呼吸亚重症病房筹建与护理管理建议

□ 赵东芳 ZHAO Dong-fang 王千 WANG Qian 王振青 WANG Zhen-qing 高严 GAO Yan 李瑾 LI Jin 乔红梅 QIAO Hong-mei 苏春燕 SU Chun-yan 李葆华 LI Bao-hua 孙永昌 SUN Yong-chang

Affected by the COVID-19 epidemic situation, the number of critically ill patients in hospitals increased sharply, and the original intensive care beds were relatively insufficient. In order to improve the treatment ability for severe patients, the Peking University Third Hospital quickly established a respiratory sub-critical care unit. Relevant experts and front-line nurses summarized, analyzed and discussed relevant experiences during the treatment of infected patients in COVID-19.Combined with national policies, academic guidelines, periodicals and documents, this proposal was formulated.

2022 年底受新型冠状病毒疫情影响，重症患者病例骤增，原有重症监护床位相对不足，北京大学第三医院迅速筹建呼吸亚重症病房，以增加重症患者的救治能力，减轻重症监护病房负担[1]。呼吸亚重症病房为普通病房与重症监护病房之间的过渡性病房，主要收治需要生命体征监护、无创机械通气/经鼻高流量氧疗，但是不需要有创机械通气治疗的重症患者[2-3]。呼吸亚重症病房筹建与护理管理既往国内无相关经验借鉴，为规范呼吸亚重症病房的临床护理工作，北京大学第三医院在新型冠状病毒感染患者救治过程中相关专家及一线护理人员总结、分析、讨论相关经验，结合国家政策、学术指南、期刊文献等制定了本建议，以期为今后应对突发公共卫生事件提供帮助。

病室环境

1.环境条件。呼吸亚重症病房患者病情较普通病房相对重，需要使用监护设备、呼吸机辅助通气治疗等，因此每张床单位需要的空间较普通病房更大。ICU 开放式病床的占地面积建议为15 ～18m2[4]，呼吸亚重症病房每张病床建议占地面的8 ～10m2，床间距大于1 米，方便放置患者监护及治疗使用的相关仪器设备。因此将普通病房升级改造成呼吸亚重症病房时，建议适量减少床位总数，增加床间距。病室内应通风良好，室温22 ～24℃，湿度50 ～60%[5]。提前对病房内水路、电路进行排查，确保其处于功能状态。呼吸亚重症病房患者用氧需求量大，因此病房筹建过程中首先应保证每张病床治疗带配有1 ～2 个氧气终端，以方便在呼吸机、经鼻高流量、普通吸氧等方式之间随时切换，同时应与氧气站联系，确认病房氧气管路容积及供氧情况，计算呼吸机等设备的最大承载量，为病房设备配置及未来收治患者提供指导。

2.综合布局。呼吸亚重症病房作为独立的患者救治单元，建议应设有医疗区域、医疗辅助区域、污染物处理区域、医务人员生活辅助区域等，同时应注意各区域间相对独立，既有利于感染防控，也可以在爆发呼吸系统传染病时随时改造为符合三区两通道要求的隔离病房[6]。病房综合布局图建议详见图1。

图1 病房综合布局图

设备与物资管理

1.设备与物资配备。呼吸亚重症病房需要配备监护设备、呼吸支持设备、抢救设备等及其配套物资，具体设备与物资配备详见表1，其中设备配备数量为每10 张病房建议配备量。

2.设备与物资的管理

2.1 管理原则。设备与物资专人管理，管理人员应熟悉仪器和设备的使用方法、终末消毒、维护与保养的方法，使设备处于备用状态，方便医护人员随时使用。设备上应有标识，标注设备名称、型号以及属地等，并悬挂设备使用流程及常见问题的处理方法。设备与物资要分区放置，可分为监护设备物资区、呼吸支持设备物资区、抢救设备物资区、办公物资区等，标识清晰，做到每个区域有标识，每个容器或包装箱有标识。

2.2 设备与物资台账管理。分类建立设备和耗材、办公用品、生活用品台账，统一信息登记格式，每天仪器设备清点，每周进行物资盘点，动态掌握物资状态，使物资的配置管理得到优化。

护理人力资源管理

1.护理人力配置。国外对于内科亚重症病房床护比建议为1∶2.5[7]，国内关于亚重症病房护士配比没有相关建议。国内重症监护病房床护比为1∶2.5 ～3[8]，根据各医院护理人力情况，建议呼吸亚重症病房床护比在1∶1.5 ～2 之间，同时病房应配有ICU 专科护士及呼吸专科护士。

2.护理人员安排。根据既往工作经验，呼吸亚重症病房在运行过程中应设有护士长1 人，物资与设备管理岗1 人(兼职)、办公岗护士、治疗岗护士及责任护士。护士长应具有ICU 或呼吸专业护理工作经历，全面负责呼吸亚重症病房的护理及护理管理工作；物资与设备管理岗护士为兼职护士，在保证物资与设备供给的同时可以承担其他岗位工作；办公岗护士应具有3 年及以上护理工作经验，且通过办公岗相关培训与考核，主要负责正确传达医嘱，协助护士长做好病房管理；治疗岗护士应具有1 年及以上护理工作经验，且通过治疗岗相关培训与考核，主要负责为责任护士做好药疗准备，保证治疗安全；责任护士也称为管床护士，应具有护士资格且在该医疗机构注册，主要职责为患者提供治疗及连续、优质的临床护理服务。

