中西医结合治疗缺血性卒中后抑郁42例疗效观察

于洋　尹霞

【摘要】目的：觀察扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰对缺血性卒中后抑郁的临床疗效以及对甲状腺激素水平的干预作用，并探讨卒中后抑郁症状与甲状腺激素水平的相关性。方法：81例符合纳入标准的受试者随机分为对照组39例、观察组42例，对照组给予草酸艾司西酞普兰治疗；观察组在对照组基础上联用扶阳涤痰解郁汤治疗，观察两组治疗前后HAMD抑郁量表、NIHSS神经功能缺损评分、临床疗效及对甲状腺激素的影响，并分析甲状腺激素与HAMD、NIHSS评分的相关性。结果：经8周治疗后，对照组HAMD及NIHSS评分及差值与观察组比较有显著性差异（P＜0.05，P＜0.01），治疗后对照组及观察组T4、T3水平均较治疗前明显下降，组内比较有统计学意义（P＜0.01），观察组的FT4水平组间比较有统计学意义（P＜0.05），对照组总有效率为69.23%，观察组为88.10%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰有效改善缺血性卒中后抑郁患者的抑郁情绪及神经功能缺损程度，同时可积极调节甲状腺激素水平，有效减少后续相关症状的发生。

【关键词】缺血性卒中后抑郁；草酸艾司西酞普兰；汉密尔顿抑郁量表；神经功能缺损

【中图分类号】R743.34【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0113-06

Clinical Observation on 42 Cases of Post-Ischemic Stroke Depression Treated by

Integrated Traditional Chinese and Western MedicineYU Yang YIN Xia

1.Beijing Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Psychiatric and

Somatic Diseases Department，Beijing 100208，China;

2.Beijing Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Psychiatry Department 10，Beijing 100208，ChinaAbstract：Objective In order to observe the clinical effect of Fuyang Ditan Jieyu Decoction Combined with escitalopram oxalate on post-stroke depression and the intervention effect on thyroid hormone level，and to explore the correlation between post-stroke depression symptoms and thyroid hormone level. Methods According to the inclusion criteria，patients with post-stroke depression were randomly divided into the control group（39 cases） and the observation group（42 cases）. The control group was treated with escitalopram oxalate，while the observation group was treated with Fuyang Ditan Jieyu Decoction on the basis of the control group. The HAMD depression scale，NIHSS neurological deficit score，clinical efficacy and the impact on thyroid hormone were observed before and after treatment in the two groups，and the relationship between thyroid hormone and HAMD，NIHSS and thyroid hormone were analyzed Correlation of NIHSS score. Results After 8 weeks of treatment，the scores and differences of HAMD and NIHSS in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05，P<0.01）. After treatment，the levels of T4 and T3 in the two groups were significantly lower than those before treatment，with statistical significance（P<0.01）. The level of FT4 in the observation group was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate in the control group was 69.23%，and that in the observation group was 88.10%，with statistical significance （P<0.05）.Conclusions Fuyang Ditan Jieyu Decoction Combined with escitalopram oxalate can effectively improve the degree of depression and neurological impairment in patients with depression after ischemic stroke，and can positively regulate the level of thyroid hormone，effectively reduce the occurrence of subsequent related symptoms.

Keywords：Ischemic Post-Stroke Depression；Escitalopram Oxalate；Hamilton Depression Scale；Neurological Impairment

