北京市H区恶性肿瘤化疗效果评价及问题探讨

□ 莫陶欣 MO Tao-xin 王丹 WANG Dan 李晨雄 LI Chen-xiong 薛冬 XUE Dong

Objective To evaluate the effect of standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the tumor medical consortium in the H district of Beijing. Methods Based on the "Standards for Supervision and Assessment of Cancer Chemotherapy in Beijing", a total of 502 medical records discharged from 12 hospitals in H District from 2016 to 2020 were reviewed by experts in the form of on-site examination of medical records. Results In the past five years, the standardized score has been rising. The scores of different levels of hospitals in tumor chemotherapy management norms were different,and the third-level hospitals had higher scores than the second-level hospitals. The scores of clinical norms of different departments were different, and oncology/internal medicine departments were better than non-oncology/surgery departments.Conclusion The standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the medical consortium of tumor specialty in H district has achieved certain results.

恶性肿瘤具有防治难度大、经济负担重的特点，是导致我国居民预期寿命降低、因病致贫的重要原因。针对肿瘤防治工作中迫切需要解决的实际问题，持续推进肿瘤诊疗体系建设，提高肿瘤规范化诊疗水平是重要举措之一[1-3]，北京市H 区于2013 年成立了肿瘤质控中心，2018 年建立了肿瘤专科医联体，旨在提高辖区内肿瘤诊治能力和整体服务效率，促进肿瘤防治事业全方位和可持续发展。化学药物治疗是抗恶性肿瘤治疗的主要手段之一，在多家医院开展，是肿瘤规范化诊疗监管工作的重要内容[4]。质控中心历时五年对医联体内各家医院的恶性肿瘤化疗质量进行评估，并逐年对比分析，以评价各医院化疗规范化治疗效果。

资料与方法

1.资料来源。H 区共有34 家二级及以上医疗机构，排除军队医院、肿瘤专科医院，通过检索病案首页数据，筛选每年收治首次肿瘤化疗患者大于10 例的医院，共计12 家。2016 至2020 年，结合当年现场督查情况，从各家医院抽取首次肿瘤化疗的出院病历10 份(每月1 次，肿瘤科/内科和非肿瘤科/外科各5 份)，并共计抽取505 份。将相关信息录入数据库进行分析，去除评分项目不全的数据3 条，共统计分析502 份病历数据。

2.检查方法。调查采用现场督查的形式，督查专家对抽检病历中有关肿瘤化疗的情况进行打分，并与受检医院的工作人员进行非结构化个案深入访谈。

3.评价标准。以《北京市肿瘤化疗督查考核标准》[5]为依据，分管理、临床、药事三方面进行评价，其中管理相关内容针对医疗机构进行评价，临床与药事部分依照抽检病例进行评价。

3.1 管理部分占23 分，化疗硬件及操作基础6 个条目8分，医疗质量管理8个条目12分，临床药事管理3个条目3分。

3.2 临床部分占60 分，其中病理诊断及肿瘤分期共2个条目10 分，治疗过程及质量控制共13 个条目50 分。

3.3 药事部分占17 分，2016—2018 年，化疗药物合理使用共9 个条目共10 分，化疗药物剂量确定依据共6 个条目7 分。自2019 年，评审标准调整为肿瘤治疗方案的制定合理性4 个条目4 分，肿瘤治疗方案的实施合理性7 个条目10 分，相关药品的使用合理性3 个条目3 分。

4.统计学方法。统计各评审条目的实得分和规范符合率，规范符合率是该评审条目达到满分的比例，规范符合率越高，代表该条目越符合规范。用Microsoft Excel 建立数据库，用SPSS17.0 统计软件包进行分析；通过多元线性回归分析项目评分的影响因素，以p值与0.05 比较进行显著性检验。对现场进行的个案深入访谈内容进行整理，形成书面记录并加以整理。

