锚钉加可吸收螺钉治疗后叉胫骨止点骨折的临床效果*

高寰宇,陆景华△,张传林,苗绍刚,王福科

(1.玉溪市人民医院骨二科,云南 玉溪 653100;2.昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650000)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是维持膝关节后向稳定的主要结构,PCL损伤或断裂在临床中常见于跌倒扭伤或是高能量交通事故,如摩托伤,其损伤可并存关节内半月板或后外侧复合体等结构损伤。而PCL胫骨止点的撕脱骨折为一种少见损伤,目前针对该处骨折的治疗方式可分为切开固定和关节镜辅助下固定两类[1-5],切开治疗该处骨折的手术入路在文献中有着不同报道,但常见入路为以下几类:(1)劈腓肠肌内侧头或外侧头入路[3,4];(2)腓肠肌内侧头外牵入路[5];(3)腓肠肌内侧头与血管神经鞘间隙入路[2]。由于撕脱骨折块小且有韧带附着,使用何种固定方式使其达到理想的治疗效果在临床中存在争论。2019 年1 月-2021年12 月,本研究使用切开下经腓肠肌内侧头与血管鞘间隙入路,使用锚钉和可吸收螺钉双重固定方式完成了24例后叉止点撕脱骨折病例,均取得了良好的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究24例,其中男16例,女8例;年龄13～65岁,平均40岁。左膝12例,右膝12例。致伤原因:跌倒扭伤8,交通事故伤16 例。待术时间4～11 d,平均5.9 d,待术时间原由为膝关节肿胀以及切口周围皮肤擦挫伤。纳入标准:(1)术前均完善X线、CT、MRI检查,见图1;(2)单纯的韧带止点骨折8例,合并内侧副韧带撕裂14例,前交叉韧带止点骨折1例,1例合并肩胛骨骨折;术前CT测量PCL 止点骨块移位>3 mm,1 例前 交 叉 韧 带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)止点骨折为Meyers-McKeever II型,0例合并半月板撕裂;(3)排除合并胫骨平台骨折及陈旧性胫骨髁间骨折病例(骨折>3月),3组及以上韧带断裂,伴随有下肢神经、血管损伤患者。排除标准:(1)合并胫骨平台骨折及陈旧性胫骨髁间骨折病例(骨折>3月);(2)存在三组及以上韧带断裂,伴随有下肢神经、血管损伤患者。所有患者麻醉时进行内外侧应力试验及前、后抽屉试验;14例外翻应力试验阳性,1例前抽屉试验阳性,24例后抽屉试验阳性。

图1 术前X线、CT、MRI影像

1.2 手术方法

全身麻醉后再次确认伤侧胫骨后抽屉试验阳性,患者取俯卧位或是侧俯卧位,大腿根部上气囊止血带,压力为250mmHg,安尔碘消毒皮肤4遍,铺无菌巾,取腘窝中线横纹处纵形或是倒“L”形切口,见图2,长约6cm,浅筋膜内腓肠内侧皮神经及小隐静脉注意保护,切开腘窝正中深筋膜,显露腘血管神经束及腓肠肌内侧头外侧缘,不必分离腘窝血管神经束,沿二者间隙顿性分离进入,使用拉钩向内侧牵开腓肠肌内侧头,向外侧牵开腘血管神经束,充分暴露后方关节囊,见膝后正中动静脉,可行结扎或游离后随切开的后关节囊牵开。予胫骨平台正中与腘肌交点处向近侧纵形切开关节囊,用骨剥协助显露PCL 胫骨撕脱骨片、撕脱骨床及部分后交叉韧带纤维,予骨床下1cm位置打入双线锚钉,复位骨折块后可使用1.0克氏针与骨折块近似垂直方向打入,并以此为导针上入3.5mm可吸收螺钉,后将2根高强线使用缝针穿后叉纤维后打结收紧韧带。松止血带止血,普通0-2丝线关闭腓肠肌表面深筋膜,缝合皮肤。手术完毕包扎伤口。合并有内侧副撕裂者进行翻身平卧后行切开下锚钉修补术;合并前交叉韧带止点骨折者先进行关节镜下高强线固定骨折块后翻身使用上述方法固定后叉止点骨折。

