案例教学提升低年资护士中医辨证施护能力研究

□ 张国娣 ZHANG Guo-di 徐东娥 XU Dong-e 郭巧英 GUO Qiao-ying 黄夏莺 HUANG Xia-ying

Objective To explore the role of case teaching in improving the nursing ability of junior nurses in syndrome differentiation. Methods 80 junior nurses with less than 3 years of clinical nursing experience were selected as the research objects and randomly divided into control group and experimental group, with 40 nurses per group. Nurses in the control group implemented conventional teaching method, while nurses in the experimental group implemented case teaching. The theoretical knowledge scores and the assessment results of nursing ability in syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine were compared between the two groups. The effect and teaching satisfaction of two teaching methods of two groups of nurses on improving dialectical nursing ability were investigated anonymously. Results The theoretical knowledge, dialectical nursing ability and teaching satisfaction of the nurses in the experimental group were higher than those in the control group(p=0.000). Conclusion The implementation of case teaching is beneficial to improve the ability of dialectical nursing of junior nurses and improve their satisfaction.

中医有“简、便、易、廉”的特性，在疾病防治和养生中发挥重要作用，深受广大患者的欢迎[1]。中医护士进行护理时除熟练掌握护理操作技能外，还需根据患者证候进行辨证施护，从而提升护理效果[2-3]。目前中医护士普遍缺乏辨证施护能力，特别是毕业于非中医院校的低年资护士(工作年限3 年以内)，在校未经过系统的中医基础理论和中医操作技能学习[4-5]，加之临床工作时间短，辨证施护能力明显不能达到临床辨证施护的要求[6]。案例教学是以典型案例为线索，进行师生问答、讨论等互动的教学过程，达到学习者学习知识技能为目标要求的教学方法[7]。我院作为省级中西医结合三级甲等医院，医院护理人员需为患者提供具有营养食疗、情志护理、养生康复等方面的中医特色护理方法及技术[8]。针对低年资护士中医护理专科能力无法满足临床护理工作需要的难题，我院护理部2020 年8 月起对原有中医护理100 学时在职教育进行了教学改革，在传统教学法基础上运用提高护士中医辨证施护能力的案例教学，以提高低年资护士对中医辨证施护的知识掌握和技能运用，培养符合临床工作要求的护理人才。

对象与方法

1.一般资料。选择我院在职工作年限小于3 年，大于1 年，具有护士执业证书独立开展临床工作的低年资护士80 名为研究对象。将纳入研究的80名护士用随机数字表分为对照组和试验组，2组护士在年龄、文化程度、工作年限、工作科室上均差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

2.研究方法

2.1 两组护士在教学培训前中医护理技术的理论知识成绩、辨证施护能力（辨证分析能力、熟练开展中医技术技能操作能力及中医护理技术健康教育能力表现）差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性，见表2。

表2 教学开始前护士中医辨证施护能力比较(分，±s)

表2 教学开始前护士中医辨证施护能力比较(分，±s)

对照组(n=40) 试验组(n=40) t p理论知识成绩 56.650±6.650 58.375±6.274 1.267 0.213辨证分析能力 44.925±4.632 45.025±2.948 0.114 0.910技能操作熟练度 63.615±4.049 64.205±3.805 0.683 0.499健康教育能力 63.025±2.106 63.915±2.929 1.442 0.157

2.2 教学方法。两组护士学习课程内容相同(为国家中医药管理局制定的护理人员中医护理技术使用手册艾灸、拔罐、刮痧、中药外敷、穴位贴敷、经穴推拿、耳穴压豆、中药泡洗8 种技术)；教学时数相同(共8 次课，每次课理论课和实践操作结合，每次上课时间60 分钟)。授课教师均为本院中医护理专业委员会浙江省中西医结合护理专科护士老师担任，同一授课教师采用不同教学方法，对照组采用传统教学方法，试验组采用基于辨证施护思维的案例教学方法。

2.2.1 对照组教学方法。老师先使用多媒体PPT 讲解8 项中医护理技术理论内容，向学员讲授需掌握的知识点10 分钟，现场向护士演示8 项技术的操作步骤10 分钟，然后让护士现场练习中医护理技术的操作30 分钟，现场考核中医护理技术10 分钟，护士技术操作熟练考核通过。