结果

1.调查医院基本情况。12 家医院中，级别为三级的共9 家(其中有2 家在2016 年后提升为三级)，二级医院3 家；公立医院10 家，民营医院2 家；单设肿瘤科(科室名称中有肿瘤名称、“化疗”等字样)的医院共9 家，不单设肿瘤科3 家。统计各家医院每年1—10 月肿瘤患者出院人数的均值，最高5327 人次，最低9 人次，平均1206.25 人次。

2.抽取病例情况。各年抽取病例数按科室类别统计，肿 瘤/ 内 科304 份 占60.56%，非 肿 瘤/ 外 科198 份 占39.44%。

3.督导结果分析。将各年度的管理、临床、药事的评分结果均值进行统计分析，可以看到总分呈逐年上升的趋势，2020 年最高，详见表1。(1)管理评分结果。计算管理各条目的规范符合率，并比较年度间的差异。5 年间区域总体的“硬件及操作基础”类别有所加强，体现在“是否有化疗药物静脉配置中心或生物安全柜”从30%(2016 年)提升至41.67%(2020 年)，“病房环境及设置是否符合要求”从20%(2016 年)提升至40%(2020 年)。在“医疗质量管理”类别下，绝大部分条目均有提升，其中“是否有化疗急诊处理规范及管理措施”“是否有化疗和镇痛等临床治疗指南”的提升幅度最大。在“临床药事管理”类别，肿瘤临床药师的配置比例从50%(2016 年)提升至75%(2020 年)，化疗全医嘱审核的比例、医嘱干预等相关工作的记录情况也随之提升。(2)临床评分结果。将临床各条目的规范符合率从高到低排序。规范符合率最高的条目“是否明确化疗禁忌证(92.23%)”，其次“不良反应评价：是否有反应处理(91.63%)”，第三“是否明确诊断依据(89.84%)”。规范符合率最低的三个条目为“是否有疗效评价(53.98%)”“是否明确肿瘤分期(62.15%)”“是否有化疗当日药物应用记录(67.93%)”。(3)药学组评分结果。药学组检查项目在2019 年进行调整，2016—2018 年为第一版，2019—2020 年为第二版。因条目存在差异，故作分别统计。

表1 H区各年度肿瘤诊治督导情况

表2 2016—2020年H区收治患者科室督导情况回归分析

2016—2018 年，药学组的问卷共计15 个条目，将规范符合率从高到低排序。规范符合率最高的条目为“给药途径是否正确合理(100%)”，其次是“是否有药物使用禁忌(97.42%)”，第三是“药物配置中溶媒选择是否恰当(95.20%)”。规范符合率最低的条目为“是否有药物标准应用剂量记录(33.95%)”。

2019—2020 年，药学组的问卷共计14 个条目，将规范符合率从高到低排序。规范符合率最高的条目为“给药途径是否正确合理(98.18%)”，其次是“药品配置中溶媒选择是否恰当(97.73%)”，第三是“是否有其他明显用药不合理和严重不良相互作用(97.27%)”。规范符合率最低的条目为“确定肿瘤治疗方案及药物标准应用剂量是否有依据说明(50.00%)”。

4.多元线性回归分析结果。分别以管理得分、临床得分、药学得分为因变量，将医院级别、检查年份、科室类别(肿瘤科/内科、非肿瘤科/外科)作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，医院级别对管理得分的影响显著，三级医院的得分高于二级医院；对临床得分、药学得分的影响不显著。检查年份对管理得分的影响不显著；对临床得分的影响显著，逐年提高；对药学得分的影响显著，2016—2018 逐年升高，2019—2020 则为下降。科室类别对临床得分、药学得分的影响显著，肿瘤科/内科优于非肿瘤科/外科。