图2a 腘窝后正中纵行切口

图2b 牵拉开血管神经束及腓肠肌内侧头

2 术后处理

2.1 术后常规行X线复查,见图3,判断骨折复位情况,且均采用膝关节可调节铰链支具伸膝0°固定,扶拐下保护性负重行走,术后6周弃拐支具保护行走,术后2个月拆除支具,术后3个月允许日常屈伸活动;期间指导进行直腿抬高、压腿,主动锻炼股四头肌及腘绳肌。术后2周开始进行非负重位屈伸膝0～40°锻炼,术后4周屈膝超过90°,12 周屈膝120°以上。术后1～3月随诊X线。

图3 术后复查X线影像

2.2 记录和观察

术前、术后使用国际膝关节评分委员会主观量表IKDC评分及Lysholm 评分量表进行评分,末次随访时检查术侧膝后向稳定性及活动度。

3 统计学方法

4 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合,无切口感染、无神经血管损伤并发症发生。24例均获随访,随访时间15～47个月,平均28.7±11.6个月。术后3 个月X 线片复查示骨折均愈合,骨折复位良好。所有患者后抽屉试验均呈阴性,21例患者关节主被动活动度完全正常0～135°,2 例患者膝关节屈曲0～120°。1例患者膝关节屈曲0～90°,该患者中途失访,年龄61岁依从性差,末次随访时患者拒绝手术松解。终末随访所有患者的IKDC 主观评分和Lysholm 评分分别为(96.5±7.3)分、(97.3±4.6)分,均较术前(42.2±2.6)分、(34.4±9.6)分显著改善,差异存在统计学意义(t=36.565,P<0.001;t=29.136,P<0.001),见表1。

表1 24例患者末次随访结果比较分)

5 讨论

后叉胫骨止点撕脱骨折在摩托车使用率较高地区如印度和中国常见[6]。早在1975年Meyers MH等[7]报道指出对于该撕脱骨折保守治疗无法获得良好临床结果,即使为陈旧性骨折切开复位亦可获得良好结局[6]。文献中多提及腓肠肌内侧头外牵手术入路,这样尽管可避免牵拉腘血管神经,但也存在对骨折处显露不良及固定困难的缺点,特别是小腿肌肉发达和肥胖患者,需要松解部分腓肠肌内侧头以增加显露,从而影响部分肌肉功能[5,8]。而本研究中手术入路尽管离腘血管神经近,但外侧拉钩可有效保护局部血管神经,回顾病例中并未发现血管神经受损情况发生。

关节镜下固定该骨折是较流行的方式,镜下手术可同时兼顾探查和修复关节内损伤结构的特点[9,10],但有研究提示镜下手术相较切开手术有较高的关节僵硬及后向松弛的并发症,分别为12.4%VS9.4%[11],且镜下固定也存在腘血管损伤、骨折不愈合及手术时间长的问题[12]。Song JG等[13]对两种术式系统综述研究未发现二者在术后IKDC、Lysholm 功能评分及胫骨后向稳定度上有明显统计学差异。切开手术有不同固定方式选择,如:锚钉、缝线桥、金属或可吸收螺钉、颌面钢板或特殊钩钢板固定法[2,8,9,14-17]等,金属螺钉固定相较单纯缝线或可吸收螺钉固定有更高的稳定度[18],但金属螺钉存在二次手术取出问题。聚乳酸类可吸收螺钉生物力学强度已被证实可运用于部分骨折固定上,如Wenquan Cai等[19]将其固定髂前上棘撕脱骨折且患者未延迟恢复体育活动,另外其在下胫腓联合损伤中的运用也有被临床报道[20]。PCL止点骨折块面积往往小而菲薄,打入2枚3.5mm或4.5mm可吸收螺钉存在骨块碎裂的风险,但单枚螺钉固定亦存在局部骨块旋转不稳问题,本研究使用单枚可吸收螺钉外加锚钉紧缩缝合后叉纤维束既可起到骨块防旋转作用,也起到收紧损伤松弛韧带作用,既能减小骨折块碎裂的风险,也进一步保障膝后向稳定,随访病例中未发现骨块不愈合、移位及胫骨后向松弛者,且无需二次手术取出内固定物,减少了患者的痛苦。

综上所述,本研究认为带线锚钉加可吸收螺钉结合膝后正中小切口治疗PCL胫骨止点撕脱骨折是一种可靠有效的治疗方法。