关节镜下改良outside-in穿刺缝合技术修复半月板撕裂的临床观察*

曾德妙,甘 泉,李 伟,刘 炜,闫祥甲,蒋 俊

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院/昆明医科大学附属红河医院关节外科,云南 红河 661199)

半月板对膝关节具有稳定关节和润滑关节软骨的作用[1],损伤后可出现疼痛、卡锁等症状并降低膝关节稳定性,加速膝关节软骨损伤和退变。为缓解膝关节症状,恢复半月板完整性,半月板切除术已逐渐被抛弃,半月板缝合已经成为主流[2],以前角及体部损伤多见,常采用outside-in缝合方法,该方法虽然应用广泛,但存对器械要求特殊、术后缝线刺激及缝线松弛等缺点[3],本研究对传统outside-in缝合方法进行改良,利用半月板缝合瞄准器、腰穿针、细克氏针和缝线对半月板前角和体部撕裂进行缝合修复,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年8月-2021年12月期间,本科共收治膝关节半月板前角及体部撕裂并手术治疗的患者86例,随机分成对照组(传统outside-in缝合方法)和观察组(改良outside-in缝合方法)。其中,对照组46人,女29人,男17人,年龄18～53(36.80±10.49)岁;观察组40人,女25人,男15人,年龄17～55(35.50±9.79)岁,2组患者均诊断明确且已排除各种干扰治疗因素,均行镜下半月板修复手术。统计学对比提示,2组之间一般资料无显著差异(P>0.05),见表1,可开展此次研究。所有患者均获10～24个月随访。

表1 2组患者术后康复情况对照表

纳入标准:(1)MRI示半月板体部及/或前角III度损伤;(2)单侧膝关节发病;(3)近期未接受其他治疗;(4)患者自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准:(1)合并前交叉韧带等膝关节其他韧带损伤;(2)合并膝关节感染、痛风或类风湿关节炎等;(3)合并血液及内分泌系统疾病;(4)近期曾有膝关节腔药物注射者或口服非甾体抗炎药等;(5)哺乳期或妊娠期妇女;(6)严重心、肝、肾功能障碍或青光眼、精神异常等不能配合治疗者。

1.2 方法

2组患者均由同一组医师主刀手术。

1.2.1 对照组手术方式

术中镜下探查膝关节,排除其他损伤,篮钳咬除半月板游离缘,刨刀清除碎屑并修整、新鲜化半月板边缘。定位半月板缝合位置,经皮肤自外向内穿入硬膜外穿针并经半月板上方穿至关节腔,导入缝合线,再次经原穿刺处旁自外向内穿入硬膜外穿针经半月板下方穿至关节腔,以引导线穿入并带出缝合线,经皮下将缝合线两端自同一穿刺处引出,于关节囊外收紧并打结固定,剪断线尾。冲洗并清理关节腔,确保关节腔内残留碎屑完全清除。

1.2.2 观察组手术方式

术中镜下探查膝关节,排除其他损伤,篮钳咬除半月板游离缘,刨刀清除碎屑并修整、新鲜化半月板边缘。定位半月板缝合位置,以半月板缝合瞄准器定位于半月板撕裂处旁,以0.8mm克氏针顺瞄准器管腔穿入,穿过半月板后经皮肤穿出膝关节,以硬膜外穿针套进细克氏针,顺克氏针穿入关节腔,退出克氏针至关节腔内,将缝合线经硬膜外穿针穿入膝关节,同样方法经半月板撕裂处另一侧再次缝合并以引导线穿入、带出缝合线,经皮下将缝合线两端自同一穿刺处引出,于关节囊外收紧并打结固定,剪断线尾。冲洗并清理关节腔,确保关节腔内残留碎屑完全清除。典型病例,见图1。

图1 A.定位器导入克氏针;B.硬膜外穿刺针套入克氏针;C.硬膜外穿刺针首次通过半月板;D.硬膜外穿刺针再次通过半月板;E.缝合线关节外打结;F.半月板缝合情况。