讨论

1.肿瘤专科医联体的化疗规范化诊疗工作取得一定成效。从连续5 年的督导结果数据来看，总分呈现逐年上升的趋势；年份对临床得分的影响显著，呈逐年提高趋势；年份对药学得分的影响显著，2016—2018 年逐年升高，2019—2020 年有下降波动。从化疗病房硬件条件来看，5 年间“化疗药物静脉配置中心或生物安全柜”规范符合率提升11.67个百分点，“病房环境及设置”规范符合率提升20 个百分点；从保证化疗安全的制度建设情况来看，“化疗急诊处理规范”建设率提升40 个百分点，“化疗和镇痛等临床治疗指南”建设率提升30 个百分点，“严重不良反应报告制度”建设率提升10 个百分点。肿瘤专科医联体在管理水平、临床诊疗、药事管理方面均有所提升，化疗规范化诊疗工作取得了不错的成效。

2.院际间合作有利于提升肿瘤专科医联体的整体效能。医院级别对管理得分的影响显著，且三级医院优于二级医院，可见三级医院在硬件条件、管理能力、人员配置上的优势[6-7]，能获取更大的患者流量，在开展肿瘤诊疗服务方面更具竞争力。但医院级别对临床得分、药学得分的影响不显著，说明二级医院有能力提供与三级医院同质化的肿瘤化疗服务，起到分流患者的作用。

对比各医院数据，某二级医院的总体得分排名第三，临床得分、药学得分均排名前列。通过深入访谈了解到，该院收治的肿瘤患者均为妇科肿瘤、乳腺肿瘤，并与医联体内的上级医院开展了单病种规范诊疗技术指导合作。该案例证明，医联体内的协作能够有效提升低级别医院的诊疗能力[8-10]，有上下级医院相同专业的一对一指导帮扶和上下转诊，能有效带动下级医院发展该专业的积极性，达到同质化诊疗水平，利于分级诊疗的形成[11]；统一的病历记录标准，能更容易实现患者就诊信息传递[12]，减少因就诊信息不全带来的转诊沟通障碍，进而提升区域肿瘤专科医联体的整体效能[13-15]。

3.非肿瘤内科团队的肿瘤化疗工作有待规范提升。分析5 年的数据，科室类别对临床得分、药学得分的影响显著，即肿瘤科/内科的得分情况优于非肿瘤科/外科。随着区域内肿瘤诊疗医联体工作的推进和深入，发现非肿瘤科医生对该项工作的知晓度、参与度较小。在各医疗机构内部，收治肿瘤患者的非肿瘤科室较为散在，不易组织；不同医院设置的肿瘤科室，也因细分专业不同，缺乏相互交流的动力和前提。究其深层次原因，与当前肿瘤学科的不断细分、院际间科室间的差异化竞争不无关系[16]。如何在不同肿瘤专业中落实共性质量要求，是落实医联体肿瘤规范化诊疗工作下一步研究的课题。

4.促建设落实肿瘤规范化诊疗，制定推广标准是关键。促建设落实肿瘤规范化诊疗，制定推广标准是关键[17]，因此标准的科学性、可推广性尤为重要。本研究采用《北京市肿瘤化疗督查考核标准》，是集合各肿瘤专业专家、药学专家和管理专家智慧，并经过5 年实践的评审标准。该评审标准以“抓关键少数”的设计思路，提取肿瘤化疗的共性质控指标，提高了院际间、科室间的可比性。随着肿瘤学科的不断发展进步，肿瘤治疗相关的新技术、新药物不断被投入使用，督导考核标准也应契合最新的肿瘤规范化诊疗要求，需要在不同癌种间推广并延续使用[18]。

总结

肿瘤规范化诊疗工作任重道远。持续性开展肿瘤化疗质量督导检查工作促进了肿瘤医联体内院际间交流沟通，推动了硬件建设和管理能力的提升，规范了肿瘤诊疗行为和病历记录，进一步提升肿瘤诊疗质量水平[19]，保障医疗质量安全，对于推动肿瘤诊疗服务高质量发展做出了积极尝试。