根据责任护士岗位胜任力将其分为不同层级，分组对责任护士管理，每组中应包括不同层级的护士[9-10]。每组责任护士设组长1 人，由ICU 专科护士或呼吸专科护士承担，排班时应为白班岗、小夜班岗、大夜班岗，每班次建议8 小时。根据护士岗位胜任力及患者病情分管患者，白班时责任护士负责3 ～4 名患者的护理工作，夜班时可以负责4 ～5名患者的护理工作。

3.护理人员培训与考核。呼吸亚重症病房护士培训应在科室环境、工作岗位与职责、工作流程、应急事件处理的基础上，根据收治患者特点重点培训呼吸专科操作与理论，具体培训内容与方式详见表2[11]。

表2 呼吸专科护士培训与考核内容

4.护理人员心理支持。开设亚重症病房收治患者工作期间不仅需要护理管理者关注护理人员的身体状况，同时也需要关注护理人员的心理健康。有研究报道新型冠状病毒隔离病房的医护人员心理压力较大[12]。因此，需要护理管理者对亚重症工作期间的护士进行心理支持。

4.1 重点关注的人群。需要关注的重点人群主要包括：(1)既往确诊过焦虑/抑郁的护理工作者：压力刺激下可能导致该类人群出现复发或病情加重，需要护理管理者重点关注。(2)哺乳期的护理工作者：由于体内激素环境的影响及社会压力的增加，部分孕妇产后出现产后焦虑抑郁情绪，若哺乳期承担亚重症患者的收治工作，在压力环境中可能导致此类工作者出现焦虑抑郁情绪，需要护理管理者重点关注。(3)低年资护理工作者(＜3 年)：由于低年资护理工作者属于培训层级且工作年限少，以往突发事件处理经验相对不足，亚重症救治期间可能由于心理弹性差而出现心理压力大，需要护理管理者重点关注。(4)家庭支持低的护理工作者：家庭支持是护理工作者从家庭方面得到的积极支持，家庭支持低的护理工作者可能在亚重症患者收治期间出现负面情绪，造成工作压力增加，同样需要护理管理者重点关注。

4.2 处理方案。护理管理者首先应在亚重症收治期间为患者和工作人员营造稳定环境。尽早发现易出现负面情绪的护理工作者，了解其负面情绪出现的原因，并积极帮助存在负面情绪的护理工作者解决困难。若护理工作者由于其心理弹性下降导致负面情绪困扰，可以通过谈话的形式帮助其放松紧张情绪，鼓励护理工作者，并增加其信心，必要时进行工作岗位调整。

工作细则与流程

工作细则与流程在病房运转过程中尤为重要，呼吸亚重症病房应制定相关工作细则与流程，确保各级卫生管理部门及医院相关制度的落实，病房工作顺利开展。

1.工作细则与流程。在病房正式运转前，应制定各护理岗位工作细则，同时针对亚重症病房工作特点，制定患者出入院、药疗、氧疗、专科检查、护理风险评估、感染防控等细化的工作流程，帮助护士上岗后根据岗位工作细则及工作流程指引，即可顺利完成工作，日常工作制度与流程建议详见表3。

表3 呼吸亚重症病房日常工作制度与流程

2.应急流程的建立。呼吸亚重症病房在运行过程中，应提前制定病房特有的应急流程，并定时进行演练，保证在特殊场景下医务人员工作有序，患者安全不受侵犯。首先应针对呼吸亚重症病房患者病情特点制定应急流程，包括：(1)气管插管配合流程；(2)抗生素过敏反应应急流程；(3)危重患者院内转运流程。其次应针对呼吸亚重症病仪器设备制定应急流程，包括：(1)仪器故障应急流程；(2)停氧/氧源压力不足应急流程；(3)停电/电源压力不足应急流程等。

2.1 呼吸亚重症病房患者院内转运流程。呼吸亚重症病房患者由于患者病情变化，需要转入ICU 或外出进行相关检查，既往研究显示危重症患者在转运过程中，存在各种不良事件[13-14]，因此需制定呼吸亚重症病房危重症患者院内转运流程。转运流程应包括三个部分，分别为转运前准备、转运时注意事项、转运后工作。转运前准备工作包括：医护人员评估患者病情，准备药品及转运设备；转运过程中应有专人看护，关注患者生命体征、管路连接情况、仪器设备工作状态；转运后主要为仪器设备的清洁、消毒及维护，以及护理文书的书写，具体详见图2 呼吸亚重症病房患者院内转运流程图。

图2 呼吸亚重症病房患者院内转运流程图

2.2 呼吸亚重症病房氧源压力不足应急预案。在呼吸亚重症病房运转过程中，由于大量呼吸支持设备的使用，导致病房内设备耗氧量大于氧气供给量，出现氧源压力不足的现象。为应对此问题，应在筹建呼吸亚重症病房前与氧气站沟通，了解病房供氧管道的管径，并计算呼吸支持设备的最大承载量。当病房内呼吸支持设备已到达最大承载量时，应定时巡视病房氧源压力表，保证其在呼吸支持设备要求的范围内。当出现氧源压力不足时，应即刻评估患者病情，停止部分患者的管道氧气供给，改为氧气瓶供氧，使管道氧源压力逐渐恢复至正常水平，具体详见图3 呼吸亚重症病房氧源压力不足应急流程图。

图3 呼吸亚重症病房氧源压力不足应急流程图

小结

为解决新型冠状病毒感染患者骤增而致原有重症监护床位相对不足的问题，我院迅速筹建呼吸亚重症病房，从病房环境、设备物资管理、护理人员管理、工作细则与流程等方面进行工作总结、分析、讨论，并结合国家政策、学术指南、期刊文献等制定本建议，以期为未来呼吸亚重症病房建设提供参考。