伴有眼部症状的皮下结节型结节病一例

段曼曼 于世荣 朱学娥 康晓静 丁 媛

1新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科,新疆乌鲁木齐,832000;2新疆皮肤病临床医学研究中心,新疆乌鲁木齐,832000;3新疆皮肤病研究重点实验室(XJYS1707),新疆乌鲁木齐,832000

临床资料患者,女,65岁。因双眼出现黑影1个月余就诊。患者于1个月前无明显诱因出现双眼泥沙样黑影,否认双眼疼痛、视力下降、视野缺损等。眼部超声提示玻璃体浑浊(图1a);眼底照相(图1b):双眼周边静脉点状出血和硬性渗出,角膜后沉积物(KP)(+),考虑双眼葡萄膜炎。追问病史,3个月前右臀部触及一硬币大皮下结节,无明显自觉症状,未予诊治。患者无发热、咳嗽、盗汗、体重减轻等症状。既往冠心病、高血压病史10余年,规律口服药物治疗,病情控制尚可。1993年诊断甲状腺功能亢进症,甲亢控制后出现甲减症状,目前规律服用“优甲乐”治疗。否认结核传染病史、食物及药物过敏史,家族中无类似患者。

图1 1a:眼部超声:可见玻璃体浑浊;1b:眼底照相:双眼周边静脉点状出血和硬性渗出,考虑双眼静脉周围炎 图2 右臀部深在皮下结节

体格检查:系统检查无异常。皮肤科查体:右臀部外观无异常,可触及一1 cm×1 cm大深在皮下结节,表面光滑,境界清楚,质韧,无明显触痛及压痛(图2)。

实验室检查:血、尿、便常规检查无特殊。CD4+TCD8+T细胞百分比1.50%,轻度增高;血清血管紧张素转化酶测定78.8 U/L(正常值8～52 U/L);T-spot试验阴性。肺部CT(图3):右肺中叶小结节,右肺下叶钙化小灶;右肺中叶及两肺下叶胸膜下多发树芽征及网格样、小斑片状渗出,邻近胸膜粘连肥厚,考虑炎性改变;纵隔内多发增大淋巴结,部分融合,大者位于气管隆突下。心脏、腹部、甲状腺超声、肺功能未见明显异常。右臀部皮下结节组织病理示(图4a、4b):表皮大致正常,真皮内可见多个由上皮样组织细胞组成的裸结节,伴少量淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润。抗酸染色阴性(图4c)。

图3 肺部CT:右肺中叶小结节,右肺下叶钙化小灶;右肺中叶及两肺下叶胸膜下多发树芽征及网格样、小斑片状渗出,邻近胸膜粘连肥厚,考虑炎性改变;纵隔内多发增大淋巴结,部分融合,大者位于气管隆突下

图4 表皮大致正常,真皮内可见多个由上皮样组织细胞组成的裸结节,伴少量淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润(4a:HE,×25;4b:HE,×200);4c:抗酸染色阴性(×25)

诊断:结节病。

治疗:予静点甲泼尼龙40 mg/d,后口服醋酸泼尼松40 mg/d,随访过程中糖皮质激素规律减量,随访1年,右臀部皮下结节较前消退,眼部症状好转,但肺部结节及纵隔内增大淋巴结较前变化不大(图5)。

图5 肺部CT(随访一年后):肺部结节及纵隔内增大淋巴结较前变化不大

讨论结节病可侵犯全身各个系统,其中以肺组织和淋巴结发病率最高,同时也常常累及皮肤和眼部。结节病的诊断基于3个主要标准[1]:1)相符的临床特征;2)相符的组织学特征;3)排除其他引起肉芽肿的原因。结节病几乎可累及全身各个器官,肺和胸内淋巴结是最常见的受累器官,皮肤是第二常见的受累器官,约9%～37%的患者可出现皮肤表现;皮下结节型是皮肤结节病的一种少见类型,约占皮肤结节病11.8%～16%[2,3]。皮下结节病特征表现为分布于躯干、四肢的直径约0.3～0.5 cm深在结节,通常无明显自觉症状[1]。

结节病眼部患病率7%～60%不等,所有眼部结构均可受累,与男性患者相比,女性患者更容易眼部受累[4]。结节病不仅会影响眼睛本身,还会影响泪腺(40%)和眼眶(38%)等,导致葡萄膜炎、玻璃体混浊、视神经病变和泪腺肿大[5]。眼结节病可表现为单侧发病,随后通常变为双侧,无论是对称的还是不对称的,常趋向于慢性化。羊脂状角膜后沉着物、虹膜结节、玻璃体雪球状浑浊、视网膜静脉周围炎、血管周围“蜡滴”现象等被认为是眼结节病的特征性表现[6]。眼部主要症状表现为畏光、疼痛、发红和视力模糊。

眼部症状可在出现全身症状前数月出现,也可作为孤立的症状出现,当患者出现眼部症状时,通常会忽略结节病的诊断,出现多系统症状时才会考虑此疾病。干眼症是结节病最常见的眼部症状,葡萄膜炎是眼结节病最常见的眼部受累形式,几乎所有葡萄膜炎表现疾病的鉴别诊断都可以包括结节病,其中最主要的疾病之一就是结核病。胸部X线是筛查和诊断结节病的最简单的工具,大多数结节病患者均有肺部受累,与眼部结核病相比,眼结节病患者的肺门淋巴结肿大更明显[7]。若眼部出现其他表现,如瘙痒、灼热和异物感,还应考虑包括淋巴组织增生性疾病、感染性疾病(如干燥综合征、肉芽肿性多血管炎或结核病)等其他全身性疾病[8,9]。

结节病在临床上常常被漏诊、误诊,而耽误早期干预、早期治疗,故结节病患者无论有无眼部症状,均应进行眼部筛查。本例患者以眼部损害起病,查体右臀部可触及一深在皮下结节,且病理上呈现非干酪样坏死性肉芽肿改变;肺部影像学表现为特征性的肺部结节及纵隔内淋巴结肿大,实验室检查中ACE指标升高、T-spot试验阴性且皮损处组织病理抗酸染色阴性,最终根据患者眼部、皮肤、呼吸系统症状、实验室及皮损组织病理检查,诊断为结节病。

结节病的预后主要取决于系统累及情况及疾病严重程度,目前治疗主要是延缓疾病进展,预防肺纤维化,改善生活质量。糖皮质激素目前仍是结节病治疗的首选药物,糖皮质激素可以有效减缓病程发展、延缓肺纤维化的进程[10];糖皮质激素抵抗或复发患者还可用甲氨蝶呤、羟氯喹、雷公藤多苷、沙利度胺等免疫抑制剂。除糖皮质激素与免疫抑制剂外,英夫利昔单抗和阿达木单抗目前也被应用于结节病的治疗[11]。