2.2.2 试验组教学方法。试验组教学内容除了对照组护士需掌握的知识点，技能操作练习、考核等步骤外，在教学还需有中医护理技术临床实施案例，基于辨证施护思维的案例教学需贯穿整个教学过程中。教师在使用多媒体PPT 讲解中要给出临床案例，案例包括患者的简要病史、证候表现、中西医诊断，教师列出患者的病因、病机、病性、辨证分析、辨证施术、健康教育等护理问题(考虑低年资护士刚接触中医护理，未能深度掌握基础理论知识，我们的辨证分析从八纲辨证分析开始)，让护士思考写出答案，技能操作练习步骤参照：四诊评估[观察并收集患者病程、神志、形体、面色、声息、疼痛、温度(发热恶寒寒暖喜恶及四肢指端)、口渴、痰涎涕、二便及舌脉象等症状资料]→辨证分析(通过证候表现确定运用八纲辨证。证型：寒或热证、虚或实证、表或里证、阴或阳证)患者护理问题(热哮或寒哮引起的咳嗽咳痰)→辨证施术(根据辨证分析结果选择那种中医护理技术解决咳嗽咳痰护理问题：耳穴压豆，轻按，点按？穴位贴敷，天突、肺俞？)→观察健康教育→疗效评价(评价症状改善的效果)→记录(病例观察记录表)逐步展示。每节课课程时间仍为60 分钟，理论讲授时间为10 分钟，通过案例将八纲辨证理论知识融入在技术应用中。技术练习阶段为40 分钟，通过一位护士扮演患者，另一护士以望闻问切四诊合参—辨证分析—技术实施—健康教育—评价整体护理流程案例演示方式完成技术练习，练习不仅注重操作要领掌握规范化，还需考虑技能实施患者的个性化、整体化需求。考核阶段10 分钟，重点是考核护士技术辨证施护整体护理表现。

3.观察指标

3.1 中医技术辨证施护能力。教学完成后对两组护士进行中医护理技术相关知识理论考试(百分制)，内容以理论考核及临床案例辨证施护能力考核为主；理论考核包括8 项中医护理技术的基础理论知识和技能操作的知识点，临床案例辨证施护能力考核：根据每位护士工作科室不同，分别准备每位护士的临床案例1 个，案例来源于各科常见优势病种中医护理方案，应用中医护理辨证施护能力评价表进行打分考核(百分制)。考核时1 名护士提供1 个案例(护士本科优势病种中医护理方案案例)，每个案例均不同，避免因同一案例不同考核顺序造成的考核误差；由参与本研究的2 名授课老师对护士进行中医技术辨证施护能力考核，一位老师对护士的中医护理技术应用能力、辨证施术分析能力等项目打分，另一位老师对护士的技术操作熟练度及健康教育能力等项目打分，两位老师打分综合计算后给出护士中医辨证施护能力分数。

3.2 教学效果。教学老师在教学完成后对两组护士进行不记名问卷调查。调查问卷以了解两种教学方法的教学效果为研究目的，通过查阅文献、咨询专家意见，设计调查问卷[9]。调查问卷包括护士对本次教学的满意度和本次教学能否提高中医辨证施护能力两个纬度来评价。评价结果分非常满意、满意、一般和差4 个等级，用百分比计算两组护士对教学的满意程度，满意度=(非常满意+满意)/40×100%；同时非常满意、满意、一般和差4 个等级以4、3、2、1 分表示，通过计算调查表两个维度的综合得分，最后比较两组护士对教学效果的评价。

4.统计学方法。应用SPSS 19.0 对相关数据进行统计学处理。采用两独立样本均数比较t检验，p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1.考试成绩。两组护士理论考试成绩和临床辨证施护能力成绩说明，试验组护士成绩比对照组护士成绩明显提高，两者差异具有统计学意义(p＜0.001)，见表3。

表3 教学后护士中医技术辨证施护能力比较(分，±s)

表3 教学后护士中医技术辨证施护能力比较(分，±s)

项目 对照组(n=40) 试验组(n=40) t p理论知识考核 66.725±4.466 75.450±7.568 6.281 0.000辨证施护能力 73.175±4.313 82.025±4.880 8.325 0.000