缺血性卒中后抑郁（ischemic post-stroke depression，IPSD）是卒中后引发的一种神经精神性并发症，有较高致残率和致死率，有研究［1］表明近1/3的卒中患者会伴发抑郁，表现为情绪低落、兴趣缺乏、内疚自责、悲观无价值感、睡眠障碍等，也会伴不同程度的神经功能缺损和认知缺陷，在卒中急性期、恢复期、后遗症期均可发生［2］。有研究［3］提示近半数以上的卒中后抑郁患者因缺乏明确的早期诊断不能得到及时治疗。在抑郁症状与甲状腺激素水平的相关性研究中，甲状腺激素被证实与抑郁临床症状和病史时长存在明显相关性，部分病例接受甲状腺激素替代疗法后抑郁症状得到不同程度改善［4］。草酸艾司西酞普兰作为高选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再摄取抑制剂在临床广泛用于抗抑郁、焦虑治疗，临床研究证实可有效改善抑郁症状，并对神经传导和认知功能有积极的干预作用［5］，适用于老年疾病较多的患者，但西药治疗易造成依赖性，且随着用量的增加，药物副作用也相应增多［6-7］。中医认为脑卒中后抑郁的病位在脑，病理基础在肾，肾虚精亏是抑郁的根本源头，对脑卒中后抑郁患者的治疗应溯本求源［8-9］。本研究基于此方机，以经方为纲，拟扶阳涤痰解郁汤，观察其对缺血性卒中后抑郁临床症状的干预及对甲状腺激素水平的影响，并分析甲状腺激素水平与抑郁症状、神经功能恢复的相关性，探讨中医干预对卒中后抑郁患者临床症状及神经功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料病例选取2020年10月至2021年10月于北京市昌平区中西医结合医院门诊及病房就诊的86例缺血性卒中后抑郁患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各43例，其中对照组4例、观察组1例因个人原因中断治疗，最终对照组39例、观察组42例共计81例受试者数据纳入计算。对照组男17例，女22例，年龄49～80岁，平均年龄（67.67±7.10）岁；病程13～96个月，平均病程（40.67±20.89）个月。观察组男21例，女21例，年龄53～79岁，平均年龄（67.67±7.05）岁；病程13～145个月，平均病程（52.93±36.83）个月。两组受试者年龄、病程、性别等因素无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过北京市昌平区中西医结合医院伦理委员会审核批准。

1.2诊断标准西医诊断标准：缺血性卒中参照中华医学会第四届全国脑血管病学术会议［10］制定的各类脑血管疾病诊断标准，经头部CT或MRI检查证实。抑郁程度划分标准按照美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）诊断标准［11］分为轻度、中度、重度。HAMD量表评分：＜8分为无抑郁，≥18分＜35分为轻、中度抑郁，＞35分为重度抑郁。

中医诊断标准：根据1995年国家中医药管理局制定的《中风病诊断与疗效评定标准》［12］、中国中西医学会精神疾病委员会1991年制定的《情感性（心境）障碍中西医结合辨证分型标准》［13］。主症：情绪低落，精力减退，郁闷不舒，思维缓慢，失眠善忘，饮食不振，半身不遂，口眼歪斜，言语含糊。次症：心烦易怒，头晕耳鸣，小便频数或失禁，腰膝酸软，心悸，畏寒怕冷，面色晦暗，舌黯淡，舌边瘀点瘀斑，舌苔白腻或黄白腻或有裂纹，脉虚细缓，或细涩或细弦。在中风病中经络诊断成立基础上，兼见以上2项主症2项次证，并参考舌脉即可诊断。

1.3纳入与排除标准纳入标准：①符合缺血性卒中后抑郁的诊断标准；②卒中经头颅CT或MRI检查核实；③年龄49～80岁；④经汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale-24，HAMD-24）评分为8～35分的抑郁患者;⑤卒中后沟通无碍，可配合完成量表测评；⑥受试者及监护人均同意签署知情同意书。排除标准：①脑血管疾病急性期（2W以内）；②生命体征不稳定者；③严重失语、失认、无法沟通者；④重度抑郁或有严重自杀倾向患者；⑤不愿接受中药治疗的患者；⑥西医临床诊断为非抑郁症性精神病；⑦发病后已接受过其他抗抑郁药物治疗的患者；⑧严重过敏体质，有酒精及药物依赖的患者。符合上述其中1项即予以排除。

1.4方法对照组给予草酸艾司西酞普兰（山东京卫制药有限公司生产，商品名：百适可。国药准字H20080599），口服初始剂量5 mg/次，1次/d，根据受试者具体情况适当增加剂量，最大剂量控制在20mg/d。治疗8周。观察组在对照组基础上给予扶阳涤痰解郁汤治疗，方药组成：补骨脂20g，杜仲10g，淫羊藿6g，熟地15g，山药15g，山茱萸3g，乌附子12g（先煎1h），桂枝10g，黄芪10g，桃仁10g，丹参12g，石菖蒲10g，炒僵蚕10g，生甘草6g。由本院药剂室按照煎煮要求统一煎制成标准汤剂。服药方法：每日1剂，早晚2次温服，200mL/次，共治疗8周。两组均在第8周末评估临床疗效及甲状腺激素水平变化。