1.2.3 术后处理

术后踝泵练习、股四头肌功能锻炼,膝关节伸直位支具制动2周,每天90°内屈膝1～2次,术后4周增加至110°,术后6周带支具进行部分负重,术后8周完全负重,活动度至正常,术后3月时去除支具,术后6月内避免深蹲。

1.3 评价指标

(1)手术情况:平均每针缝合时长、半月板缝合失效率(术中缝合完后,活动膝关节20余次,记录缝针松动次数/总缝合针数)、术中神经血管损伤、术后感染情况。(2)术后情况:术前及末次随访时,使用VAS评分评定疼痛情况,使用Lysholm评分和膝关节主观功能评分(IKDC)评估膝关节功能。(3)临床疗效:评定术前及末次随访时膝关节活动受限等症状体征。治愈:膝关节活动正常,疼痛消失,生活和工作基本恢复正常。显效:膝关节活动受限显著改善,疼痛明显缓解,生活和工作功能轻微受损。有效:膝关节活动受限改善,疼痛有改善,生活和工作明显受损。无效:未达到以上标准,症状基本无缓解,功能无明显恢复。临床总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 膝关节评分情况对比

较之术前,2组患者术后VAS评分均明显降低(P<0.05),2组患者术后Lysholm评分、IKDC评分均明显上升(P<0.05),且观察组不改变均更为明显(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术后康复情况对照表

2.2 手术情况对比

观察组每针缝合时长及失效率、术中神经血管损伤、术后感染情况均明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组患者手术情况对照表

2.3 临床疗效比较

观察组总有效率均高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者临床疗效比较对照表[n(%)]

3 讨论

半月板是维持膝关节正常功能的重要结构之一,具有稳定关节、营养软骨、缓冲震动、吸收力量、传递载荷等生物力学功能[4]。半月板损伤是膝关节常见损伤之一,大多经休息、制动等非手术治疗可以治愈,但部分半月板撕裂损伤严重者需要进行缝合,否则可致膝关节不稳、退变加速等,引起膝关节疼痛、活动受限等,最终影响患者工作生活。

半月板包括后角、体部及前角三部分,各部位均可出现撕裂损伤,半月板缝合主要有inside-out、outside-in、all-inside 3种术式,均有各自的适应症和优缺点,三者之间并无明显的优劣势,需根据术中半月板损伤部位和损伤情况进行选择[5]。通常,半月板后角撕裂多采用缝合器all-inside法修复,前角和体部多采用outside-in或inside-out缝合方法。inside-out法需要采用缝合针[6],且需做辅助手术切口,这既增加了患者的经济负担,也增加了手术创伤和膝关节周围血管神经的损伤风险[7]。因此,inside-out法的应用已经逐渐减少[8]。同样,outside-in法也需要做外侧小切口,且操作复杂,步骤繁琐,术中反复定位、穿刺以确保到达最佳缝合位置,而步骤繁琐则往往导致手术操作复杂、易于出错,这既易于出现定位不准、多次穿刺,也进一步加重了膝关节周围肌肉及神经血管组织的损伤,并延长手术及止血带时间,降低手术预期效果[9],但较之all-inside或inside-out法,outside-in法具有微创、简单和廉价的巨大有点[10],熟练的技术也有助于其取得更好的临床疗效[11]。为进一步提升半月板outside-in法的临床效果、克服其存在的不足,诸多改良方法也在逐步应用[12],本研究在其原有技术基础上结合了inside-out法的技术特点,进行了改进,使其免除了术中反复的定位和穿刺,具有了inside-out法的镜下精准定位,避免了反复穿刺和膝关节周围损伤,缩短了手术时间,并保留了其廉价的优势,且可早期康复和恢复[13],取得了更为良好的临床疗效。

综上所述,关节镜下改良outside-in穿刺缝合技术是一种安全有效、简单廉价的半月板缝合方法,临床疗效确切。但本研究仍存在诸如研究样本数量不足、随访时间较短、入组标准制定不够严格等局限性,可能导致研究结论存在一定的偏倚,本课题组将在今后的研究中对以上问题进行进一步分析。