2.教学效果。对两组护士的不记名问卷调查结果显示，对照组护士对本次教学的满意度（非常满意和满意人数占比）为69.25%，试验组护士对本次教学满意度为92.13%，试验组护士教学满意度明显高于对照组。试验组护士在提高中医辨证施护能力和教学满意度两个维度均分计算均明显优于对照组护士，两者差异具有统计学意义(p＜0.001)，见表4。

表4 护士对教学效果满意度比较(分，±s)

表4 护士对教学效果满意度比较(分，±s)

项目 对照组(n=40) 试验组(n=40) t p教学满意度 2.773±0.350 3.515±0.232 11.008 0.000提高辨证施护能力 2.030±0.231 3.515±0.467 18.213 0.000

讨论

1.案例教学适合低年资护士中医护理在职教育，能够有效提升低年资护士中医辨证施护能力。案例教学以临床工作知识点为关联线索展开教学活动，使护士能够充分领会医学知识之间的内在关系，从而培养护士良好的临床思维能力[10]。低年资护士临床工作时间短，且大多护士非中医院校毕业，中医基础理论知识及中医护理技术没有系统学习和掌握，本研究教学开始前的数据发现两组护士对中医基础理论知识掌握程度均较低(t=1.267，p=0.213)，对中医护理技术技能熟悉度、辨证分析能力及健康教育能力分值均较低(p＞0.05)，无法满足临床中医护理要求。传统的中医护理技术培训教学，注重中医技术技能操作熟练度，而案例教学强调参与者(学生)的主动性，目的是通过精心设计的教学案例让学习者参与到整个护理仿真工作过程中，以深入了解基于真实案例描述的特定情景，并以当事人的角色在面临复杂的、不确定的情况时做出合适的判断[11]。授课教师根据教学目的及护士的中医辨护能力，选择护士在工作中有接触，同时也是其工作中需要解决的问题进行教学，以八纲辨证方法作为学习载体，通过案例教学使深奥难懂的中医理论以具体案例进行展示，增加护士学习的主动性和兴趣，降低学习难度[9]。案例教学能够提高护士技术操作技能的熟练度，使其了解辨证施护流程和内涵，将八纲辨证理论方法与临床案例结合，使护士乐学愿学，并将所学融会贯通地应用到临床工作中。案例教学后问卷调查发现，试验组护士对中医辨证施护能力和教学满意度明显优于对照组(p=0.000)，差异有统计学意义，说明基于辨证施护思维的案例教学适合低年资护士在职教育，提升低年资护士临床辨证施护能力，满足临床工作需求。

2.本研究的案例教学试验组护士在技能操作学习阶段不仅仅以熟练掌握技能为要求，还结合临床案例学习对患者进行四诊采集、辨证分析，对患者的疾病进行中医辨证，根据患者临床证候提出护理方案。四诊合参得出患者适用哪种中医护理，使用什么中医护理技术，并在护理过程中对患者进行相应的健康宣教。在考核阶段根据临床案例让护士进行四诊采集—辨证分析—得出护治法则—辨证施护，考核不仅是对护士操作技能进行考核，也是围绕患者临床表现对护士中医护理辨证施护的掌握情况进行考核。通过培训，使护士对中医护理理论和技术全面了解，即使是简单的穴位贴敷，也会根据患者的不同证候选择不同的穴位，有效矫正了以往重视操作不顾及患者感受的习惯。通过对患者的四诊采集、辨证分析、辨证施护及操作后的个性化健康教育，提升了护士整体护理能力。本研究结果显示，案例教学试验组护士的中医理论知识掌握及临床实施能力明显优于对照组护士(p=0.000)，差异有统计学意义，说明基于辨证施护的案例教学对低年资护士学习中医护理有效，提升了低年资护士的中医专科护理能力。

3.辨证施护案例教学需要教学组花费大量时间选择、编制案例，且案例难度适合低年资护士的认知水平，这要求教学组具备相应的中医辨证施护教学经验和案例编制能力，对授课教师有较高的要求。目前中医辨证施护案例与教学课程设置尚无统一标准，需要在教学过程中不断探索，持续改进。

综上所述，以中医辨证施护能力培养为导向的案例教学用于低年资护士的中医护理技术教学中，可以显著提高低年资护士的辨证施护能力，让低年资护士更好更快地适应临床护理工作，提高低年资护士中医专科能力。