1.5观察指标汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）［14］评分，评价受试者抑郁程度、焦虑程度、睡眠状态、胃肠道症状、工作兴趣等24項指标。美国国立研究院卒中量表评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）［15］，评价两组受试者意识水平、上下肢运动、语言等11项指标，分析神经功能状态及神经功能受损程度。采用放射免疫分析法检测治疗前后甲状腺激素水平变化，从分子水平分析甲状腺素（T4）、三碘甲状腺氨酸（T3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）与卒中后抑郁的相关性。分析血清甲状腺激素水平与HAMD、NIHSS评分的相关性。

1.6疗效判定由临床经验5年以上的3名精神科医生对受试者进行评估，参考文献［16］疗效判断标准：评分减少率≥75%，临床症状消失为痊愈；评分减少率≥50%，临床症状明显减轻为显效；评分减少率≥25%，临床症状减轻为有效；评分减少率＜25%，临床症状无变化为无效。HAMD减分率采用尼莫地平法计算评定，总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.7统计学方法統计分析采用SAS 9.4软件实现，数据采用双侧假设检验，检验标准取α=0.05，P值≤0.05为所作检验差异有统计学意义，计量指标组间比较采用成组t检验（正态、方差齐性）或Wilcoxon秩和检验（非正态、方差不齐）；计数指标采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级指标采用Wilcoxon秩和检验。

2结果

2.1两组治疗前后HAMD-24评分比较治疗前两组HAMD评分、NIHSS评分比较具可比性（P＞0.05），治疗后对照组HAMD组内评分与治疗前比较差异无统计学意义，同期观察组的组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组NIHSS评分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），但组间差值比较无统计学意义（P＞0.05），同期观察组组间评分及差值比较均有显著性差异（P＜0.01），优于同期对照组。详见表1。

2.2两组治疗前后甲状腺激素水平比较两组治疗前T3、T4、FT3、FT4、TSH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后对照组的T3水平呈下降趋势（P＜0.01），观察组FT4的组间比较有统计学意义（P＜0.05），组内及组间比较均有显著性差异（P＜0.01）；与治疗前比较两组T4水平均有显著下降（P＜0.01），详见表2。

2.3血清甲状腺激素水平与HAMD评分的相关性分析HAMD评分与T3水平中总粗分、焦虑躯体化、认知、日夜变化、阻滞、睡眠因子、绝望感均呈负相关（P＜0.05，P＜0.01），TSH与焦虑躯体化因子呈正相关（P＜0.05）；T4、FT4、FT3水平与HAMD评定因子均无相关性（P＞0.05）。详见表3。

2.4血清甲状腺激素水平与NIHSS评分的相关性分析NIHSS评分与T3水平呈负相关（P＜0.05），与T4、FT3、FT4、TSH水平未见显著相关性（P＞0.05）。详见表4。

2.5两组临床疗效比较对照组总有效率为69.23%，观察组总有效率为88.10%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

3讨论

卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后较常见的心境障碍［17］，不仅严重影响患者生存质量、心境状态、睡眠质量及社会生活能力，还会增加卒中复发几率。有研究［18］指出PSD的发生机制不仅涉及社会心理和生物机制等因素，还可能与下丘脑-垂体-甲状腺轴活动异常有关，卒中后患者的皮质醇超量分泌，降低了单胺类递质的浓度，从而引发抑郁。随着抑郁状态的改善，甲状腺激素水平也呈现相应趋势变化［19］。Neidert等［20］通过研究指出，导致甲状腺激素水平发生紊乱的原因可能与脑卒中后神经细胞损伤致下丘脑或腺垂体轴变化有关，也有研究［21］认为与卒中后炎症反应和急性应激状态导致的下丘脑调节机制紊乱相关。Neidert等［20］观察到卒中后抑郁患者存在TSH、T3的低表达，而房崇村等［22］观察到PSD患者在发病2周内TSH、FT4均升高，而FT3降低，这些结论的不同也说明PSD发病机理的复杂性，需要研究者从多角度探讨研究。

