2分、3分表示。

1.3.4 患肢功能的临床疗效 治疗14 d 后，参考文献[5，7]制定标准：站立30 min、行走1.5 km 后无明显肿胀、疼痛或压痛感，且患肢同健侧比周径差＜2 cm则提示为显效；站立10 min以内、行走500 m后肿胀或疼痛较治疗前明显改善，周径差略有好转则提示为有效；上述标准均未达到则提示无效。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.5 DVT 治疗14 d，采用彩色多普勒检查是否有DVT形成。诊断标准[8]：彩超显示：频谱血流平直无波动，且存在彩色窄束血流或血流中断；存在压缩及压迫试验阳性；或存在病变静脉显著扩张；或存在病变静脉侧支循环建立等均可诊断为DVT形成。

1.3.6 不良反应 比较两组患者治疗期间出现肝肾功能异常及呕血、咳血、便血、黑便、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑或出血点等出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据统计分析。计量资料经检验均呈正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，不同时间的计量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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2.2 两组患者手术前后的凝血功能指标比较 术前及术后2 d，两组患者的PT、FIB、APTT 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后2 d，两组患者的PT、APTT均较术前缩短，FIB水平较术前升高，术后14 d，两组患者的PT、APTT 均较术后2 d 长，FIB 水平较术后2 d降低；且术后14 d，观察组患者的PT、APTT均较对照组长，FIB水平较对照组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的PT、FIB、APTT比较()Table 2 Comparison of PT,FIB,and APTT between the two groups before and after surgery()

表2 两组患者手术前后的PT、FIB、APTT比较()Table 2 Comparison of PT,FIB,and APTT between the two groups before and after surgery()

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后2 d比较，bP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05;compared with that in the same group at 2 d after operation,bP＜0.05.

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2.3 两组患者手术前后的大小腿周径比较 术前及术后2 d，两组患者的大小腿周径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后2 d，两组患者的大小腿周径较术前增加，术后14 d的大小腿周径较术后2 d缩小，且术后14 d时，观察组患者的上述大小腿周径明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的大小腿周径比较(，cm)Table 3 Comparison of circumferences of thigh and shank between the two groups before and after surgery(,cm)

表3 两组患者手术前后的大小腿周径比较(，cm)Table 3 Comparison of circumferences of thigh and shank between the two groups before and after surgery(,cm)

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2.4 两组患者治疗前后的中医临床症候积分比较 治疗前，两组患者的临床症候积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的患肢肿胀、胀痛及青筋曲张症状积分均降低，且观察组患者的各项临床症状积分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的临床症状积分比较(，分)Table 4 Comparison of clinical symptoms scores between the two groups before and after treatment(,points)

表4 两组患者治疗前后的临床症状积分比较(，分)Table 4 Comparison of clinical symptoms scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.5 两组患者患肢功能的临床疗效及DVT发生情况 观察组患者患肢功能临床有效率明显高于对照组，DVT 发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者患肢功能的临床疗效及DVT发生情况[例(%)]Table 5 Clinical efficacy of affected limb and occurrence of DVT in the two groups[n(%)]

2.6 两组患者的不良反应比较 治疗过程中，观察组患者牙龈出1例血、皮肤黏膜瘀斑1例，总发生率为2.70%；对照组牙龈出血3例、便血2例、皮肤黏膜瘀斑1例，总发生率为7.89%，观察组患者的不良反应总发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.002，P＞0.05)。

3 讨论

DVT的发病机制与血管内皮损伤、血流慢及高凝血有关，手术创伤、骨折或肢体制动等均是DVT 的危险因素[9]。目前，国内外均多采用血管内药物抗凝、溶栓及物理辅助疗法防治DVT，但西药血管内治疗的出血风险尚无法避免[10-11]。国内已有部分学者对DVT的中医防治方法进行研究探讨，内治外敷及针灸、熏洗等均在DVT 防治中有良好的疗效及安全性。在中医理论中，膝关节置换术后DVT 发生机制为：手术创伤致血气外溢、元气受损，气血不畅则滞缓而瘀，淤堵脉络又营血回流受阻，久而下肢血流淤塞，致水津外溢，脾虚则运化不足，致水湿聚集、停滞于皮下形成水肿而久不退[12-13]。《血证论》有云“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀”。本研究采用自拟健脾益气方以白术、黄芪、人参为君，起健脾益气之效；以当归、赤芍、牛膝、延胡索、川穹为臣，起化瘀通络之效；佐以泽兰、茯苓、泽泻等起到利水除湿之效，诸药共奏达到健脾益气、活血化瘀之效，用于防治膝关节置换术后DVT符合中医理论。

本研究中，观察组患者术后14 d的PT、APTT均较对照组长，FIB 水平较对照组低，且观察组的DVT 发生率低于对照组，这说明自拟健脾益气汤可有效抑制膝关节置换术后患者凝血功能亢进，降低术后DVT发生率。考虑因为：健脾益气汤具有益气活血、化瘀通络之效。陈胜琼等[14]的研究采用桃仁、川穹、当归、芍药等具有活血化瘀功效的中药方煎服预防老年骨科术后患者DVT，提示可有效降低纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物水平，这与本研究存在共性。刘泽等[15]采用黄芪、桃仁、红花、当归尾、川穹等药材煎服治疗联合常规预防手段干预，证实对膝关节置换术后患者有良好的抗凝血作用，可有效降低术后DVT 发生率。本研究自拟的健脾益气汤方中当归、泽兰、赤芍、延胡索、川芎等几味药材均有活血化瘀之效，可直达病机，改善血液滞缓状态；当归、人参等滋补气血，改善气血运行。且现代药理学表明，赤芍药材中所含的赤芍总苷甙具有显著延长大鼠凝血酶原时间的作用[16]；川穹中的有机酚酸类化合物可明显改善血液流动性，抑制凝血，降低血脂作用[17]。诸药联合作用可达到改善凝血功能的效果，延长PT、APTT，降低FIB水平，改善患者下肢静脉血液流变，降低DVT的发生风险。

本研究还发现，观察组患肢肢体功能疗效、中医症候积分及患肢大小腿围均优于对照组，这说明自拟健脾益气汤方可有效改善膝关节置换术后患肢肿胀、疼痛症状，促进患肢功能恢复。弹力袜的挤压作用联合肝素的抗凝作用均可促进患肢静脉回流，改善患肢血液动力学，减轻肿胀。健脾益气汤有健脾益胃作用，可提高食欲，且补脾胃促进运化，通过运化水谷精微为患者术后生理恢复提供营养，促进术后恢复；同时可提高体内水液运化功能，清除体内多余水分与湿气，促进肿胀消退，减轻下肢沉重感，且黄芪、泽兰、茯苓、泽泻、赤芍等药材均有利水消肿之效，可减轻下肢水肿，促进患肢肿胀消退。汤方中赤芍、延胡索均有止痛功效，黄芪甲苷具有消炎抗菌功效的现代药理作用[18]，可减轻患者手术创伤后的炎症反应，缓解患者患肢疼痛。治疗期间，两组患者均未发生肝肾副反应，且两组皮肤瘀斑、牙龈出血等不良反应差异无统计学意义，这表明加用自拟健脾益气汤并不会增加出血风险，自拟健脾益气汤方安全性值得肯定。

综上所述，自拟健脾益气汤方应用于膝关节置换术后DVT 的预防效果显著，可调节患者凝血功能，预防DVT 的形成，促进患肢功能恢复，且安全性较高。但本研究样本量有限，存在选择偏倚，且自拟健脾益气汤方对膝关节置换术后患者免疫功能是否有影响需要今后扩大样本量进一步研究证实。