脊髓灰质炎后遗症患者行全膝关节置换术的1例报道*

樊绪国,杨砚伟,赵永刚

(大理白族自治州人民医院骨三科,云南 大理 671000)

1 临床资料

患者黎某某,女性,52岁。主诉:左膝关节疼痛7年余,加重2个月。既往史:既往脊髓灰质炎病史。查体:跛行扶拐步入病房,左膝关节内翻畸形,无红肿,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。膝关节活动度伸-10°-90°屈,伴活动摩擦感及过屈痛。左下肢肌力1级。右下肢无明显异常。入院后完善X线检查示:左膝关节骨关节炎,见图1。诊断:1.左膝关节骨关节炎;2.脊髓灰质炎后遗症。

图1 术前影像学检查A:双下肢站立位全长片;B:右膝关节正位片;C:左膝关节正位片;D:右膝关节侧位片;E:左膝关节侧位片。

经科室讨论及结合患者意愿后,行全膝关节置换(total knee orthroplasty,TKA)治疗,假体选择某公司后稳定型(Posterior stabilized,PS)膝关节假体。术后48h内给予头孢唑林钠1g,q12h预防感染,口服利伐沙班10mg,qd预防下肢深静脉血栓。术后第2d助行器辅助负重下地活动,床上直腿抬高、膝关节屈伸活动及踝泵锻炼。术后复查X线检查示:左膝人工关节置换术后,假体位置,对合好,见图2。出院时左膝关节活动度伸0°～90°屈,可以扶助行器行走。

图2 术后影像学检查A:双下肢站立位全长片;B:左膝关节正位片;C:左膝关节侧位片。

2 讨论

脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引起的以肢体迟缓性瘫痪为主要症状的急性病毒性传染病[1]。病毒通过粪-口途径传播并感染中枢神经系统,通过血流或逆行轴突运输到达中枢神经系统,最终侵犯控制躯干及四肢骨骼肌的脊髓前角运动神经元,导致弛缓性麻痹,肌肉萎缩和低反射[2]。脊髓灰质炎曾在全球广泛流行和传播,我国已在2000年证实消灭了野毒株引起的脊髓灰质炎[3]。然而大多数患者都会存在一定程度的后遗症。脊髓灰质炎后遗症期就是指在急性脊髓灰质炎感染后发生的晚期表现,研究报道其发生率在 28.5%～64%,会引起下肢不同程度的迟缓性瘫痪、肌肉萎缩及生理反射减退。

虽然过去认为脊髓灰质炎后遗症期患者很少发生膝关节病变,但笔者在临床实践中以及在类似经验的支持下发现,肢体瘫痪的患者会出现下肢对齐异常、肌力减退和韧带松弛。随着时间的推移部分患者可能会逐渐出现膝关节骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)。治疗上早期可以通过可调支具技术、关节镜下松解术、股骨髁上截骨以及结合3D打印等多种方法获得满意的临床效果[4]。但是当出现严重的屈曲畸形及疼痛症状的KOA后,TKA可能对于此类患者是一种可行的治疗方式。国外已有多项研究报道了脊髓灰质炎后遗症期患者行TKA的研究。Prasad等[2]的系统评价的结果支持TKA 可以减轻脊髓灰质炎患者膝关节病的疼痛和功能受限,术后患者满意度和功能得到显著改善。Pomeroy等[5]统计了7 项关于脊髓灰质炎后遗症期行TKA的随访时间为0～15 年的研究后,得出术后的假体的生存率为66%～100%。

脊髓灰质炎后遗症患者大多存在异常的骨性和非骨性异常的解剖学膝关节特征,包括关节和干骺端角畸形、胫骨外旋、过度外翻排列、骨缺损、股骨和胫骨髓腔狭窄、股四头肌力量受损、屈曲挛缩畸形、膝关节反屈和韧带松弛等。因此对于这类患者行TKA手术治疗带来了巨大的挑战。下面将从手术假体选择、术中暴露困难以及如何解决膝关节过伸的问题几个方面进行总结。

假体的选择:目前对于脊髓灰质炎后遗症期患者TKA的假体选择尚存争议。可以选择的假体类型有:交叉韧带保留型(Cruciate-retaining,CR);后稳定型(Posterior stabilized,PS),髁限制型(condylar-constrained knee,CCK)和旋转铰链(Rotating Hinge knee,RHK)。对于畸形较轻且股四头肌肌力尚可而无膝关节过伸的患者来说,使用CR和PS假体术后可以取得良好的效果。对于严重肌肉力量差、畸形的患者建议使用限制性假体可以提供内在的稳定性,这些患者使用非限制假体会增加的术后疼痛、膝关节过伸、韧带松弛的复发以及长期较差功能结果的风险。使用CCK假体可以通过股骨远端切除不足或增加胫骨后斜解决过伸。而RHK假体允许轻微的过伸(约 3°),从而减少假体上的应力传递。由于解剖学上的膝关节自锁机制,轻度的过伸赋予膝关节稳定性,这种稳定性被认为对于股四头肌肌力较弱时患者的行走至关重要。

术中暴露困难;脊髓灰质炎后遗症期患者往往存在低位髌骨及膝关节挛缩畸形,这对手术的暴露带来了很大的困难,稍有不慎会导致髌腱断裂这种灾难性的并发症。通常可以采用髌骨内外侧软组织松解、切断股四头肌肌腱和胫骨结节截骨术来获得良好的术野暴露。

膝关节过伸:膝关节过伸是脊髓灰质炎后遗症期患者常见的术前表现。对于股四头肌肌力减弱的患者来说,需要通过膝关节的过伸状态以锁定膝关节来维持稳定性,同时通过将重力线放在膝关节轴前面来实现被动站立的机制,从而使他们能够完成行走。如果这些术前存在膝关节过伸的患者术后膝关节不能完全伸直,可能会降低他们的行走能力。另外允许术后过伸又存在有进一步拉伸软组织的风险,从而使过伸畸形恶化导致膝关节不稳定的发生。术后超过5°的过伸已被证明会显着影响膝关节功能和生活质量。目前常采用以下方法来处理膝关节过伸问题:(1)减少股骨远端截骨量及增加胫骨平台后倾;(2)增加股骨后髁截骨;(3)调整韧带的斜率;(4)使用定制的旋转铰链假体;(5)术中软组织和韧带平衡的调节。

脊髓灰质炎后遗症期的膝关节受累患者发生率虽然较低,但是一旦发生对患者的生活造成了巨大的影响。对于晚期继发严重的KOA时,TKA是此类患者是一个很好的选择。但是因为此类患者往往伴随着严重骨质疏松、肌肉力量不足、畸形等情况,TKA手术的进行存在巨大的困难。因此,针对此类患者的手术方案以及假体选择需要格外慎重,需要结合患者病史、查体、影像学检查以及患者家庭经济情况进行综合全面的分析,以此做出最适合这类患者的方案。