卒中后抑郁按照其临床症状属于“中风”“郁证”之合病［23］，为“因病致郁”。《古今医统大全·郁证门》指出“郁为七情不畅，遂成郁结，即郁之久，变病多端”，也说明其症状的复杂性。裴清华［24］认为“脏腑虚衰，肾虚精亏，痰浊内生，久浊化瘀，痹阻脑络，髓海失养”。是卒中后抑郁的主要病理机制。王彦恒指出“郁病的症状复杂多样，然其本皆源于肾”“肾阳不足，全身气机动力不足，是郁病的重要病机”，治疗要“益肾健脑以通为本”［25］。本研究借鉴前辈宝贵经验，在经方通窍活血汤、右归丸基础上化裁，以扶阳、祛瘀、化痰、解郁为组方原则自拟经验方扶阳涤痰解郁汤。右归丸出自《景岳全书》，是补阳之名方，方机意为“温阳补肾，使元阳得归其原”；通窍活血汤出自《医林改错》，善攻头面、血管之瘀。方中补骨脂、杜仲、淫羊藿、乌附子温补肾阳，配伍熟地、山药、山茱萸之补肾 “金三角”发挥益脾补肾调肝之效；桃仁、丹参活血化瘀；搭配菖蒲、僵蚕化痰通络，开窍醒神，佐以黄芪、桂枝、甘草和血通经，益气通阳解郁，与补肾之品呼应。药理研究表明，淫羊藿苷与抑郁症状之间存在作用靶点的联系，能够从抑制炎性反应和抗氧化应激、提高单胺类神经递质水平等方面多角度完成干预［26］；石菖蒲也在动物实验中证实可通过降低促炎因子水平、提升抑炎因子含量发挥抗抑郁作用［27］；在对补骨脂的药效学和毒理学研究中，证实其有效成分群具有显著抗抑郁作用［28］。通过数据挖掘方法分析中医药治疗卒中后抑郁的用药规律的研究［29］中，提示高频药物以补虚、活血化瘀、行气安神、开窍化痰为主，与本研究拟方立意一致。

对照组使用的草酸艾司西酞普兰在卒中后抑郁的治疗中较为常见，前期研究认为其通过结合5-HT转运体蛋白的方式实现抑制神经元突触对5-HT的再摄取，从而达到改善抑郁的效果［30］，本研究结果提示在草酸艾司西酞普兰基础上加用扶阳涤痰解郁汤的观察组，治疗后HAMD、NIHSS的评分及差值比较均低于单纯给予草酸艾司西酞普兰的对照组（P＜0.05，P＜0.01），临床疗效的组间对比也显示观察组总有效率高于对照组，提示联合使用中药对改善PSD患者的抑郁症状及修复神经功能缺损的疗效更确切。有研究证实［31］卒中后甲状腺轴会发生改变，PSD患者存在游离甲状腺素异常表达，卒中后甲状腺功能多表现为FT3下降，FT4增高，TSH变化不明显［32］，本研究结果表明两组的FT4水平在治疗后有不同程度下降，组内、组间比较均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），TSH在治疗前后组内组间比较均无明显差异，与既往研究结果基本一致。但不同的是，本研究虽然观察到HAMD评分中除了体重因子之外，其余各项因子均与T3水平呈负相关，在NIHSS评分与T3的相关性分析中也呈负相关，但FT3的组内及组间比较未见显著性差异，推测可能为PSD患者在急性期因颅内压增高致下丘脑-垂体-甲状腺轴受损，出现甲状腺激素分泌异常，应激反应下出现T4向T3转化异常致FT3升高［33］，而本研究中受试者为非急性期PSD患者，考虑发病时间长和病情的进展也是导致FT3迟钝表达的因素之一，NIHSS评分与甲状腺激素中的T4、FT3、FT4、TSH之间未见明显相关性也证实了这一点可能与此有关，说明PSD患者的下丘脑-垂体-甲状腺轴在恢复期的不同时段表达结果并不单一。有研究［34］证实T3、T4水平变化能反馈性的调节下丘脑及垂体分泌，维持体内甲状腺激素的稳定。本研究结果还显示治疗后T4水平改善明显，两组与基线比较均有统计学意义（P＜0.05），观察组T3水平呈明显上升趋势，但两组的组间比较差异无统计学意义，说明两组的治疗措施对T3、T4的影响效果相近，相比较之下观察组更优。本研究结果证实扶阳涤痰解郁汤对甲状腺激素水平有积极的干预作用，加快下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的恢复。

综上所述，扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰治疗缺血性卒中后抑郁的临床疗效确切，可有效干预卒中后抑郁衍生的更多危险因素，对卒中后抑郁患者的康复治疗有临床推广意义。参考文献

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（收稿日期：2023-04-18编辑：徐雯）